电视腹腔镜下输卵管妊娠手术治疗60例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)04-0341-02
近年来，异位妊娠的发病率有上升趋势，由于诊断技术不断改进，以及腹腔镜的应用，异位妊娠的确诊率明显提高，利用腹腔镜手术治疗输卵管妊娠，达到了早期诊断与及时治疗的目的 [1] 。我院1年间共行腹腔镜输卵管妊娠手术60例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2002年5月～2003年5月间电视腹腔镜下诊断为输卵管妊娠并行手术治疗者60例。年龄22～41岁，平均30.32岁。28例未产妇。有32例经产妇，盆腔炎史8例，有节育环史30例，有腹部手术史12例。有停经史42例，最长达85天。不规则阴道出血38例，腹痛史52例。
1.2 术前诊断 除2例术前诊断不明外。根据病史症状、 体征及辅助检查结果，其余58例均在术前诊断为异位妊娠。附件包块或增粗52例占86.7%，血尿HCG升高57例占95%，B超提示者57例占95%，后穹隆穿刺阳性55例占90.2%。
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1.3 方法 使用腹腔镜60例中均采用全麻，除脐部穿刺外，另取两穿刺点下腹(相当于麦氏点水平下方)进行手术操作，具体方法如下 [2] :(1)输卵管切除术:若患者不需要保留生育能力或输卵管已严重破坏，应选择输卵管切除术:①输卵管电凝切除术:在输卵管近子宫角处及输卵管系膜经“电凝”切除病变输卵管。②输卵管套扎切除术:使用做的套扎圈放入腹腔将输卵管系膜套扎，然后切除输卵管，两次套扎残端加强结扎效果，最后用电凝将残端凝固。(2)输卵管妊娠挤出术:用于输卵管伞部妊娠及伞部壶腹部妊娠。(3)腹腔镜下输卵管局部注射MTX。
1.4 术后追踪 术后连续3个月月经后2～3天行输卵管通液术，及术后1～3个月行输卵管碘油造影，以了解手术后输卵管通畅程度并追踪术后情况。
2 结果
2.1 术中情况 腹腔镜下手术结果:本组的输卵管妊娠中破裂型35例(58.3%)，流产型21例(35.1%)。腹腔内出血者除4例未发生破裂或流产的极早期患者，腹腔内无积血，其余分别有100～1500ml的积血。全部病例均成功使用腹腔镜手术治疗，术中同时探查对侧输卵管，输卵管周围粘连(炎症)4例，伞端闭锁及输卵管扭曲6例，其余外观均正常。其间同时进行的手术有盆腔粘连松解术8例，卵巢囊肿穿刺手术3例，卵巢囊肿剔除术3例(病理报告为黄体囊肿)，卵巢良性畸胎瘤剔除术1例。手术时间为30～150min，平均为63.8min，术中出血量20～80ml，平均出血量34.6ml。
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2.2 术后情况 住院时间为3～8天，平均为3.7天，术后最高体温37.7℃，术后体温大于或等于37.4℃，持续时间为2.7天，平均住院总费用为5632.7元，切口均为甲级愈合。
2.3 术后随访 13例保留输卵管手术随访中，8例输卵管通液术:通畅者4例，不通畅者4例。5例输卵管碘油造影，手术部位均通畅。13例术后随访中有2例已宫内妊娠。目前暂未见异位妊娠。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的价值 对于输卵管的妊娠治疗。以往根据临床表现和后穹隆穿刺，待内出血明显方行剖腹探查术。随着20世纪70、80年代B超及HCG的广泛应用，特别是1983年后腹腔镜技术的推广，使早期及不典型异位妊娠能及早诊断并及时治疗，与常见开腹手术相比，腹腔镜具有住院时间短，手术出血少，手术对病人的创伤小，病人术后恢复快的特点 [3] 。腹腔镜对异位妊娠的危重患者更具有重要意义。可以在短时间内完成探查和止血。对循环与呼吸干扰小，益于保持生命体征的平稳 [4] ，腹腔镜是异位妊娠首选的手术方式 [5] 。
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3.2 镜下手术适应证 对容易患宫外孕的患者，如慢性盆腔炎、不孕症、曾有过宫外孕、输卵管曾做过整形手术。在妊娠早期确定妊娠位于宫外，生育年龄妇女出现下腹疼痛或不规则阴道出血，排除宫内妊娠后在宫外发现半囊实性包块或腹腔有积液可疑宫外孕，怀疑腹腔内出血者及时行腹腔穿刺或后穹隆穿刺，抽出不凝固的陈旧血液且尿HCG(+)者。对HCG反应阳性，刮宫无绒毛组织，刮宫后HCG仍为阳性，而不能确诊为妊娠滋养细胞肿瘤者，以排除宫外孕。
3.3 禁忌证 盆腔严重粘连，不能暴露病变的输卵管，腹腔大量积血，病人处于严重休克状态，如间质部妊娠和妊娠包块较大者。
3.4 术中注意事项 腹腔镜手术原则与开腹手术相同，但因镜下手术条件不同，其操作方法与手术要求不一样，除必备的镜下技术外，还必须掌握大量血腹时的气腹形成，血块取出、胎物清除和盆腔冲洗的操作要领 [6] 。术中标本取出必须完整、全部，防止遗漏，术后盆腔清理干净，可降低术后病率，减少感染及肠粘连机会。本资料中1例脐部切口愈合时，因缝合皮下组织较浅，且结扎线过松，术后1天在脐部切口发现有大网膜，行二次缝合加固后愈合好。
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参考文献
1 王宁宁，黄建昭，谢洪哲，等.输卵管妊娠经腹腔镜治疗51例分析.实用妇产科杂志，1997，13(3):143.
2 苏应宽，栾铭箴，汤春生，等.妇产科临床解剖学，济南:山东科学技术出版社，2001，3(1):271.
3 夏恩兰，李自新.妇科内镜学，北京:人民卫生出版社，2001，1(1):356.
4 张力，李虎城，高树生，等.急诊腹腔镜治疗异位妊娠58例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(6):352.
5 冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4):204.
6 陈华，余宁珠.电视腹腔镜治疗输卵管妊娠121例分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(7):434.
作者单位:225300江苏省泰州市第四人民医院
(收稿日期:2003-10-13)
(编辑一 坤), http://www.100md.com
近年来，异位妊娠的发病率有上升趋势，由于诊断技术不断改进，以及腹腔镜的应用，异位妊娠的确诊率明显提高，利用腹腔镜手术治疗输卵管妊娠，达到了早期诊断与及时治疗的目的 [1] 。我院1年间共行腹腔镜输卵管妊娠手术60例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2002年5月～2003年5月间电视腹腔镜下诊断为输卵管妊娠并行手术治疗者60例。年龄22～41岁，平均30.32岁。28例未产妇。有32例经产妇，盆腔炎史8例，有节育环史30例，有腹部手术史12例。有停经史42例，最长达85天。不规则阴道出血38例，腹痛史52例。
1.2 术前诊断 除2例术前诊断不明外。根据病史症状、 体征及辅助检查结果，其余58例均在术前诊断为异位妊娠。附件包块或增粗52例占86.7%，血尿HCG升高57例占95%，B超提示者57例占95%，后穹隆穿刺阳性55例占90.2%。
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1.3 方法 使用腹腔镜60例中均采用全麻，除脐部穿刺外，另取两穿刺点下腹(相当于麦氏点水平下方)进行手术操作，具体方法如下 [2] :(1)输卵管切除术:若患者不需要保留生育能力或输卵管已严重破坏，应选择输卵管切除术:①输卵管电凝切除术:在输卵管近子宫角处及输卵管系膜经“电凝”切除病变输卵管。②输卵管套扎切除术:使用做的套扎圈放入腹腔将输卵管系膜套扎，然后切除输卵管，两次套扎残端加强结扎效果，最后用电凝将残端凝固。(2)输卵管妊娠挤出术:用于输卵管伞部妊娠及伞部壶腹部妊娠。(3)腹腔镜下输卵管局部注射MTX。
1.4 术后追踪 术后连续3个月月经后2～3天行输卵管通液术，及术后1～3个月行输卵管碘油造影，以了解手术后输卵管通畅程度并追踪术后情况。
2 结果
2.1 术中情况 腹腔镜下手术结果:本组的输卵管妊娠中破裂型35例(58.3%)，流产型21例(35.1%)。腹腔内出血者除4例未发生破裂或流产的极早期患者，腹腔内无积血，其余分别有100～1500ml的积血。全部病例均成功使用腹腔镜手术治疗，术中同时探查对侧输卵管，输卵管周围粘连(炎症)4例，伞端闭锁及输卵管扭曲6例，其余外观均正常。其间同时进行的手术有盆腔粘连松解术8例，卵巢囊肿穿刺手术3例，卵巢囊肿剔除术3例(病理报告为黄体囊肿)，卵巢良性畸胎瘤剔除术1例。手术时间为30～150min，平均为63.8min，术中出血量20～80ml，平均出血量34.6ml。
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2.2 术后情况 住院时间为3～8天，平均为3.7天，术后最高体温37.7℃，术后体温大于或等于37.4℃，持续时间为2.7天，平均住院总费用为5632.7元，切口均为甲级愈合。
2.3 术后随访 13例保留输卵管手术随访中，8例输卵管通液术:通畅者4例，不通畅者4例。5例输卵管碘油造影，手术部位均通畅。13例术后随访中有2例已宫内妊娠。目前暂未见异位妊娠。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的价值 对于输卵管的妊娠治疗。以往根据临床表现和后穹隆穿刺，待内出血明显方行剖腹探查术。随着20世纪70、80年代B超及HCG的广泛应用，特别是1983年后腹腔镜技术的推广，使早期及不典型异位妊娠能及早诊断并及时治疗，与常见开腹手术相比，腹腔镜具有住院时间短，手术出血少，手术对病人的创伤小，病人术后恢复快的特点 [3] 。腹腔镜对异位妊娠的危重患者更具有重要意义。可以在短时间内完成探查和止血。对循环与呼吸干扰小，益于保持生命体征的平稳 [4] ，腹腔镜是异位妊娠首选的手术方式 [5] 。
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3.2 镜下手术适应证 对容易患宫外孕的患者，如慢性盆腔炎、不孕症、曾有过宫外孕、输卵管曾做过整形手术。在妊娠早期确定妊娠位于宫外，生育年龄妇女出现下腹疼痛或不规则阴道出血，排除宫内妊娠后在宫外发现半囊实性包块或腹腔有积液可疑宫外孕，怀疑腹腔内出血者及时行腹腔穿刺或后穹隆穿刺，抽出不凝固的陈旧血液且尿HCG(+)者。对HCG反应阳性，刮宫无绒毛组织，刮宫后HCG仍为阳性，而不能确诊为妊娠滋养细胞肿瘤者，以排除宫外孕。
3.3 禁忌证 盆腔严重粘连，不能暴露病变的输卵管，腹腔大量积血，病人处于严重休克状态，如间质部妊娠和妊娠包块较大者。
3.4 术中注意事项 腹腔镜手术原则与开腹手术相同，但因镜下手术条件不同，其操作方法与手术要求不一样，除必备的镜下技术外，还必须掌握大量血腹时的气腹形成，血块取出、胎物清除和盆腔冲洗的操作要领 [6] 。术中标本取出必须完整、全部，防止遗漏，术后盆腔清理干净，可降低术后病率，减少感染及肠粘连机会。本资料中1例脐部切口愈合时，因缝合皮下组织较浅，且结扎线过松，术后1天在脐部切口发现有大网膜，行二次缝合加固后愈合好。
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参考文献
1 王宁宁，黄建昭，谢洪哲，等.输卵管妊娠经腹腔镜治疗51例分析.实用妇产科杂志，1997，13(3):143.
2 苏应宽，栾铭箴，汤春生，等.妇产科临床解剖学，济南:山东科学技术出版社，2001，3(1):271.
3 夏恩兰，李自新.妇科内镜学，北京:人民卫生出版社，2001，1(1):356.
4 张力，李虎城，高树生，等.急诊腹腔镜治疗异位妊娠58例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(6):352.
5 冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4):204.
6 陈华，余宁珠.电视腹腔镜治疗输卵管妊娠121例分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(7):434.
作者单位:225300江苏省泰州市第四人民医院
(收稿日期:2003-10-13)
(编辑一 坤), http://www.100md.com