经腹部行抗反流手术治疗贲门失弛缓症的疗效观察
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中华医学实践杂志 2003年2月 第2卷 第2期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)02-0123-02
1986～1996年我院采用经腹部行改良Heller手术附加抗反流手术治疗贲门失弛缓症20例，经3个月～6年的随访观察，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例中，男6例，女14例，年龄18～47岁。病程6个月～11年，平均住院15天。
1.2 临床表现 20例患者均有间歇性进食梗阻症状或持续性吞咽困难。均为后天所患。13例常有呕吐、溢食，6例有胸骨后阻塞感或疼痛感，体重均有不同程度下降。每例均做食管吞钡检查为典型的食管下段贲门区的狭窄表现，8例做纤维内窥镜检查为食管炎性病变。
2 手术方式
, 百拇医药
2.1 改良Heller手术常规操作 左上腹旁正中切口，进腹探查证实诊断后，显露肝左叶的三角韧带并予以离断，将肝左叶翻身右侧，显露胃贲门部及食管裂孔，切开膈食管裂孔处的腹膜返折。手指经食管裂孔伸入纵隔内，游离食管并在贲门处绕一纱布条，向下牵拉且游离食管近端，将贲门连同食管下段牵引至腹腔6～8cm。在迷走神经前支的左方切开食管肌层，避免损伤迷走神经，钝性分开纵形肌，再用血管钳挑起环行肌分段切断，使食管下段及贲门区粘膜向外膨出。将粘膜外肌层完全剥离开使其超过食管下段周径的一半。继续将此切口沿至胃底2cm，切开胃底浆肌层并作粘膜下剥离，使粘膜充分膨出。检查肌层是否完全切断，粘膜是否破裂，如见有小气泡溢出，则用小圆针丝线间断缝合修补。
2.2 抗反流手术仿贲门成形术纵切横缝法 [1] 原方法是将食管下段，贲门和胃壁全层切开，然后横行缝合两层，借以扩大贲门通道。本文只纵形切开肌层及浆肌层，再横行缝合肌层，即切口的两顶点作浆肌层与肌层缝合，切口两侧的食管肌层及食管肌层与胃底浆肌层也作相对应的间断缝合。
, 百拇医药
3 结果
我院在改良Heller手术的基础上附加抗反流术—仿贲门成形术的纵切横缝治疗贲门失弛缓症20例，近期无任何并发症。术后随访从3个月～6年不等，20例均无梗阻，体重有不同程度的增加，经做吞钡检查，钡剂通过顺利，做纤维内窥镜检查食管下段均无明显的炎性改变。
4 讨论
1913年Heller氏首倡食管下段肌层切开治疗贲门失弛缓症。后经改良为现常用的食管下段贲门肌层切开术。此法操作简单，效果好，但因有粘膜破裂致感染、憩室形成，术后食管狭窄致症状复发、反流性食管炎等并发症，故不少学者 [2] 设计了多种新术式来克服上述并发症取得了较好结果。对此手术，Csendes认为 [3] ，此较有争议的问题主要集中在以下3方面:(1)食管肌层切开长度;(2)胃壁肌层切开长度;(3)是否加抗反流手术。该学者认为食管下段括约肌张力增高的范围往往不超过4cm，胃壁肌肉并不参与失弛缓的形成。所以除少数严重失弛缓症者外，食管下段切开没有必要超过6cm。胃壁肌层切开长度不超过1cm，否则过长可能切断Hellerliles环，Jera等人证实，贲门肌层只要切开2cm就可以发生反流。在掌握切开长度的同时作抗反流手术效果较好。国内杨氏 [4] 报告经腹行Heller手术治疗贲门失弛缓症14例，术后并发反流性食管炎4例，分析可能与部分病例贲门肌层切开超过2cm而未行抗反流手术有关。但另有学者则报道切开胃壁长度超过食管切口长度，再加作抗反流手术，疗效满意。总之，抗反流手术尽管方法各有不同，但已被多数学者视为必要。
, 百拇医药
我院手术治疗结果良好主要表现在:(1)不切开粘膜层，即作纵切横缝，无污染。万一粘膜被切除，即刻修补，再作肌层的间断缝合形成“二道防线”术后不发生瘘道及腹腔感染。(2)浆肌层的横缝增加了食管下段贲门壁的厚度，杜绝了术后憩室的发生。(3)因有肌层的横缝作为“二道防线”术中肌层及浆肌层的切开彻底，术后狭窄，梗阻复发均减少。纵切横缝本身也扩大了贲门，使狭窄机会减少。(4)因切开食管肌层6～8cm，胃壁浆肌层2cm，没有切断Heller Tices环，本身具有一定的防反流作用。再因食管肌层切开长度与胃不等，横缝后食管与食管及胃粘膜叠加形成的皱壁上抬，尖端向下，在贲门前半圈形成了活瓣构成较好的抗反流装置，有利防止反流。(5)局部解剖无较大的变化，符合生理要求。(6)经腹的手术径路减轻了患者的痛苦，减少了胸部并发症。术后便于管理，患者恢复快。
关于手术时机的选择，多数学者认为越早越好。对贲门失弛缓症者及早施行具有抗反流措施的手术治疗，不仅能恢复食管的排空功能，而且可能减少或防止并发食管癌 [4] 。
, 百拇医药
参考文献
1 黄志强.外科手术学，第一版.北京:人民卫生出版社，1975，360-361.
2 王长春.改良Heller手术治疗贲门失弛缓症.实用外科杂志，1987，7(9):469.
3 Cencles A.Late Subjective emcl okjective.evalution of the results ofesophagomyotomy on100patients with achelasca of the esophagus. Suogery，1988，104(3):469.
4 杨捷生.经腹腔行改良Heller手术治疗贲门失弛缓症.腹部外科，1992，4(5):166.
(收稿日期:2002-12-19)
作者单位:435000湖北省黄石市中心医院
(编辑罗 彬), http://www.100md.com
1986～1996年我院采用经腹部行改良Heller手术附加抗反流手术治疗贲门失弛缓症20例，经3个月～6年的随访观察，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例中，男6例，女14例，年龄18～47岁。病程6个月～11年，平均住院15天。
1.2 临床表现 20例患者均有间歇性进食梗阻症状或持续性吞咽困难。均为后天所患。13例常有呕吐、溢食，6例有胸骨后阻塞感或疼痛感，体重均有不同程度下降。每例均做食管吞钡检查为典型的食管下段贲门区的狭窄表现，8例做纤维内窥镜检查为食管炎性病变。
2 手术方式
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2.1 改良Heller手术常规操作 左上腹旁正中切口，进腹探查证实诊断后，显露肝左叶的三角韧带并予以离断，将肝左叶翻身右侧，显露胃贲门部及食管裂孔，切开膈食管裂孔处的腹膜返折。手指经食管裂孔伸入纵隔内，游离食管并在贲门处绕一纱布条，向下牵拉且游离食管近端，将贲门连同食管下段牵引至腹腔6～8cm。在迷走神经前支的左方切开食管肌层，避免损伤迷走神经，钝性分开纵形肌，再用血管钳挑起环行肌分段切断，使食管下段及贲门区粘膜向外膨出。将粘膜外肌层完全剥离开使其超过食管下段周径的一半。继续将此切口沿至胃底2cm，切开胃底浆肌层并作粘膜下剥离，使粘膜充分膨出。检查肌层是否完全切断，粘膜是否破裂，如见有小气泡溢出，则用小圆针丝线间断缝合修补。
2.2 抗反流手术仿贲门成形术纵切横缝法 [1] 原方法是将食管下段，贲门和胃壁全层切开，然后横行缝合两层，借以扩大贲门通道。本文只纵形切开肌层及浆肌层，再横行缝合肌层，即切口的两顶点作浆肌层与肌层缝合，切口两侧的食管肌层及食管肌层与胃底浆肌层也作相对应的间断缝合。
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3 结果
我院在改良Heller手术的基础上附加抗反流术—仿贲门成形术的纵切横缝治疗贲门失弛缓症20例，近期无任何并发症。术后随访从3个月～6年不等，20例均无梗阻，体重有不同程度的增加，经做吞钡检查，钡剂通过顺利，做纤维内窥镜检查食管下段均无明显的炎性改变。
4 讨论
1913年Heller氏首倡食管下段肌层切开治疗贲门失弛缓症。后经改良为现常用的食管下段贲门肌层切开术。此法操作简单，效果好，但因有粘膜破裂致感染、憩室形成，术后食管狭窄致症状复发、反流性食管炎等并发症，故不少学者 [2] 设计了多种新术式来克服上述并发症取得了较好结果。对此手术，Csendes认为 [3] ，此较有争议的问题主要集中在以下3方面:(1)食管肌层切开长度;(2)胃壁肌层切开长度;(3)是否加抗反流手术。该学者认为食管下段括约肌张力增高的范围往往不超过4cm，胃壁肌肉并不参与失弛缓的形成。所以除少数严重失弛缓症者外，食管下段切开没有必要超过6cm。胃壁肌层切开长度不超过1cm，否则过长可能切断Hellerliles环，Jera等人证实，贲门肌层只要切开2cm就可以发生反流。在掌握切开长度的同时作抗反流手术效果较好。国内杨氏 [4] 报告经腹行Heller手术治疗贲门失弛缓症14例，术后并发反流性食管炎4例，分析可能与部分病例贲门肌层切开超过2cm而未行抗反流手术有关。但另有学者则报道切开胃壁长度超过食管切口长度，再加作抗反流手术，疗效满意。总之，抗反流手术尽管方法各有不同，但已被多数学者视为必要。
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我院手术治疗结果良好主要表现在:(1)不切开粘膜层，即作纵切横缝，无污染。万一粘膜被切除，即刻修补，再作肌层的间断缝合形成“二道防线”术后不发生瘘道及腹腔感染。(2)浆肌层的横缝增加了食管下段贲门壁的厚度，杜绝了术后憩室的发生。(3)因有肌层的横缝作为“二道防线”术中肌层及浆肌层的切开彻底，术后狭窄，梗阻复发均减少。纵切横缝本身也扩大了贲门，使狭窄机会减少。(4)因切开食管肌层6～8cm，胃壁浆肌层2cm，没有切断Heller Tices环，本身具有一定的防反流作用。再因食管肌层切开长度与胃不等，横缝后食管与食管及胃粘膜叠加形成的皱壁上抬，尖端向下，在贲门前半圈形成了活瓣构成较好的抗反流装置，有利防止反流。(5)局部解剖无较大的变化，符合生理要求。(6)经腹的手术径路减轻了患者的痛苦，减少了胸部并发症。术后便于管理，患者恢复快。
关于手术时机的选择，多数学者认为越早越好。对贲门失弛缓症者及早施行具有抗反流措施的手术治疗，不仅能恢复食管的排空功能，而且可能减少或防止并发食管癌 [4] 。
, 百拇医药
参考文献
1 黄志强.外科手术学，第一版.北京:人民卫生出版社，1975，360-361.
2 王长春.改良Heller手术治疗贲门失弛缓症.实用外科杂志，1987，7(9):469.
3 Cencles A.Late Subjective emcl okjective.evalution of the results ofesophagomyotomy on100patients with achelasca of the esophagus. Suogery，1988，104(3):469.
4 杨捷生.经腹腔行改良Heller手术治疗贲门失弛缓症.腹部外科，1992，4(5):166.
(收稿日期:2002-12-19)
作者单位:435000湖北省黄石市中心医院
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