防治脑卒中患者使用甘露醇所致肾损害的研究
【摘要】 目的 探讨在脑卒中患者治疗过程中，使用甘露醇导致肾损害的各种危险因素，以在临床工作中尽量避免。方法 回顾性研究3年共339例临床资料。结果 脑卒中患者发生肾损害与患者年龄、甘露醇使用总剂量、日平均剂量、使用时间密切相关。而与是否曾合用其它脱水药无关。结论 治疗年龄较大的脑卒中患者时，要酌情减量，或合用其它脱水药，并尽量缩短疗程，减少甘露醇使用的总剂量。发生肾衰后要及早透析治疗。
关键词 脑卒中甘露醇 肾损害
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)03-0202-02
A study of the renal lesion following massive mannitol infusion in the pat
ients with cerebral apoplexy Zhang Yali，
, 百拇医药
Gao Chulin，Jia JunyaThe Fenyang College of Shanxi Medical University，Fenyang032200.
【Abstract】 Objective To study the predisposing factors of renal lesion in the massive mannitol treatment of the patients with cerebral apoplexy.MethodsRetrospect339patients in3years.Results A high accumulative dosˉes and a long duration of mannitol treatment are risks of intoxication in addition to advanced age.Conclusion In the elder patients with cerebral apoplexy，the dose of mannitolshould be reduced to a relatively lower level.Renal recovery after mannitol withdrawal was shortened by performing early hemodialysis，if acute renal failure occurred.
, 百拇医药
Key words cerebral apoplexy mannitol venal lesion
近年来，由甘露醇治疗急性脑卒中而引起肾损害的报道增多 [1，2] 。早期发现肾损害，并采取相应的措施是减少病死率的重要环节之一。为探讨应用甘露醇致肾损害的相关因素及其早期防治对策，我们搜集了本院3年内339例静脉应用甘露醇脱水治疗脑水肿患者的临床资料，进行了回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 339例住院患者，男194例，女145例，年龄30～84岁，平均年龄58.4±12岁。其中脑出血140例，脑梗塞199例。所有病例诊断均符合中华医学会神经科学会拟定的诊断标准 [1] ，并全部经头颅CT或MRI证实。排除既往有肾脏病史及入院时有肾损害者(肾损害标准见下)。
, 百拇医药 1.2 方法及分组 所有病例均于入院当日抽取静脉血常规检验BUN、Cr及尿常规检查。入院接受常规治疗及甘露醇脱水治疗，甘露醇应用均在基础治疗如吸氧、维持水、电解质平衡、防治感染、营养支持治疗等之上。应用剂量从20%甘露醇125ml，2次/d到250ml，每4h1次静点不等，每日剂量50～300g。分别于第7～10天及停用甘露醇治疗后48h复查BUN、Cr及尿常规。有BUN或Cr值超过正常值(BUN>7mmol/L，Cr>120μmol/L)或尿常规异常。3项之一者作为肾损组，3者均无者为无肾损组。
1.3 统计学处理方法 观察数据以均数±标准差(X±s)表示。应用SPSS10.0软件分析，统计方法采用X 2 检验。
2 结果
339例中发生不同程度肾损害36例，患者年龄63.9±9.2岁，肾功能损害发生在用药2.6±2.2天。其中血尿23例，尿蛋白(+)19例，(++)3例，(+++)5例，管形尿16例，血肌酐及尿素氮升高17例。发生急性肾功能衰竭9例，死亡5例，其余4例经停药、对症治疗及血液透析治疗后肾功能恢复正常。发生肾损害的相关因素分析见下。
, 百拇医药
2.1 脑卒中患者年龄与使用甘露醇致肾损害的关系分析，见表1。
表1 患者年龄与发生肾损害的关系 (例)
2.2 脑卒中患者使用甘露醇总剂量与肾损害的关系分析，见表2。使用甘露醇中剂量≤15g/kg体重者中包括2例因尿少、血清BUN、Cr升高而停用者。
表2 患者使用甘露醇总剂量与发生肾损害的关系 (例)
2.3 脑卒中患者使用甘露醇日平均剂量与肾损害的关系分析，见表3。
表3 患者使用甘露醇日平均剂量与发生肾损害的关系 (例)
2.4 脑卒中患者使用甘露醇日数与肾损害的关系分析，见表4。输注甘露醇1～7日者中包括2例因尿少、血清BUN、Cr升高而停用者。
, http://www.100md.com
表4 患者使用甘露醇日数与发生肾损害的关系 (例)
3 讨论
甘露醇是一种己六醇，在体内能被肾小球滤过，几乎不被肾小管重吸收。在体内几乎不被分解，主要经肾脏排泄，是一种渗透性利尿剂。静脉注射后，甘露醇能很快使细胞内水分移至细胞外间隙(渗透性扩容)，并明显增加尿流量(渗透性利尿)，因而临床广泛应用于急性脑血管病引起的脑水肿及颅内压增高。但近20余年来，临床上因大剂量使用甘露醇诱导肾损害甚至急性肾功能衰竭的病例报道逐渐增多 [1，2] ，甘露醇潜在的肾毒性作用已日益引起肾病及其他学者的关注。甘露醇防治急性肾功能衰竭致急性肾小管坏死的发病机制目前仍未十分明了。其发病机制学说较多，其中肾缺 血和肾毒物引起肾小管损害学说，多年来一直被认为是急性肾损害和肾小管坏死的主要发病机制之一 [3] 。据文献报道，甘露醇中毒主要表现为:神志障碍，细胞外容量扩张，细胞脱水，低钠血症，高钾血症，代谢性酸中毒和明显增高的血渗透压间隙(血浆渗透压实测值-血浆渗透压计算值)，甚至少尿、无尿，血肌酐、尿素氮进行性升高，出现急性肾功能衰竭。甘露醇诱导急性肾损害与甘露醇的使用剂量和持续时间关系密切。Angel J等 [4] 认为甘露醇诱发肾损害病例其用量均大于0.25mg/(kg·h)，累计58±28h。也有作者报道 [2] ，累积剂量均大于400g，平均日剂量约500g，在1～4天内出现急性肾功能衰竭。从本组资料结果看，脑卒中患者使用甘露醇致肾损害与患者年龄、用药总剂量、使用时间，特别是日平均使用剂量密切相关，平均日用剂量越大，年龄偏大者易发生肾损害。故使用甘露醇时应根据患者年龄、病情酌情选择剂量和时间，在用药时应严格观察病情，监测尿常规及血清BUN、Cr等指标，如有异常，及时减量或停药。发生急性肾功能衰竭患者需及时行血液透析或腹膜透析治疗。大多数患者肾损害可很快恢复。
, http://www.100md.com
参考文献
1 DormanHR，Sondheimer JH，CandapaphornchaiP.Medicine，1990，69(3):153-159.
2 Gadallah MF，Lynn M，Work J.Am J Med Sci，1995，309(4):219-222.
3 王海燕主编.肾脏病学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，1361-1362.
4 Angel J，Beatriz P，Luis G，et al.Acute renal failure following massive mannitol influsion.Am J Nephrol，2002，22:573-575.
作者单位:032200山西医科大学汾阳学院内科教研室
032200山西省汾阳医院
(收稿日期:2004-01-06) (编辑青 山), 百拇医药(张雅丽)
关键词 脑卒中甘露醇 肾损害
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)03-0202-02
A study of the renal lesion following massive mannitol infusion in the pat
ients with cerebral apoplexy Zhang Yali，
, 百拇医药
Gao Chulin，Jia JunyaThe Fenyang College of Shanxi Medical University，Fenyang032200.
【Abstract】 Objective To study the predisposing factors of renal lesion in the massive mannitol treatment of the patients with cerebral apoplexy.MethodsRetrospect339patients in3years.Results A high accumulative dosˉes and a long duration of mannitol treatment are risks of intoxication in addition to advanced age.Conclusion In the elder patients with cerebral apoplexy，the dose of mannitolshould be reduced to a relatively lower level.Renal recovery after mannitol withdrawal was shortened by performing early hemodialysis，if acute renal failure occurred.
, 百拇医药
Key words cerebral apoplexy mannitol venal lesion
近年来，由甘露醇治疗急性脑卒中而引起肾损害的报道增多 [1，2] 。早期发现肾损害，并采取相应的措施是减少病死率的重要环节之一。为探讨应用甘露醇致肾损害的相关因素及其早期防治对策，我们搜集了本院3年内339例静脉应用甘露醇脱水治疗脑水肿患者的临床资料，进行了回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 339例住院患者，男194例，女145例，年龄30～84岁，平均年龄58.4±12岁。其中脑出血140例，脑梗塞199例。所有病例诊断均符合中华医学会神经科学会拟定的诊断标准 [1] ，并全部经头颅CT或MRI证实。排除既往有肾脏病史及入院时有肾损害者(肾损害标准见下)。
, 百拇医药 1.2 方法及分组 所有病例均于入院当日抽取静脉血常规检验BUN、Cr及尿常规检查。入院接受常规治疗及甘露醇脱水治疗，甘露醇应用均在基础治疗如吸氧、维持水、电解质平衡、防治感染、营养支持治疗等之上。应用剂量从20%甘露醇125ml，2次/d到250ml，每4h1次静点不等，每日剂量50～300g。分别于第7～10天及停用甘露醇治疗后48h复查BUN、Cr及尿常规。有BUN或Cr值超过正常值(BUN>7mmol/L，Cr>120μmol/L)或尿常规异常。3项之一者作为肾损组，3者均无者为无肾损组。
1.3 统计学处理方法 观察数据以均数±标准差(X±s)表示。应用SPSS10.0软件分析，统计方法采用X 2 检验。
2 结果
339例中发生不同程度肾损害36例，患者年龄63.9±9.2岁，肾功能损害发生在用药2.6±2.2天。其中血尿23例，尿蛋白(+)19例，(++)3例，(+++)5例，管形尿16例，血肌酐及尿素氮升高17例。发生急性肾功能衰竭9例，死亡5例，其余4例经停药、对症治疗及血液透析治疗后肾功能恢复正常。发生肾损害的相关因素分析见下。
, 百拇医药
2.1 脑卒中患者年龄与使用甘露醇致肾损害的关系分析，见表1。
表1 患者年龄与发生肾损害的关系 (例)
2.2 脑卒中患者使用甘露醇总剂量与肾损害的关系分析，见表2。使用甘露醇中剂量≤15g/kg体重者中包括2例因尿少、血清BUN、Cr升高而停用者。
表2 患者使用甘露醇总剂量与发生肾损害的关系 (例)
2.3 脑卒中患者使用甘露醇日平均剂量与肾损害的关系分析，见表3。
表3 患者使用甘露醇日平均剂量与发生肾损害的关系 (例)
2.4 脑卒中患者使用甘露醇日数与肾损害的关系分析，见表4。输注甘露醇1～7日者中包括2例因尿少、血清BUN、Cr升高而停用者。
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表4 患者使用甘露醇日数与发生肾损害的关系 (例)
3 讨论
甘露醇是一种己六醇，在体内能被肾小球滤过，几乎不被肾小管重吸收。在体内几乎不被分解，主要经肾脏排泄，是一种渗透性利尿剂。静脉注射后，甘露醇能很快使细胞内水分移至细胞外间隙(渗透性扩容)，并明显增加尿流量(渗透性利尿)，因而临床广泛应用于急性脑血管病引起的脑水肿及颅内压增高。但近20余年来，临床上因大剂量使用甘露醇诱导肾损害甚至急性肾功能衰竭的病例报道逐渐增多 [1，2] ，甘露醇潜在的肾毒性作用已日益引起肾病及其他学者的关注。甘露醇防治急性肾功能衰竭致急性肾小管坏死的发病机制目前仍未十分明了。其发病机制学说较多，其中肾缺 血和肾毒物引起肾小管损害学说，多年来一直被认为是急性肾损害和肾小管坏死的主要发病机制之一 [3] 。据文献报道，甘露醇中毒主要表现为:神志障碍，细胞外容量扩张，细胞脱水，低钠血症，高钾血症，代谢性酸中毒和明显增高的血渗透压间隙(血浆渗透压实测值-血浆渗透压计算值)，甚至少尿、无尿，血肌酐、尿素氮进行性升高，出现急性肾功能衰竭。甘露醇诱导急性肾损害与甘露醇的使用剂量和持续时间关系密切。Angel J等 [4] 认为甘露醇诱发肾损害病例其用量均大于0.25mg/(kg·h)，累计58±28h。也有作者报道 [2] ，累积剂量均大于400g，平均日剂量约500g，在1～4天内出现急性肾功能衰竭。从本组资料结果看，脑卒中患者使用甘露醇致肾损害与患者年龄、用药总剂量、使用时间，特别是日平均使用剂量密切相关，平均日用剂量越大，年龄偏大者易发生肾损害。故使用甘露醇时应根据患者年龄、病情酌情选择剂量和时间，在用药时应严格观察病情，监测尿常规及血清BUN、Cr等指标，如有异常，及时减量或停药。发生急性肾功能衰竭患者需及时行血液透析或腹膜透析治疗。大多数患者肾损害可很快恢复。
, http://www.100md.com
参考文献
1 DormanHR，Sondheimer JH，CandapaphornchaiP.Medicine，1990，69(3):153-159.
2 Gadallah MF，Lynn M，Work J.Am J Med Sci，1995，309(4):219-222.
3 王海燕主编.肾脏病学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，1361-1362.
4 Angel J，Beatriz P，Luis G，et al.Acute renal failure following massive mannitol influsion.Am J Nephrol，2002，22:573-575.
作者单位:032200山西医科大学汾阳学院内科教研室
032200山西省汾阳医院
(收稿日期:2004-01-06) (编辑青 山), 百拇医药(张雅丽)