高血压性脑出血术式与疗效对比研究
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中华医学实践杂志 2003年2月 第2卷 第2期
【摘要】 目的 对高血压性脑出血术式与疗效对比研究寻求最佳的手术治疗方案。方法 将501例重型高血压性脑出血患者随机按手术方式分为三组:A组常规开颅手术298例、B组钻孔引流83例和C组皮层锁孔显微直视手术120例进行回顾研究。对其手术后再出血率及不良疗效率(植物生存或死亡)作统计学对照分析。结果 再出血率分别为89例(30%)，18例(21.3%)和0例(0%);手术死亡率为20.2%(60例)，21.9%(18例)和0.8%(1例)。A组与B组在再出血率与手术死亡率方面均无统计学意义(P>0.05)，A组与B组，分别与C组比较在再出血率与效果不良率方面均有统计学意义(P<0.001)。结论 常规手术与钻孔引流术除各自有其相应的手术指征外尚有助于赢得采用皮层锁孔显微直视手术治疗的时机。皮层锁孔显微直视术是治疗重型高血压脑出血的最佳手术方法。可有效地解除脑受压、降低颅内压及制止再出血的发生。是高血压性脑出血致颅内血肿时手术治疗的最佳选择。
关键词 高血压性脑出血 锁孔手术 显微手术 治疗
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【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)02-0107-03
Study on the operation modes of contradistinction to curative effect
of the hypertensive cerebral hemorrhage
Yang Yingming
Department of Neurosurgery，the First Affliated Hospital of Shantou University Medical College，Guangdong515041.
【Abstract】 Objective Comparative study of the operative mode and curative effect of hypertensive cerebral hemorrhage for seekingwhich is the top-grade surgical operative project.Methods 501cases of serious hypertensive cerebral hemorrhage were randomly under operation terms trio;Group A，general craniotomy298cases;Group B，boredˉhole drainage83cases and Group C，cortices keyhole microsurgery120cases;in witch review research were proceedˉing，and did statistics check analysis with that rate of postoperative re-hemorrhage and poor result(vegetable to be or died).Results The rebleeding rate for each group were30%(89cases)，21.3%(18cases)and0%(0case);Operˉative mortality rate were21.9%(60case)，21.9%(18case)and0.8%(1case).Group A and Group B on part reˉbleeding rate and operative mortality rate difference were equal without statistics significnce P>0.05，Group A and Group B，for each and Group C on part rebleeding rate and fraction defective difference equal have got prominence statistics sense P<0.001.Conclusion The general craniotomy and boredhole drainage excluding from its each releˉvant indications，and both still were beneficaial to win the opportunity to adopt the cortices keyhole microsurgery.Itwas the best operation method that cortices keyhole microorthophoria skill for curing severe hypertensive cerebral hemorˉrhage.It may effectively relieve encephalothlipsis，lower intracranial pressure and hold re-hemorrhagic occur in down from.Therefore，that is the best choicefor operative treatment when hypertensive cerebral hemorrhages caused intracraˉnial hematoma.
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Key words hypertensive cerebral hemorrhage keyhole surgery microsurgery treatment
高血压性脑出血手术治疗方法可归纳为开颅血肿清除术与锥、钻颅及(或)辅以血肿碎吸(包括内镜)或溶解引流术，指征与疗效不一 [1～7] 。尤其是对于临床病情处于Ⅲ～Ⅴ期病例，差异更大。为寻找能进一步提高重型高血压性脑出血救治成功率的良好的手术治疗方案。我院自1993年1月～2002年6月手术治疗高血压脑出血501例，现分组进行术式与疗效对比研究，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 501例，男322例，女179例，男:女为1.8:1.0。年龄38～85岁，平均56.3岁。全部病例均可追寻有 高血压史。431例发病前有情绪激动、劳累、大小便等诱发因素。
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1.2 临床表现 本组手术前均有意识障碍，其中GCS4分39例，5～8分282例，9～12分180例。脑疝180例，单侧瞳孔散大141例，双侧瞳孔散大39例，双侧瞳孔缩小150例。血压150～230/102～129mmHg。并发糖尿病225例，心脏损害28例，消化道出血85例。
1.3 影像学表现 血肿量测定选择出血后CT或MRI扫描图像血肿最大层面测量，血肿量=π/6×L(长轴)×S(短轴)×slice(层面数)cm 3 。其中31～60ml157例，61～90ml227例;91～120ml78例;121ml以上38例。血肿量最小35ml，最大150ml。出血部位:基底节区331例，破入脑室149例;丘脑出血85例，破入脑室58例;脑叶出血85例，破入脑室19例。中线结构移位1～1.5cm398例，≥1.5cm103例。
1.4 手术方式 将501例重型(即临床分型意识障碍Ⅲ～Ⅴ级 [1] ，必须马上手术者)高血压性脑出血随机按手术方式分为3组:①常规开颅手术组298例;②钻孔引流组83例;③皮层锁孔显微直视手术组120例。进行回顾研究，对其手术后再出血率、效果不良率及手术后日常生活能力(ADL)作统计学对照分析。
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2 结果
手术后随访6～9个月。按ADL分级(Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复日常生产或可独立进行家庭生活;Ⅲ级:不能进行生产，可进行少量家庭生活，经常卧床;Ⅳ级:卧床不起，但保持意识;Ⅴ级:植物生存或死亡)结果见表1。术后再出血率(%)与效果不良率(%)对比结果见表2。
表1 3种手术方式术后ADL分级对比结果 例(%)
注:数据运用Ridit分析法进行统计学处理，计算出三组的平均值分别为:Ra=0.516，Rb=0.338，Rc=0.571。经X 2 检验，P<0.001，有统计学意义。
表2 3种手术方式术后再出血率、效果不良(植物生存或死亡)率对比结果
注:3种手术方式术后再出血与效果不良方面的差异用X 2 检验。结果:①组与②组在再出血率与效果不良(植物生存或死亡)率方面均无统计学意义(P>0.05)，①组与②组分别与③组比较在再出血率与效果不良(植物生存或死亡)率方面均有统计学意义(P<0.001)，效果不良率③组优于②组、①组，并突破再出血1.8%～5.3% [3～4] 的低值。
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3 讨论
高血压脑出血的病理生理变化:基本上可分为全脑损害的征象、局部病灶的体征及继发内脏机能障碍的“叠加效应”，均有相应的病理基础。作用机制是多方面的。但是颅内的初始基本变化主要是脑内小动脉及小的深动脉(豆状核纹状体和丘脑穿孔动脉以及基底动脉的正中旁支)纤维蛋白样坏死，致动脉壁薄弱作为病原，在突然升高的血压作用下常导致粟粒形或梭形小动脉瘤的形成与破裂。本文皮层锁孔显微直视手术所见(图1、2)支持这一发病机制的存在。针对性的处理方案如下。
3.1 手术时机选择 高血压性脑出血之后主要颅内病理变化为毁损、占位与脑积水。临床综合征出现短暂常为几分钟至几小时。出血可能持续几秒钟，旋即停止。否则，即使顷刻也是致命的。只有甚小百分比的病人出现头痛。神经病学的损害视所累及的脑区而定。出血多在发病后20～30min内形成血肿。突出表现于三个方面:①急性大出血致脑毁损死亡;②由于血肿急性占位挤压、缺血以及血液成分对脑组织的损害作用，随时间推移局部病理改变的不可逆与叠加的继发性脑损害范围逐渐扩大，颅内压增高，致使意识障碍加深，肢体瘫痪加重;③脑积水的形成，特别是急性梗阻性脑积水。这些都是威胁病人生命的关键所在。因此，我们强调超早期手术以期及时解除血肿对脑组织的压 迫，防止缺血和再出血以及脑水肿的发生。解除脑积水并且使血肿分解产物对周围脑组织的损害降到最小程度，促使神经功能的最大限度恢复。
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图1 脑皮层锁孔切开，显示血肿
图2 血肿清除后，见纤维素包绕破裂的梭形小动脉瘤∝，位于显微组织镊旁
3.2 手术指征 对高血压脑出血病人，究竟采取内科治疗还是外科治疗，如何选择最佳的手术时机，采取何种手术方式仍未达成共识。原则上在内科治疗不能有效控制颅内压，脑损害征象加重时，应争取施行手术。目前，多以血肿量、部位结合临床分型意识障碍分型作为手术指征。可参考的手术指征为:①昏迷GCS4～12分;②双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝;③血肿破入脑室并充满全脑室系统或致阻塞性脑积水;④血肿量:大脑半球超过60ml，丘脑30ml，小脑10ml。⑤中线结构移位大于1.0cm。基本指征为①或②与③～⑤的任意组合。此外，对于原定不宜手术的:①深昏迷，双瞳孔散大，对光反应消失，去脑强直;②脑室内铸型积血者;③短期内血肿迅速增大超100ml;④老龄患者。我们认为积极手术救治仍可挽回多数患者生命，且有部分病例可获良好效果。通常临床分型意识障碍Ⅲ～Ⅴ级 [1] ，必须马上手术。手术首选方式当是采用皮层锁孔显微直视手术，以期达到及时快速有效地制止出血、降低颅内压、排除血肿防止不可逆与叠加的继发性脑损害的发生;实施条件不足时常规开颅术与脑室引流术也当考虑，而对于病情进展比较和缓，且血肿已开始融化者，则可行钻孔引流。后两术式可作为基层医院的应急措施，假若疗效欠佳，理当及时转送有条件单位救治。
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3.3 手术方案选择 本文具体操作手术时机相同，方式则不尽相同。如前所述，本文A组常规开颅手术组298例、B组钻孔引流组83例和C组皮层锁孔显微直视手术组120例;三组的疗效次序为C组优于A组，B组最差。因此，我们认为手术治疗原则必须以达到及时、快速、有效地制止出血(图1、2)，排除血肿，防止不可逆与叠加的继发性脑损害及降低颅内压为目的;从三组手术优缺点及适应证评价:A组包括骨瓣开颅血肿清除术和小骨窗血肿清除术，适用于血肿量较多，特别是有脑疝发生，创面大，并发症多且出血率高者，强调快速血肿清除与减压对抢救生命有重要意义。B组包括单纯血肿穿刺抽吸术和立体定向血肿穿刺抽(碎)吸术以及结合纤溶剂的应用，手术创伤小，结合纤溶剂溶解血块，置管引流效果更佳，但减压速度缓慢，减压效果较差，无法发现术中再出血，也无有效的止血方法，并受急性期药物使用的影响;一般认为急性期应用尿激酶可引起再出血，其发生率为17.6%～50%，故急性期应用要慎重。但对已液化的血肿不失为一种有效方法。C组采用皮层锁孔显微直视手术，清除血肿是在传统骨瓣开颅术式基础上，将清除血肿所需的脑切口进一步缩小，减轻手术创伤，最大限度保留神经功能。我们采用的手术入路有四:①额中回;②缘上回对应区开颅骨窗范围约2.5～3cm2 ，皮层锁孔直径约1.0～1.5cm 2 ，镜下彻底清除血肿并寻找出血灶彻底止血，脑室放置引流管，关颅时常规回纳小骨瓣，适用于Ⅲ～Ⅴ型，血肿位于内囊或丘脑破入脑室系统病例;③脑岛入路，行扩大骨瓣开颅，范围包括额、颞、顶至枕缘，皮层切口大小如上①、②，皮层锁孔镜下彻底清除血肿并寻找出血灶彻底止血，血肿腔放置引流管，关颅时常规扩大硬膜囊，去除骨瓣，适用于Ⅲ～Ⅴ型壳核出血扩张至内囊，甚至破入脑室系统 病例(即脑内巨型血肿伴天幕疝患者)。④脑叶入路，选择血肿临近皮层对应区骨瓣开颅，皮层非功能区锁孔切开，清除血肿。血肿腔留置引流管，引流出术区渗血及血性脑脊液，减轻术后反应，有效降低颅内压。综上所述，唯有C组(皮层锁孔显微直视手术)可达到创伤小，及时快速有效地制止出血(图1、2)、排除血肿防止不可逆与叠加的继发性脑损害及降低颅内压的预期目的，结果展示良好势头，可使本病的治愈率明显提高，死残率显著下降;高龄、血肿量大于100ml及术前血肿急性扩大以及血肿破入脑室是手术死亡的主要原因;采用皮层锁孔显微直视手术配合术后并发症的有效防治是降低手术死亡率的有效措施。
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3.4 术后处理注意要点 ①术后再出血是直接影响手术效果的重要原因，是一值得高度重视的因素。除术中严密止血外，术后病人因不同程度脑水肿导致颅内压再次增高，反射性升高血压易引起再出血，有报告再次脑出血的病例一般在首次出血后血压没有得到很好控制 [3～4] 。实践证明再发血肿仍发生在原部位，足以证明局部微血管在缺血缺氧的条件下不能承受出血前的压力，故血压持续升高极易造成出血。对预后影响极大。所以在有效降低颅内压的同时，必须把术后血压控制在平常低水平。控制舒张压在90mmHg以下是预防再次脑出血的重要途径。②高血糖与心律失常，在高龄患者两者均常见，应予高度重视。③肺部感染是比较常见的并发症，术后应及早行气管切开，联合使用大剂量抗生素，加强肺部管理，并辅以雾化吸入及静脉氧疗等，以保障脑部充足的氧需求。④消化道出血是本组中发生最多的并发症，应做常规预防，一旦发生除静脉使用止血剂外，应早期置入胃管，加强局部用药，观察胃液情况，若遇难以控制之大出血者应行胃手术治疗。⑤使用脱水剂、支持疗法的同时，注意监测肾功能，保持水电解质平衡。⑥强调双营养支持(全身性营养与脑神经营养)与体疗配合促进脑功能的恢复。
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参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，691.
2 王勇军，杜吉祥，刘宗惠.超早期立体定向手术治疗高龄高血压脑出血.中华神经外科杂志，1998，14:172.
3 Chen ST，Chiang CT，Hus CY，et al.Recurrent hypertensive intracereˉbral hemorrhage.Acta Neurol Scand，1995，91:128-132.
4 Misra UK，Kalita J.Recurrent hypertensive intracerebral hemorrhage.Am J Med Sci，1995，310:156-157.
5 杨朋范.高血压性脑出血的外科治疗现状.立体定向和功能性神经外科杂志，1999，12(4):56.
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6 Maira Giulio，Anile Carmelo，Colosimo Cesare，et al.Surgical treatment of primary supratentorial intracerebral hemorrhage in stuporous and coˉmatose patients.Neurol-Res，2002，24(1):54-60.
7 Tan SH，Ng PY，Yeo TT，et al.Hypertensive basal ganglia hemorrhage:a prospective study comparing surgical and nonsurgical managment.Surg-Neurol，2001，56(5):287-292.
(收稿日期:2002-10-01)
作者单位:515041广东省汕头大学医学院第一附属医院
(编辑梅 燕), 百拇医药(杨应明)
关键词 高血压性脑出血 锁孔手术 显微手术 治疗
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【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)02-0107-03
Study on the operation modes of contradistinction to curative effect
of the hypertensive cerebral hemorrhage
Yang Yingming
Department of Neurosurgery，the First Affliated Hospital of Shantou University Medical College，Guangdong515041.
【Abstract】 Objective Comparative study of the operative mode and curative effect of hypertensive cerebral hemorrhage for seekingwhich is the top-grade surgical operative project.Methods 501cases of serious hypertensive cerebral hemorrhage were randomly under operation terms trio;Group A，general craniotomy298cases;Group B，boredˉhole drainage83cases and Group C，cortices keyhole microsurgery120cases;in witch review research were proceedˉing，and did statistics check analysis with that rate of postoperative re-hemorrhage and poor result(vegetable to be or died).Results The rebleeding rate for each group were30%(89cases)，21.3%(18cases)and0%(0case);Operˉative mortality rate were21.9%(60case)，21.9%(18case)and0.8%(1case).Group A and Group B on part reˉbleeding rate and operative mortality rate difference were equal without statistics significnce P>0.05，Group A and Group B，for each and Group C on part rebleeding rate and fraction defective difference equal have got prominence statistics sense P<0.001.Conclusion The general craniotomy and boredhole drainage excluding from its each releˉvant indications，and both still were beneficaial to win the opportunity to adopt the cortices keyhole microsurgery.Itwas the best operation method that cortices keyhole microorthophoria skill for curing severe hypertensive cerebral hemorˉrhage.It may effectively relieve encephalothlipsis，lower intracranial pressure and hold re-hemorrhagic occur in down from.Therefore，that is the best choicefor operative treatment when hypertensive cerebral hemorrhages caused intracraˉnial hematoma.
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Key words hypertensive cerebral hemorrhage keyhole surgery microsurgery treatment
高血压性脑出血手术治疗方法可归纳为开颅血肿清除术与锥、钻颅及(或)辅以血肿碎吸(包括内镜)或溶解引流术，指征与疗效不一 [1～7] 。尤其是对于临床病情处于Ⅲ～Ⅴ期病例，差异更大。为寻找能进一步提高重型高血压性脑出血救治成功率的良好的手术治疗方案。我院自1993年1月～2002年6月手术治疗高血压脑出血501例，现分组进行术式与疗效对比研究，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 501例，男322例，女179例，男:女为1.8:1.0。年龄38～85岁，平均56.3岁。全部病例均可追寻有 高血压史。431例发病前有情绪激动、劳累、大小便等诱发因素。
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1.2 临床表现 本组手术前均有意识障碍，其中GCS4分39例，5～8分282例，9～12分180例。脑疝180例，单侧瞳孔散大141例，双侧瞳孔散大39例，双侧瞳孔缩小150例。血压150～230/102～129mmHg。并发糖尿病225例，心脏损害28例，消化道出血85例。
1.3 影像学表现 血肿量测定选择出血后CT或MRI扫描图像血肿最大层面测量，血肿量=π/6×L(长轴)×S(短轴)×slice(层面数)cm 3 。其中31～60ml157例，61～90ml227例;91～120ml78例;121ml以上38例。血肿量最小35ml，最大150ml。出血部位:基底节区331例，破入脑室149例;丘脑出血85例，破入脑室58例;脑叶出血85例，破入脑室19例。中线结构移位1～1.5cm398例，≥1.5cm103例。
1.4 手术方式 将501例重型(即临床分型意识障碍Ⅲ～Ⅴ级 [1] ，必须马上手术者)高血压性脑出血随机按手术方式分为3组:①常规开颅手术组298例;②钻孔引流组83例;③皮层锁孔显微直视手术组120例。进行回顾研究，对其手术后再出血率、效果不良率及手术后日常生活能力(ADL)作统计学对照分析。
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2 结果
手术后随访6～9个月。按ADL分级(Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复日常生产或可独立进行家庭生活;Ⅲ级:不能进行生产，可进行少量家庭生活，经常卧床;Ⅳ级:卧床不起，但保持意识;Ⅴ级:植物生存或死亡)结果见表1。术后再出血率(%)与效果不良率(%)对比结果见表2。
表1 3种手术方式术后ADL分级对比结果 例(%)
注:数据运用Ridit分析法进行统计学处理，计算出三组的平均值分别为:Ra=0.516，Rb=0.338，Rc=0.571。经X 2 检验，P<0.001，有统计学意义。
表2 3种手术方式术后再出血率、效果不良(植物生存或死亡)率对比结果
注:3种手术方式术后再出血与效果不良方面的差异用X 2 检验。结果:①组与②组在再出血率与效果不良(植物生存或死亡)率方面均无统计学意义(P>0.05)，①组与②组分别与③组比较在再出血率与效果不良(植物生存或死亡)率方面均有统计学意义(P<0.001)，效果不良率③组优于②组、①组，并突破再出血1.8%～5.3% [3～4] 的低值。
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3 讨论
高血压脑出血的病理生理变化:基本上可分为全脑损害的征象、局部病灶的体征及继发内脏机能障碍的“叠加效应”，均有相应的病理基础。作用机制是多方面的。但是颅内的初始基本变化主要是脑内小动脉及小的深动脉(豆状核纹状体和丘脑穿孔动脉以及基底动脉的正中旁支)纤维蛋白样坏死，致动脉壁薄弱作为病原，在突然升高的血压作用下常导致粟粒形或梭形小动脉瘤的形成与破裂。本文皮层锁孔显微直视手术所见(图1、2)支持这一发病机制的存在。针对性的处理方案如下。
3.1 手术时机选择 高血压性脑出血之后主要颅内病理变化为毁损、占位与脑积水。临床综合征出现短暂常为几分钟至几小时。出血可能持续几秒钟，旋即停止。否则，即使顷刻也是致命的。只有甚小百分比的病人出现头痛。神经病学的损害视所累及的脑区而定。出血多在发病后20～30min内形成血肿。突出表现于三个方面:①急性大出血致脑毁损死亡;②由于血肿急性占位挤压、缺血以及血液成分对脑组织的损害作用，随时间推移局部病理改变的不可逆与叠加的继发性脑损害范围逐渐扩大，颅内压增高，致使意识障碍加深，肢体瘫痪加重;③脑积水的形成，特别是急性梗阻性脑积水。这些都是威胁病人生命的关键所在。因此，我们强调超早期手术以期及时解除血肿对脑组织的压 迫，防止缺血和再出血以及脑水肿的发生。解除脑积水并且使血肿分解产物对周围脑组织的损害降到最小程度，促使神经功能的最大限度恢复。
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图1 脑皮层锁孔切开，显示血肿
图2 血肿清除后，见纤维素包绕破裂的梭形小动脉瘤∝，位于显微组织镊旁
3.2 手术指征 对高血压脑出血病人，究竟采取内科治疗还是外科治疗，如何选择最佳的手术时机，采取何种手术方式仍未达成共识。原则上在内科治疗不能有效控制颅内压，脑损害征象加重时，应争取施行手术。目前，多以血肿量、部位结合临床分型意识障碍分型作为手术指征。可参考的手术指征为:①昏迷GCS4～12分;②双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝;③血肿破入脑室并充满全脑室系统或致阻塞性脑积水;④血肿量:大脑半球超过60ml，丘脑30ml，小脑10ml。⑤中线结构移位大于1.0cm。基本指征为①或②与③～⑤的任意组合。此外，对于原定不宜手术的:①深昏迷，双瞳孔散大，对光反应消失，去脑强直;②脑室内铸型积血者;③短期内血肿迅速增大超100ml;④老龄患者。我们认为积极手术救治仍可挽回多数患者生命，且有部分病例可获良好效果。通常临床分型意识障碍Ⅲ～Ⅴ级 [1] ，必须马上手术。手术首选方式当是采用皮层锁孔显微直视手术，以期达到及时快速有效地制止出血、降低颅内压、排除血肿防止不可逆与叠加的继发性脑损害的发生;实施条件不足时常规开颅术与脑室引流术也当考虑，而对于病情进展比较和缓，且血肿已开始融化者，则可行钻孔引流。后两术式可作为基层医院的应急措施，假若疗效欠佳，理当及时转送有条件单位救治。
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3.3 手术方案选择 本文具体操作手术时机相同，方式则不尽相同。如前所述，本文A组常规开颅手术组298例、B组钻孔引流组83例和C组皮层锁孔显微直视手术组120例;三组的疗效次序为C组优于A组，B组最差。因此，我们认为手术治疗原则必须以达到及时、快速、有效地制止出血(图1、2)，排除血肿，防止不可逆与叠加的继发性脑损害及降低颅内压为目的;从三组手术优缺点及适应证评价:A组包括骨瓣开颅血肿清除术和小骨窗血肿清除术，适用于血肿量较多，特别是有脑疝发生，创面大，并发症多且出血率高者，强调快速血肿清除与减压对抢救生命有重要意义。B组包括单纯血肿穿刺抽吸术和立体定向血肿穿刺抽(碎)吸术以及结合纤溶剂的应用，手术创伤小，结合纤溶剂溶解血块，置管引流效果更佳，但减压速度缓慢，减压效果较差，无法发现术中再出血，也无有效的止血方法，并受急性期药物使用的影响;一般认为急性期应用尿激酶可引起再出血，其发生率为17.6%～50%，故急性期应用要慎重。但对已液化的血肿不失为一种有效方法。C组采用皮层锁孔显微直视手术，清除血肿是在传统骨瓣开颅术式基础上，将清除血肿所需的脑切口进一步缩小，减轻手术创伤，最大限度保留神经功能。我们采用的手术入路有四:①额中回;②缘上回对应区开颅骨窗范围约2.5～3cm2 ，皮层锁孔直径约1.0～1.5cm 2 ，镜下彻底清除血肿并寻找出血灶彻底止血，脑室放置引流管，关颅时常规回纳小骨瓣，适用于Ⅲ～Ⅴ型，血肿位于内囊或丘脑破入脑室系统病例;③脑岛入路，行扩大骨瓣开颅，范围包括额、颞、顶至枕缘，皮层切口大小如上①、②，皮层锁孔镜下彻底清除血肿并寻找出血灶彻底止血，血肿腔放置引流管，关颅时常规扩大硬膜囊，去除骨瓣，适用于Ⅲ～Ⅴ型壳核出血扩张至内囊，甚至破入脑室系统 病例(即脑内巨型血肿伴天幕疝患者)。④脑叶入路，选择血肿临近皮层对应区骨瓣开颅，皮层非功能区锁孔切开，清除血肿。血肿腔留置引流管，引流出术区渗血及血性脑脊液，减轻术后反应，有效降低颅内压。综上所述，唯有C组(皮层锁孔显微直视手术)可达到创伤小，及时快速有效地制止出血(图1、2)、排除血肿防止不可逆与叠加的继发性脑损害及降低颅内压的预期目的，结果展示良好势头，可使本病的治愈率明显提高，死残率显著下降;高龄、血肿量大于100ml及术前血肿急性扩大以及血肿破入脑室是手术死亡的主要原因;采用皮层锁孔显微直视手术配合术后并发症的有效防治是降低手术死亡率的有效措施。
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3.4 术后处理注意要点 ①术后再出血是直接影响手术效果的重要原因，是一值得高度重视的因素。除术中严密止血外，术后病人因不同程度脑水肿导致颅内压再次增高，反射性升高血压易引起再出血，有报告再次脑出血的病例一般在首次出血后血压没有得到很好控制 [3～4] 。实践证明再发血肿仍发生在原部位，足以证明局部微血管在缺血缺氧的条件下不能承受出血前的压力，故血压持续升高极易造成出血。对预后影响极大。所以在有效降低颅内压的同时，必须把术后血压控制在平常低水平。控制舒张压在90mmHg以下是预防再次脑出血的重要途径。②高血糖与心律失常，在高龄患者两者均常见，应予高度重视。③肺部感染是比较常见的并发症，术后应及早行气管切开，联合使用大剂量抗生素，加强肺部管理，并辅以雾化吸入及静脉氧疗等，以保障脑部充足的氧需求。④消化道出血是本组中发生最多的并发症，应做常规预防，一旦发生除静脉使用止血剂外，应早期置入胃管，加强局部用药，观察胃液情况，若遇难以控制之大出血者应行胃手术治疗。⑤使用脱水剂、支持疗法的同时，注意监测肾功能，保持水电解质平衡。⑥强调双营养支持(全身性营养与脑神经营养)与体疗配合促进脑功能的恢复。
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参考文献
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(收稿日期:2002-10-01)
作者单位:515041广东省汕头大学医学院第一附属医院
(编辑梅 燕), 百拇医药(杨应明)