左房型巨大心脏瓣膜病的外科治疗
【摘要】 目的 总结26例左房型巨大心脏瓣膜病(心胸比率≥0.70)的外科治疗经验。方法 在低温体外循环下经右房、房间隔入路进行二尖瓣机械瓣替换术。本组病例男9例，女17例，年龄26～46岁，平均36.5岁，均为风湿性心脏病，其中11例合并中度以上三尖瓣关闭不全，进行同期三尖瓣成形术。结果 术后死亡2例(7.7%)，死亡原因为术后并发严重低心排血量及严重心律失常，其余均顺利出院，有20例随访资料齐全，时间1～9年，心功能均提高Ⅰ～Ⅱ级，能正常生活。结论 左房型巨大心脏瓣膜病的外科治疗效果是肯定的，而围手术期的术前处理及术后监护处理十分重要，是降低死亡率保证手术成功的关键。
关键词 左房型巨大心脏瓣膜病 外科治疗 围术期
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0110-02
Surgical treatment for the left atrium giant valve disease
, 百拇医药
Yang Wendong，Li Yongsheng，Peng Weiqiang，et al.
Department of Cardiothoracic Surgery，Huizhou Municipal Central Hospital，Guangdong516001.
【Abstract】 Objective To review the experience of surgical treatment for the left atrium giant heart valve disˉeases(CTR≥0.7).Methods Valve replacementwas underwent for26patients during ten years ago.9cases were male and17cases were female.their age ranges from26to46years，with an average of36.5years.All patients were caught by rheumatic heart diseases，11cases with tricuspid valve incompetence were underwent tricuspid valvuˉloplasty.Results Hospital death was2case(7.7%).Conclusion The surgical effect of left atrium giant heart valve diseases were excellent.Preoperative preparation and Preoperative care were very important.It played a role in decreasing operative motality and ensuring the success of operation.
, 百拇医药
Key words left atrium giant heart valve diseases surgical treatment perioperative period
目前我国农村地区仍有较多的风湿性心脏瓣膜病患者，在接受瓣膜手术时多数患者的病程长，病情重，心脏扩大者占较大比例，而其中以左房型(参照北京阜外医院胡盛寿分类法)为多 [1] 。我院近10年来对26例左房型巨大心脏瓣膜病患者进行了外科治疗，取得很好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男9例，女17例;年龄26～46岁，平均36.5岁;病程1～15年，平均5年。病因均为风湿性心脏病，二尖瓣病变26例(均以狭窄为主)，合并中度以上三尖瓣关闭不全11例，心房纤颤15例，肺动脉高压9例，左房血栓5例。术前心功能按NYHA分级，Ⅲ级22例，Ⅳ级4例;心胸比率:0.7～0.79者24例，0.8～0.89者2例;术前EF>0.45而<0.55者22例，EF<0.45者4例。
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1.2 手术情况 手术均在低温体外循环下进行，经右心房、房间隔入路行二尖瓣替换术，心脏复跳后同期行三尖瓣成形术，采用冷晶体或含血停跳液顺行间断灌注维护心肌，应用抑肽酶减轻体外循环对机体的影响，术后均适当延长辅助循环时间，为主动脉阻断时间的1/2或超过1/2。全组行二尖瓣机械瓣置换术26例(其中保留后瓣装置的有4例，其余因瓣环过小而未能保留)，同期行三尖瓣成形术11例，血栓清除并左心耳结扎术5例，对于手术前超声心动图提示有肺动脉高压者均行肺动脉测压，以指导术中、术后用药。
2 结果
本组病例1例术后出现严重的低心排综合征，于术后第3天抢救无效死亡，另1例术后第2天出现严重的室性心律失常，抢救无效死亡，其余均顺利出院，有20例随访资料齐全，时间1～9年，心功能提高Ⅰ～Ⅱ级，能正常生活。
3 讨论
左房型巨大心脏瓣膜病在临床中较为多见，该类患者术前均有不同程度的心功能损害，而心功能损害的程度是影响预后的主要因素 [3] 。术前的重点是改善心功能，应用常规的强心、利尿剂及扩血管药物，如效果不明显或心力衰竭难以控制，则应用多巴胺或(及)多巴酚丁胺经微量泵持续静脉输入，连续应用1～2周，另外应用米力农(或氨力农)可扩张肾动脉，降低肺血管阻力，待心功能改善后则可考虑手术。术后加强心功能的支持，在保证有效的血容量(以补充胶体为主)的前提下，尽早使用正性肌力药，必要时术中开始应用多巴胺或(及)多巴酚丁胺(用量为3～5μg/kg·min，这种小剂量应用主要是强心作用，无明显缩血管作用)，拔除气管插管后常规使用地高辛及利尿剂 [2] 。
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另外该类型多为风湿性二尖瓣狭窄或合并轻中度三尖瓣关闭不全，该类患者因左房压力升高，致肺循环高压，肺淤血，易发生反复的呼吸道感染 [4] ，故术前必须注意控制呼吸道感染，改善呼吸功能。术后加强辅助呼吸治疗，呼吸机使用时间适当延长(一般为24h左右)，术中测压有肺动脉高压者术后予使用前列腺素E1等药物以控制肺动脉高压，拔除气管插管后应加强体疗，防止肺部并发症。同时该类患者多合并三尖瓣返流，致使肝脏、胃肠道淤血，从而影响营养物质吸收，行二尖瓣替换待心脏复跳后观察三尖瓣，对有返流的三尖瓣予同期作三尖瓣成形术，可以收到良好效果，不但可以改善心功能，而且可以减轻肝脏、胃肠道淤血，改善病人的营养状况。
术前、后加强营养支持，可以使用人体血清白蛋白、血浆、脂肪乳、复方氨基酸等，同时重视水电解质、酸碱平衡，尤其要积极纠正术后的低钾血症，尽量保持血钾在4.5～5.0mmol/L之间，对于顽固性低血钾症，注意同时补镁，有助于低血钾的纠正，及时发现和处理严重的室性心律失常，本组1例死于室性心律失常，就是因未能及时发现和处理而造成的，教训深刻。 总之，左房型巨大心脏瓣膜病的病情一般都比较严重，通过对本组病例的总结，我们认为只要重视围手术期的术前处理及术后监护，该类患者通过外科治疗可以得到比较理想的治疗效果。
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参考文献
1 胡盛寿，朱晓东，肖明弟，等.巨大心脏瓣膜替换术患者的临床形态分型及疗效观察.中华外科杂志，1994，32:329-332.
2 徐宏耀，吴信.心脏外科监护，北京:人民军医出版社，2001，74-88.
3 张宝仁，朱家麟，郝家骅，等.联合瓣膜病680例外科治疗经验.中华外科杂志，1994，32:325-327.
4 曹铁林，王朝晖，王祥.心脏瓣膜病，北京:科学技术文献出版社，2002，11-27;60-74.
作者单位:516001广东省惠州市中心人民医院心胸外科
(收稿日期:2003-12-29)
(编辑使 臻), 百拇医药(杨文东 李勇生 彭伟强 黄宇康)
关键词 左房型巨大心脏瓣膜病 外科治疗 围术期
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0110-02
Surgical treatment for the left atrium giant valve disease
, 百拇医药
Yang Wendong，Li Yongsheng，Peng Weiqiang，et al.
Department of Cardiothoracic Surgery，Huizhou Municipal Central Hospital，Guangdong516001.
【Abstract】 Objective To review the experience of surgical treatment for the left atrium giant heart valve disˉeases(CTR≥0.7).Methods Valve replacementwas underwent for26patients during ten years ago.9cases were male and17cases were female.their age ranges from26to46years，with an average of36.5years.All patients were caught by rheumatic heart diseases，11cases with tricuspid valve incompetence were underwent tricuspid valvuˉloplasty.Results Hospital death was2case(7.7%).Conclusion The surgical effect of left atrium giant heart valve diseases were excellent.Preoperative preparation and Preoperative care were very important.It played a role in decreasing operative motality and ensuring the success of operation.
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Key words left atrium giant heart valve diseases surgical treatment perioperative period
目前我国农村地区仍有较多的风湿性心脏瓣膜病患者，在接受瓣膜手术时多数患者的病程长，病情重，心脏扩大者占较大比例，而其中以左房型(参照北京阜外医院胡盛寿分类法)为多 [1] 。我院近10年来对26例左房型巨大心脏瓣膜病患者进行了外科治疗，取得很好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男9例，女17例;年龄26～46岁，平均36.5岁;病程1～15年，平均5年。病因均为风湿性心脏病，二尖瓣病变26例(均以狭窄为主)，合并中度以上三尖瓣关闭不全11例，心房纤颤15例，肺动脉高压9例，左房血栓5例。术前心功能按NYHA分级，Ⅲ级22例，Ⅳ级4例;心胸比率:0.7～0.79者24例，0.8～0.89者2例;术前EF>0.45而<0.55者22例，EF<0.45者4例。
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1.2 手术情况 手术均在低温体外循环下进行，经右心房、房间隔入路行二尖瓣替换术，心脏复跳后同期行三尖瓣成形术，采用冷晶体或含血停跳液顺行间断灌注维护心肌，应用抑肽酶减轻体外循环对机体的影响，术后均适当延长辅助循环时间，为主动脉阻断时间的1/2或超过1/2。全组行二尖瓣机械瓣置换术26例(其中保留后瓣装置的有4例，其余因瓣环过小而未能保留)，同期行三尖瓣成形术11例，血栓清除并左心耳结扎术5例，对于手术前超声心动图提示有肺动脉高压者均行肺动脉测压，以指导术中、术后用药。
2 结果
本组病例1例术后出现严重的低心排综合征，于术后第3天抢救无效死亡，另1例术后第2天出现严重的室性心律失常，抢救无效死亡，其余均顺利出院，有20例随访资料齐全，时间1～9年，心功能提高Ⅰ～Ⅱ级，能正常生活。
3 讨论
左房型巨大心脏瓣膜病在临床中较为多见，该类患者术前均有不同程度的心功能损害，而心功能损害的程度是影响预后的主要因素 [3] 。术前的重点是改善心功能，应用常规的强心、利尿剂及扩血管药物，如效果不明显或心力衰竭难以控制，则应用多巴胺或(及)多巴酚丁胺经微量泵持续静脉输入，连续应用1～2周，另外应用米力农(或氨力农)可扩张肾动脉，降低肺血管阻力，待心功能改善后则可考虑手术。术后加强心功能的支持，在保证有效的血容量(以补充胶体为主)的前提下，尽早使用正性肌力药，必要时术中开始应用多巴胺或(及)多巴酚丁胺(用量为3～5μg/kg·min，这种小剂量应用主要是强心作用，无明显缩血管作用)，拔除气管插管后常规使用地高辛及利尿剂 [2] 。
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另外该类型多为风湿性二尖瓣狭窄或合并轻中度三尖瓣关闭不全，该类患者因左房压力升高，致肺循环高压，肺淤血，易发生反复的呼吸道感染 [4] ，故术前必须注意控制呼吸道感染，改善呼吸功能。术后加强辅助呼吸治疗，呼吸机使用时间适当延长(一般为24h左右)，术中测压有肺动脉高压者术后予使用前列腺素E1等药物以控制肺动脉高压，拔除气管插管后应加强体疗，防止肺部并发症。同时该类患者多合并三尖瓣返流，致使肝脏、胃肠道淤血，从而影响营养物质吸收，行二尖瓣替换待心脏复跳后观察三尖瓣，对有返流的三尖瓣予同期作三尖瓣成形术，可以收到良好效果，不但可以改善心功能，而且可以减轻肝脏、胃肠道淤血，改善病人的营养状况。
术前、后加强营养支持，可以使用人体血清白蛋白、血浆、脂肪乳、复方氨基酸等，同时重视水电解质、酸碱平衡，尤其要积极纠正术后的低钾血症，尽量保持血钾在4.5～5.0mmol/L之间，对于顽固性低血钾症，注意同时补镁，有助于低血钾的纠正，及时发现和处理严重的室性心律失常，本组1例死于室性心律失常，就是因未能及时发现和处理而造成的，教训深刻。 总之，左房型巨大心脏瓣膜病的病情一般都比较严重，通过对本组病例的总结，我们认为只要重视围手术期的术前处理及术后监护，该类患者通过外科治疗可以得到比较理想的治疗效果。
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参考文献
1 胡盛寿，朱晓东，肖明弟，等.巨大心脏瓣膜替换术患者的临床形态分型及疗效观察.中华外科杂志，1994，32:329-332.
2 徐宏耀，吴信.心脏外科监护，北京:人民军医出版社，2001，74-88.
3 张宝仁，朱家麟，郝家骅，等.联合瓣膜病680例外科治疗经验.中华外科杂志，1994，32:325-327.
4 曹铁林，王朝晖，王祥.心脏瓣膜病，北京:科学技术文献出版社，2002，11-27;60-74.
作者单位:516001广东省惠州市中心人民医院心胸外科
(收稿日期:2003-12-29)
(编辑使 臻), 百拇医药(杨文东 李勇生 彭伟强 黄宇康)