高血压患者围手术期监测与处理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)04-0338-02
高血压是一种常见病症。在外科领域，围手术期高血压尤为多见。据我科资料表明术前伴高血压的病人约占30%以上，其中患不同程度心脏、肾等终末器官损害者占50%。另一方面，由于外科技术不断进步，各类手术适应范围亦不断扩展，手术已逐步向根治性术式发展，手术创伤侵袭及麻醉刺激反应强度也随之增大。因此，手术和麻醉本身对术前血管张力正常病人也可引起高血压，即为“围手术期高血压并发症” [1] ，尤其在麻醉中和术后期间更为常见，但外科医生往往注意不够。其后果主要取决于围手术期处理是否及时和得当。
1 高血压控制在何种水平才能手术
患有高血压的病人手术前应将血压控制在何种水平，何种程度应取消择期手术?这一问题虽然难以准确回答，但是可以按高血压严重程度来考虑。严重高血压(舒张压>115mmHg)者，无论已经治疗还是未经治疗，择期手术都应推迟进行，需经治疗将舒张压控制在115mmHg以下方可考虑手术。如已治疗而未得到控制者，常说明治疗时间不够，或用药种类不适宜或用药剂量不足以达到治疗效果。中度高血压(舒张压≤110mmHg)，无症状者并非择期手术期间的危险因素。Goldman等观察已经治疗且得到控制、经治疗尚未得到控制和未经治疗三组中度高血压病人，在择期手术的血压、血管加压药用量、输液量及病死率等与无高血压组比较未有区别，三组之间术中心血管并发症发生率也无差别。因此，建议无症状中度高血压病人择期手术不应推迟，即使不经治疗也不视为择期手术的禁忌。但是术后高血压发生率达25%，对照组仅为8%，说明仍有因术后高血压而导致心肌缺血、心肌梗死、心律失常，甚至心源性死亡的危险。因此，这类病人手术关键要注意术后高血压的防治。术前已有左心室肥厚、冠心病、左心衰竭等终末器官损害，有症状性中度高血压病人，必须经有效治疗控制后再考虑择期手术，围手术期应给予心肌保护等措施。对于单纯收缩压升高性高血压(收缩压>180mmHg)病人，以往认为舒张压≤135mmHg，施行择期手术多不考虑收缩压水平。现已证实围手术期心肌缺血发生率与收缩压升高(>180mmHg)呈正相关关系，且术中血压多不稳定，手术后期收缩压更趋升高。因此，建议当收缩压>200mmHg时，即使无任何症状择期手术也应取消。但对于60岁以上老年病人，收缩压在180～190mmHg多无需治疗，更不应延迟择期手术。如施行血管或颅脑手术者，术前应将收缩压控制在180mmHg以下方为安全。
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2 何种监测为好
围手术期高血压主要是监测血压变化和心肌缺血改变。尽管目前有多种新的监测技术，但最具有实际意义的莫过于动脉压和心电图的监测，且简便易行。动脉压可采用传统袖带式血压计或无创血压监测仪，通过反复测定，动态监测血压的变化，以利于根据血压情况调整麻醉及给予相应处理。心电图(ECG)应是围手术期常规监测仪器，尤其是心脏异常，心律不齐的诊断和治疗效果的“金标准”。ECG的ST-T改变是心肌缺血最敏感，最具有诊断实际意义的指标。另外，脉搏、血氧饱和度(SpO 2 )、体温、尿量也列为常规监测。如有心脏功能损害，侵袭大的手术还应进行中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PCWP)及心排血量(CO)的测定，以便于围手术期治疗。
3 围手术期高血压的处理 [2]
围手术期高血压处理的关键在于麻醉诱导期气管插管和术终拔管期高血压、诱导后期低血压、术中血压不稳定及术后高血压的防治。目的在于防止或减少心肌缺血或心肌梗死等严重并发症的发生。
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3.1 手术前期处理 指病人入室至切皮前的治疗:①控制病人情绪反应。高血压病人情绪多不稳定，易诱发血压升高，可用咪唑安定0.1mg/kg静脉注射镇静，消除病人紧张情绪，防止诱导前血压升高较有效。②适宜扩容。由于高血压病人的血管长期处于收缩状态，血容量相对不足，麻醉诱导前应给予适当扩充血容量，能防止或减轻诱导后期低血压。③控制高血压。除术前应用抗高血压药物治疗外，还可采用如下治疗措施:可乐定5mg/kg2h单次静脉注射或明显减轻术中血压和心率的波动，又能节省麻醉用药量;β受体阻断药如拉贝洛尔可使心肌缺血发生率降低26%;血管紧张素Ⅱ转换酶抑制药(ACEI)，既有良好的降压效果又可抑制气管插管反应。④气管插管心血管反应的预防。此期是导致高血压的关键时刻。目前临床中尚无有效方法完全避免，但应积极采取措施将血压升高限制在最低限度。常用的方法:芬太尼5～10μg/kg或利多卡因0.5～1.5mg/kg静脉注射可减轻插管反应高血压。近来，我院观察Ⅱ～Ⅲ期高血压病人40例，采用乌拉地尔(压宁定)0.5mg/kg于气管插管前2min静脉注入能显著抑制气管插管引起的平均动脉压升高、心率增快，并且CO和心脏指数无明显下降。说明乌拉地尔具有降压效果迅速而稳定，且没有反射性心率增快，由于其作用时间短，也不产生诱导后期低血 压，值得采用。
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3.2 手术中处理 手术期间血压和心率改变远比麻醉诱导期为轻。因全身麻醉下所应用的麻醉性镇痛药、吸入性麻醉药、肌肉松弛药等协同作用多能防止血压剧烈变化。在切皮等刺激较强时可通过加深麻醉控制血压升高。关键在于维持适宜麻醉深度，多能维持病人术中血压等血流动力学稳定。如已达到一定麻醉深度而血压仍然升高者可采用0.1%硝酸甘油溶液静脉滴入，既可有效地降压又能改善冠状动脉灌注。另一方面，要防止低血压，MAP下降33%持续10min以上，或短时间内下降50%均可造成心肌缺血，尤其因大失血等导致血容量不足，麻醉过深等应予相应处理及时提升血压 [3] 。
3.3 手术后处理 术后高血压更为多见，是术后发生心肌梗死最重要促发因素。术后高血压多因疼痛、寒战、意识恢复后反应，气管插管刺激，缺氧或液体过负荷等引起。应给予充分的术后止痛、镇静、保温、吸氧等治疗。
参考文献
1 黎介寿.手术学全集·普外卷，北京:人民卫生出版社，1996，126.
2 黎介寿.围手术期处理学，北京:解放军出版社，1994，88.
3 黎介寿.现代麻醉学，北京:人民卫生出版社，1996，206.
作者单位:150001黑龙江省大庆市第五医院外一科
(收稿日期:2003-11-12)
(编辑罗 彬), 百拇医药(薛贵勤)
高血压是一种常见病症。在外科领域，围手术期高血压尤为多见。据我科资料表明术前伴高血压的病人约占30%以上，其中患不同程度心脏、肾等终末器官损害者占50%。另一方面，由于外科技术不断进步，各类手术适应范围亦不断扩展，手术已逐步向根治性术式发展，手术创伤侵袭及麻醉刺激反应强度也随之增大。因此，手术和麻醉本身对术前血管张力正常病人也可引起高血压，即为“围手术期高血压并发症” [1] ，尤其在麻醉中和术后期间更为常见，但外科医生往往注意不够。其后果主要取决于围手术期处理是否及时和得当。
1 高血压控制在何种水平才能手术
患有高血压的病人手术前应将血压控制在何种水平，何种程度应取消择期手术?这一问题虽然难以准确回答，但是可以按高血压严重程度来考虑。严重高血压(舒张压>115mmHg)者，无论已经治疗还是未经治疗，择期手术都应推迟进行，需经治疗将舒张压控制在115mmHg以下方可考虑手术。如已治疗而未得到控制者，常说明治疗时间不够，或用药种类不适宜或用药剂量不足以达到治疗效果。中度高血压(舒张压≤110mmHg)，无症状者并非择期手术期间的危险因素。Goldman等观察已经治疗且得到控制、经治疗尚未得到控制和未经治疗三组中度高血压病人，在择期手术的血压、血管加压药用量、输液量及病死率等与无高血压组比较未有区别，三组之间术中心血管并发症发生率也无差别。因此，建议无症状中度高血压病人择期手术不应推迟，即使不经治疗也不视为择期手术的禁忌。但是术后高血压发生率达25%，对照组仅为8%，说明仍有因术后高血压而导致心肌缺血、心肌梗死、心律失常，甚至心源性死亡的危险。因此，这类病人手术关键要注意术后高血压的防治。术前已有左心室肥厚、冠心病、左心衰竭等终末器官损害，有症状性中度高血压病人，必须经有效治疗控制后再考虑择期手术，围手术期应给予心肌保护等措施。对于单纯收缩压升高性高血压(收缩压>180mmHg)病人，以往认为舒张压≤135mmHg，施行择期手术多不考虑收缩压水平。现已证实围手术期心肌缺血发生率与收缩压升高(>180mmHg)呈正相关关系，且术中血压多不稳定，手术后期收缩压更趋升高。因此，建议当收缩压>200mmHg时，即使无任何症状择期手术也应取消。但对于60岁以上老年病人，收缩压在180～190mmHg多无需治疗，更不应延迟择期手术。如施行血管或颅脑手术者，术前应将收缩压控制在180mmHg以下方为安全。
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2 何种监测为好
围手术期高血压主要是监测血压变化和心肌缺血改变。尽管目前有多种新的监测技术，但最具有实际意义的莫过于动脉压和心电图的监测，且简便易行。动脉压可采用传统袖带式血压计或无创血压监测仪，通过反复测定，动态监测血压的变化，以利于根据血压情况调整麻醉及给予相应处理。心电图(ECG)应是围手术期常规监测仪器，尤其是心脏异常，心律不齐的诊断和治疗效果的“金标准”。ECG的ST-T改变是心肌缺血最敏感，最具有诊断实际意义的指标。另外，脉搏、血氧饱和度(SpO 2 )、体温、尿量也列为常规监测。如有心脏功能损害，侵袭大的手术还应进行中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PCWP)及心排血量(CO)的测定，以便于围手术期治疗。
3 围手术期高血压的处理 [2]
围手术期高血压处理的关键在于麻醉诱导期气管插管和术终拔管期高血压、诱导后期低血压、术中血压不稳定及术后高血压的防治。目的在于防止或减少心肌缺血或心肌梗死等严重并发症的发生。
, 百拇医药
3.1 手术前期处理 指病人入室至切皮前的治疗:①控制病人情绪反应。高血压病人情绪多不稳定，易诱发血压升高，可用咪唑安定0.1mg/kg静脉注射镇静，消除病人紧张情绪，防止诱导前血压升高较有效。②适宜扩容。由于高血压病人的血管长期处于收缩状态，血容量相对不足，麻醉诱导前应给予适当扩充血容量，能防止或减轻诱导后期低血压。③控制高血压。除术前应用抗高血压药物治疗外，还可采用如下治疗措施:可乐定5mg/kg2h单次静脉注射或明显减轻术中血压和心率的波动，又能节省麻醉用药量;β受体阻断药如拉贝洛尔可使心肌缺血发生率降低26%;血管紧张素Ⅱ转换酶抑制药(ACEI)，既有良好的降压效果又可抑制气管插管反应。④气管插管心血管反应的预防。此期是导致高血压的关键时刻。目前临床中尚无有效方法完全避免，但应积极采取措施将血压升高限制在最低限度。常用的方法:芬太尼5～10μg/kg或利多卡因0.5～1.5mg/kg静脉注射可减轻插管反应高血压。近来，我院观察Ⅱ～Ⅲ期高血压病人40例，采用乌拉地尔(压宁定)0.5mg/kg于气管插管前2min静脉注入能显著抑制气管插管引起的平均动脉压升高、心率增快，并且CO和心脏指数无明显下降。说明乌拉地尔具有降压效果迅速而稳定，且没有反射性心率增快，由于其作用时间短，也不产生诱导后期低血 压，值得采用。
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3.2 手术中处理 手术期间血压和心率改变远比麻醉诱导期为轻。因全身麻醉下所应用的麻醉性镇痛药、吸入性麻醉药、肌肉松弛药等协同作用多能防止血压剧烈变化。在切皮等刺激较强时可通过加深麻醉控制血压升高。关键在于维持适宜麻醉深度，多能维持病人术中血压等血流动力学稳定。如已达到一定麻醉深度而血压仍然升高者可采用0.1%硝酸甘油溶液静脉滴入，既可有效地降压又能改善冠状动脉灌注。另一方面，要防止低血压，MAP下降33%持续10min以上，或短时间内下降50%均可造成心肌缺血，尤其因大失血等导致血容量不足，麻醉过深等应予相应处理及时提升血压 [3] 。
3.3 手术后处理 术后高血压更为多见，是术后发生心肌梗死最重要促发因素。术后高血压多因疼痛、寒战、意识恢复后反应，气管插管刺激，缺氧或液体过负荷等引起。应给予充分的术后止痛、镇静、保温、吸氧等治疗。
参考文献
1 黎介寿.手术学全集·普外卷，北京:人民卫生出版社，1996，126.
2 黎介寿.围手术期处理学，北京:解放军出版社，1994，88.
3 黎介寿.现代麻醉学，北京:人民卫生出版社，1996，206.
作者单位:150001黑龙江省大庆市第五医院外一科
(收稿日期:2003-11-12)
(编辑罗 彬), 百拇医药(薛贵勤)