Z-PLATE系统在脊柱胸腰段前路内固定术中的应用
【摘要】 目的 探讨Z-PLATE(Ⅱ型)系统在脊柱胸腰段前路减压后内固定术的临床应用效果。方法 对8例病人(其中胸腰椎结核5例，胸腰椎爆裂型骨折2例，腰椎转移癌1例)经前路减压、病(瘤)灶清除、植骨/骨水泥后，采用Z-PLATE(Ⅱ型)系统内固定手术治疗。结果 术后随访6～20个月(平均12.9个月)。神经损害情况:术前(Frank分级)A级1例，C级3例，D级1例，E级3例;术后A级1例，D级3例，E级4例。术后后凸矫正角度16°，结核病例术后未见复发，未见内固定松动征象。结论 对胸腰段椎体结核、椎体肿瘤及椎体爆裂型骨折病例，前路侧前方减压后，采用Z-PLATE(Ⅱ型)系统复位内固定术，重建脊柱稳定性可取得良好的临床效果。
关键词 Z-PLATE(Ⅱ) 胸腰椎骨折 脊柱结核
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2064-02
Z-PLATE系统是近年来国内大医院开展应用的脊柱前路内固定装置 [1] ，我科自2001年8月～2003年1月采用Z-PLATE(Ⅱ型)系统，手术治疗8例病人，取得了较好的临床效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共8例，男6例，女2例;年龄20～65岁，平均38岁。其中胸腰椎结核5例，胸腰椎爆裂型骨折2例，左上肺癌腰椎椎体(L 3 )转移1例。术前有脊髓神经功能损害5例(按Frank分级)，其中A级1例，C级3例，D级1例。
1.2 术前准备 胸腰椎结核病人术前正规四联抗结核药物治疗2周以上，纠正贫血，血沉有下降趋势。胸腰椎骨折病人应检查有无其他合并伤。腰椎转移瘤病人应系统全面的全身检查，以了解病人能否耐受手术创伤。同时术前应进行胸片、胸腰椎X线片、CT或MRI检查，并测量相应椎体横径、椎体高度、后凸畸形角度，以初步估计术中所需减压的范围及钢板、螺钉的尺寸。术前配血应在600ml以上，脊柱转移癌病人应配血1000ml。内固定材料包括:滑槽钢板、螺栓、螺钉、垫圈等，均为钛质材料制成。专用手术器械一套由供应商提供。
1.3 手术方法
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1.3.1 麻醉选择 本组8例病人全部采用气管插管全麻。
1.3.2 手术体位 均取右侧卧位。
1.3.3 手术入路 左侧入路，切口视病变节段而定。胸段可选择病变节段以上1～2节肋骨床进入，并切除病变水平以上2个节段肋骨(包肋骨头)及横突;病变位于T 12 ～L 3 者，可沿第12肋做肾切口，胸膜、腹膜外进入。
1.3.4 清除病灶组织、椎管减压 完成切口暴露，进入病变部位后，彻底刮除病(瘤)灶组织，脓肿、死骨、肉芽坏死组织、爆裂骨折之椎体、病椎上下椎间盘组织及椎体终板，使脊髓神经充分减压。
1.3.5 复位、植骨/骨水泥填充、植入Z-PLATE(Ⅱ型)装置 用深度计测量拟植入螺栓及螺钉椎体的横径，选择适宜长度的螺栓分别植入下椎体的后下缘及上椎体的后上缘，进钉点为:下椎体距椎体后缘及下缘分别为胸腰椎各为8mm，胸椎各为4～5mm;上椎体距椎体上缘及后缘亦分别胸腰椎各为8mm，胸椎各为4～5mm。平行椎体边缘，用开路器打孔后，按与下、上终板平行且偏离椎管向前侧倾斜不超过10°方向植入。用撑开钳撑开复位，以卡尺测量所需植骨的长度，凿取长度适宜的髂骨块植入，椎体转移瘤病人则以骨水泥面团期塑形后填入同时应以宽骨刀置于椎管前遮挡，以保护脊髓神经免受热灼伤。取出撑开钳后，用模板选择合适的钢板置入，将多用/槽用垫圈套入螺栓顶部，旋上螺母，先不完全拧紧。用加压钳自钢板槽边及上椎体螺母间加压后，用螺母套板及扭矩套板分别将上、下螺栓螺母拧紧(80～100磅/英寸)。在上下椎体前外侧钢板相应的孔、槽上以开路器打孔后植入合适长度的螺钉，螺钉方向与侧向中轴线成0～10°。最后旋断螺栓露出部分。
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1.3.6 闭合切口 留胶管负压引流，如有胸膜损伤，应置胸腔闭式引流，结核病人于病灶处放入链霉素1g、异烟肼0.2g，逐层缝合切口。
1.3.7 术后处理 伤口负压引流24～48h后拔除，抗生素预防感染1周，脊柱结核病人抗结核药物(三联)治疗至术后9～12个月，无神经功能损害者，术后6～8周后可下床活动。
2 结果
本组8例病人术后随访6～20个月，平均12.9个月。其中1例肺癌并L 3 椎体转移病人术后X线片显示内固定 满意，腰痛症状减轻，无神经损害症状，于术后8个月死于其他器官功能衰竭。其余病例中，5例脊柱结核病人分别于术后3～4.5个月植骨全部融合，且无局部脓肿及病灶复发。术后脊柱后凸角度为10±4°，平均矫正度为16°，腰背疼痛症状消失。神经损害的恢复:C级→D级2例，D级→E级1例，E级→E级2例。胸腰椎骨折2例病例中，后凸畸形矫正，神经损害由术前C级恢复至D级1例(L 2 );手术前后均为A级，无恢复1例(T 4 )。所有病例术后随诊复查X线片均未见内固定术松动及断钉征象，无矫形角度丢失。
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3 讨论
胸腰椎爆裂骨折、结核、椎体肿瘤(或转移瘤)病人，造成神经功能损害的主要原因多为椎管前方的压迫，同时病变椎的病理改变常累及椎体的前柱、中柱，可有后凸畸形，因而影响脊柱的稳定性。理想的手术方法为前路(侧前方)病灶清除减压、复位矫正畸形，同时植骨并进行坚强的内固定。其目的为:尽早解除病变组织对脊髓神经的压迫，最大限度地保护脊髓神经功能;清除结核病灶脓肿，以达到治愈结核病变，或刮除肿瘤组织提高脊柱转移瘤病人生存质量;重建脊柱的稳定功能，方便护理，缩短卧床时间，减少并发症等。本组病例应用Z-PLATE(Ⅱ型)系统进行手术内固定，完全具备上述内固定的要求，并达到了预期的治疗效果。同时，我们在使用过程中，体会到该内固定系统所具有的一些优越性:(1)设计合理，钢板与椎体弧形侧面紧贴，板的周缘圆钝，不易损伤周围组织，板钉的长度配套，规格齐全，备有模具，方便术中选择。(2)工具简单、实用、安全、操作方便，易于掌握，有利于缩短手术时间。(3)具有撑开、加压的功能，既能纠正后凸畸形，又能对植骨块加压，以防止骨块松动移位及不愈合情况的发生。(4)板、钉为钝钛制成，有良好的组织相容性及耐腐蚀性，术后不影响CT、MRI等检查 [1] ;如无并发症，可终身不取出。(5)材料轻巧，固定牢靠，不易变形、折断。为带锁螺钉系统，螺钉不易松动退出，可用于骨质疏松病人。对脊柱结核、椎体肿瘤者，一期手术可完成病灶清除、脊髓神经减压、植骨、畸形矫正及重建脊柱的稳定性。
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Z-PLATE(Ⅱ型)系统亦有它的局限性:(1)与后路手术相比，前路手术创伤较大、出血量多，手术操作在重要脏器、大血管周围进行，需熟练的解剖和操作经验 [2] ，尤其是对T 4 以上及L 3 以下椎体病变，因解剖关系较复杂，术中显露与固定有一定难度，故应谨慎操作。(2)对有脊柱后柱损伤病例，如胸腰椎骨折脱位合并有前后方或侧方移位时，复位及安置Z-PLATE(Ⅱ型)系统亦有一定难度，且不能完全防止椎体变位 [2] 。(3)材料价格较贵，制约了许多有适应证病例的普及应用。(4)固定节段一般不超过4个椎体。
参考文献
1 金大地，陈建庭，张浩，等.胸腰椎前路“Z”形钛钢板内固定系统的初步报告.中华骨科杂志，1999，19(4):201-204.
2 毛广平，赵建宁，王与荣，等.胸腰椎前路短阶段器械内固定解析.中国矫形外科杂志，2003，11(7):479-482.
作者单位:570311海南省人民医院骨病外科
(编辑心 怡), http://www.100md.com(林庆彪)
关键词 Z-PLATE(Ⅱ) 胸腰椎骨折 脊柱结核
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2064-02
Z-PLATE系统是近年来国内大医院开展应用的脊柱前路内固定装置 [1] ，我科自2001年8月～2003年1月采用Z-PLATE(Ⅱ型)系统，手术治疗8例病人，取得了较好的临床效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共8例，男6例，女2例;年龄20～65岁，平均38岁。其中胸腰椎结核5例，胸腰椎爆裂型骨折2例，左上肺癌腰椎椎体(L 3 )转移1例。术前有脊髓神经功能损害5例(按Frank分级)，其中A级1例，C级3例，D级1例。
1.2 术前准备 胸腰椎结核病人术前正规四联抗结核药物治疗2周以上，纠正贫血，血沉有下降趋势。胸腰椎骨折病人应检查有无其他合并伤。腰椎转移瘤病人应系统全面的全身检查，以了解病人能否耐受手术创伤。同时术前应进行胸片、胸腰椎X线片、CT或MRI检查，并测量相应椎体横径、椎体高度、后凸畸形角度，以初步估计术中所需减压的范围及钢板、螺钉的尺寸。术前配血应在600ml以上，脊柱转移癌病人应配血1000ml。内固定材料包括:滑槽钢板、螺栓、螺钉、垫圈等，均为钛质材料制成。专用手术器械一套由供应商提供。
1.3 手术方法
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1.3.1 麻醉选择 本组8例病人全部采用气管插管全麻。
1.3.2 手术体位 均取右侧卧位。
1.3.3 手术入路 左侧入路，切口视病变节段而定。胸段可选择病变节段以上1～2节肋骨床进入，并切除病变水平以上2个节段肋骨(包肋骨头)及横突;病变位于T 12 ～L 3 者，可沿第12肋做肾切口，胸膜、腹膜外进入。
1.3.4 清除病灶组织、椎管减压 完成切口暴露，进入病变部位后，彻底刮除病(瘤)灶组织，脓肿、死骨、肉芽坏死组织、爆裂骨折之椎体、病椎上下椎间盘组织及椎体终板，使脊髓神经充分减压。
1.3.5 复位、植骨/骨水泥填充、植入Z-PLATE(Ⅱ型)装置 用深度计测量拟植入螺栓及螺钉椎体的横径，选择适宜长度的螺栓分别植入下椎体的后下缘及上椎体的后上缘，进钉点为:下椎体距椎体后缘及下缘分别为胸腰椎各为8mm，胸椎各为4～5mm;上椎体距椎体上缘及后缘亦分别胸腰椎各为8mm，胸椎各为4～5mm。平行椎体边缘，用开路器打孔后，按与下、上终板平行且偏离椎管向前侧倾斜不超过10°方向植入。用撑开钳撑开复位，以卡尺测量所需植骨的长度，凿取长度适宜的髂骨块植入，椎体转移瘤病人则以骨水泥面团期塑形后填入同时应以宽骨刀置于椎管前遮挡，以保护脊髓神经免受热灼伤。取出撑开钳后，用模板选择合适的钢板置入，将多用/槽用垫圈套入螺栓顶部，旋上螺母，先不完全拧紧。用加压钳自钢板槽边及上椎体螺母间加压后，用螺母套板及扭矩套板分别将上、下螺栓螺母拧紧(80～100磅/英寸)。在上下椎体前外侧钢板相应的孔、槽上以开路器打孔后植入合适长度的螺钉，螺钉方向与侧向中轴线成0～10°。最后旋断螺栓露出部分。
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1.3.6 闭合切口 留胶管负压引流，如有胸膜损伤，应置胸腔闭式引流，结核病人于病灶处放入链霉素1g、异烟肼0.2g，逐层缝合切口。
1.3.7 术后处理 伤口负压引流24～48h后拔除，抗生素预防感染1周，脊柱结核病人抗结核药物(三联)治疗至术后9～12个月，无神经功能损害者，术后6～8周后可下床活动。
2 结果
本组8例病人术后随访6～20个月，平均12.9个月。其中1例肺癌并L 3 椎体转移病人术后X线片显示内固定 满意，腰痛症状减轻，无神经损害症状，于术后8个月死于其他器官功能衰竭。其余病例中，5例脊柱结核病人分别于术后3～4.5个月植骨全部融合，且无局部脓肿及病灶复发。术后脊柱后凸角度为10±4°，平均矫正度为16°，腰背疼痛症状消失。神经损害的恢复:C级→D级2例，D级→E级1例，E级→E级2例。胸腰椎骨折2例病例中，后凸畸形矫正，神经损害由术前C级恢复至D级1例(L 2 );手术前后均为A级，无恢复1例(T 4 )。所有病例术后随诊复查X线片均未见内固定术松动及断钉征象，无矫形角度丢失。
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3 讨论
胸腰椎爆裂骨折、结核、椎体肿瘤(或转移瘤)病人，造成神经功能损害的主要原因多为椎管前方的压迫，同时病变椎的病理改变常累及椎体的前柱、中柱，可有后凸畸形，因而影响脊柱的稳定性。理想的手术方法为前路(侧前方)病灶清除减压、复位矫正畸形，同时植骨并进行坚强的内固定。其目的为:尽早解除病变组织对脊髓神经的压迫，最大限度地保护脊髓神经功能;清除结核病灶脓肿，以达到治愈结核病变，或刮除肿瘤组织提高脊柱转移瘤病人生存质量;重建脊柱的稳定功能，方便护理，缩短卧床时间，减少并发症等。本组病例应用Z-PLATE(Ⅱ型)系统进行手术内固定，完全具备上述内固定的要求，并达到了预期的治疗效果。同时，我们在使用过程中，体会到该内固定系统所具有的一些优越性:(1)设计合理，钢板与椎体弧形侧面紧贴，板的周缘圆钝，不易损伤周围组织，板钉的长度配套，规格齐全，备有模具，方便术中选择。(2)工具简单、实用、安全、操作方便，易于掌握，有利于缩短手术时间。(3)具有撑开、加压的功能，既能纠正后凸畸形，又能对植骨块加压，以防止骨块松动移位及不愈合情况的发生。(4)板、钉为钝钛制成，有良好的组织相容性及耐腐蚀性，术后不影响CT、MRI等检查 [1] ;如无并发症，可终身不取出。(5)材料轻巧，固定牢靠，不易变形、折断。为带锁螺钉系统，螺钉不易松动退出，可用于骨质疏松病人。对脊柱结核、椎体肿瘤者，一期手术可完成病灶清除、脊髓神经减压、植骨、畸形矫正及重建脊柱的稳定性。
, http://www.100md.com
Z-PLATE(Ⅱ型)系统亦有它的局限性:(1)与后路手术相比，前路手术创伤较大、出血量多，手术操作在重要脏器、大血管周围进行，需熟练的解剖和操作经验 [2] ，尤其是对T 4 以上及L 3 以下椎体病变，因解剖关系较复杂，术中显露与固定有一定难度，故应谨慎操作。(2)对有脊柱后柱损伤病例，如胸腰椎骨折脱位合并有前后方或侧方移位时，复位及安置Z-PLATE(Ⅱ型)系统亦有一定难度，且不能完全防止椎体变位 [2] 。(3)材料价格较贵，制约了许多有适应证病例的普及应用。(4)固定节段一般不超过4个椎体。
参考文献
1 金大地，陈建庭，张浩，等.胸腰椎前路“Z”形钛钢板内固定系统的初步报告.中华骨科杂志，1999，19(4):201-204.
2 毛广平，赵建宁，王与荣，等.胸腰椎前路短阶段器械内固定解析.中国矫形外科杂志，2003，11(7):479-482.
作者单位:570311海南省人民医院骨病外科
(编辑心 怡), http://www.100md.com(林庆彪)