实验室检查结果分析的临床思维
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中华医学实践杂志 2003年2月 第2卷 第2期
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)02-0112-02
随着医学科学技术的发展，临床检查项目不断增多。作为一名临床医生，如何正确分析检查结果十分重要，这是临床思维的一部分。本文从实验室检查结果分析的基础和分析的要点两部分阐述。
1 实验室检查结果分析的基础
1.1 与检查指标相关的人体结构和功能 实验室检查指标与人体的结构和功能密切相关，由于不同的组织和器官所特有的结构和功能，决定了检测指标的临床意义。譬如，由于肝脏的醛酸化作用，可以使间接胆红素醛酸化成直接胆红素。当肝脏受损时，这种功能削弱，血液中间接胆红素量就会升高。肾小球滤过膜的电荷屏障和孔径屏障的存在，能阻止含负电荷的血浆蛋白滤过和大分子物质通过，当电荷屏障丧失时尿液中出现以白蛋白增多为主的选择性蛋白尿，而当孔径屏障受损时尿液中出现C3、IgG等大分子物质。
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1.2 疾病对实验室检查结果的影响 在掌握了被测指标相关的正常结构和功能的基础上，还应掌握能引起检查结果异常的相关疾病。譬如，遇到血清黄疸指数升高的病人就应掌握溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸对于实验室检查结果的影响，然后根据患者的病情包括现病史、既往史、个人史作出正确的分析。反之，如果对患者的病情和一些常见的引起检查结果变化的疾病没有系统的了解，往往会四处出击，检查开了一大堆，诊断还是不清楚。
1.3 非疾病因素的影响 除需了解疾病对检查指标的影响外，我们还需了解非疾病因素如患者的年龄、性别、饮食、药物、妊娠、运动及应激的影响。
1.3.1 一般状态 许多实验室检查结果受年龄、性别等一般状态的影响。如血清总胆固醇(TC)水平随年龄增长而增高，但70～80岁以后有所下降。中青年女性TC水平低于同龄男性，而50岁后则女性高于男性，另外，某些个人嗜好也可对实验结果产生影响，例如烟草中的尼古丁可改善葡萄糖耐量，而乙醇能刺激肝脏产生γ-GT，也可导致胆固醇升高。
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1.3.2 饮食 进餐后源于食物的各种物质被吸收入血，使其血浓度升高。例如餐后血糖的增高可刺激胰岛素的释放，使血清中胰岛素浓度高于餐前的几倍，而胰岛素极易使钾离子通过磷脂层进入细胞内，从而使血清钾离子浓度下降。进餐对某些激素(如ACTH、TSH等)的分泌亦有影响。另外，食物的代谢产物也可能影响检查结果，如食物中的动物内脏可以导致大便隐血试验假阳性。
1.3.3 药物 药物通过直接或间接的方式作用于人体，对实验室检查结果产生影响。例如甲基黄嘌呤类药物如咖啡因、茶碱等，促进儿茶酚胺的产生，这将间接影响血清葡萄糖和胰岛素水平;肝素、阿司匹林、华法令等抗凝药对于凝 血系统的某些检查如凝血时间(CT)、血浆凝血酶原时间(PT)均有明显影响。
1.3.4 妊娠及哺乳 怀孕期间，孕妇的生理状况会发生多种变化。在血液系统，妊娠后血容量可以增加30%～45%，导致稀释性红细胞减少，易误诊为贫血;在泌尿系统，肾小球滤过率增加，导致血尿素氮(BUN)和血肌酐(Cr)下降;在内分泌系统，由于雌激素水平增加导致皮质醇增多，从而影响葡萄糖代谢。哺乳期妇女的催乳素分泌增加，可能被误诊为垂体瘤。
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1.3.5 应激与运动 应激对人体生理状况最显著的影响要数皮质醇分泌增加，从而导致血糖水平升高。运动对实验检查结果可以产生短期和长期的影响。长期坚持锻炼者在血清中可出现存在于肌肉中的一些酶水平增高，如肌酸激酶(CK)、天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)等，而这些酶在心脏和肝脏中也存在，故分析时应综合考虑。
1.4 检查指标测定的方法及其影响因素 不同的检查指标有不同的检测方法，同一种检查指标可以因检测方法的不同，其敏感性、特异性也相应变化，因此必须了解测定方法、原理及其影响因素。譬如酮症酸中毒时产生的乙酰乙酸在大多数的肌酐检测中起交叉反应，产生假的肌酐水平升高，临床上可被误诊为肾衰。另外采集标本的时间可能也会对检查结果造成影响，如早晨肾上腺皮质激素水平最高，随着时间推移逐渐下降，至夜间只有早晨一半。还应掌握检查指标的测定前误差和测定误差。
2 实验室检查结果分析的要点
, 百拇医药 2.1 检查目的 实验室检查的目的大致可分为:筛检试验、诊断试验和监测试验三种。
2.1.1 筛检试验 筛检是为了在无症状人群中查找出患有某种疾病的患者或筛选出高危人群，如检测血清胆固醇预告冠脉性疾病的危险性。
2.1.2 诊断及鉴别诊断 实验室检查最主要的目的是协助诊断和鉴别诊断，不同检查指标对诊断的价值是不一样的，有些具有确诊价值，有些具有参考价值和排除诊断的价值。
2.1.3 监测试验 在疾病的治疗过程中医生需定期监测一些实验指标以了解病情的发展变化及疗效，从而指导我们及时调整治疗方案或修改诊断;其次，在治疗过程中，也需要通过检查指标来监测不良反应和副作用，如用利福平抗结核药物治疗时监测肝功能，用氨基苷类治疗时监测肾功能等。临床医生应根据患者的病情选择相关的检查，有的放矢，要做到这一点必须要掌握上述的四个基础，否则必然导致病情诊断治疗的不及时和医疗资源的浪费。
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2.2 是否异常 判断检查结果是否异常的前提是掌握参考值范围。参考值是根据统计学方法确定的一定比例样本所分布的区间，该区间越大检查的敏感性越高，特异性越低，产生假阳性的几率越大;反之，区间越小其特异性越高，敏感性越低，产生假阴性的概率越大。另外由于检测仪器、方法和检测对象年龄、性别的差异，参考值范围可能存在差异。如以血红蛋白为标准来诊断贫血。成年男性<120g/L，女性<110g/L，而新生儿<170g/L为异常，如果不了解或混淆这些诊断标准，则会造成漏诊、误诊。
2.3 是否存在误差 分析检查结果时，必须考虑是否存在测定误差。这种误差主要有两类:(1)测定前误差包括标本的来源、收集、保存和送检等方面的影响。如采血时嘱咐病人握拳，而肌肉是代谢最活跃的组织之一，握拳可以加速钾离子从细胞内逸出。研究证实握拳15min可使血清钾离子浓度升高1.0～1.5mmol/L;(2)测定误差包括仪器性能、质控、维护、试剂及操作者等方面的影响，如采集血标本时使用的抗凝剂EDTA可以导致钾浓度升高以及CK、AKP等酶水平降低。
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2.4 实验检查结果异常的原因 当我们判定实验结果异常后，还必须探索和确定引起检查结果异常的原因。譬如，血清钾离子浓度降低，应明确是缺钾性、稀释性还是转移性?如果是缺钾性低血钾，应明确是摄入不足还是排出过 多?若是排出过多，那么是从肾脏排出还是其它途径?
2.5 是否应进一步检查 根据实验室检查的异常发现，考虑是否应进一步检查?选择什么检查项目来明确诊断?譬如，一例表现为柯兴氏综合征症状的患者，首先检测血或尿中的皮质醇水平明确诊断，接下来可选择大剂量地塞米松抑制试验或CRH兴奋试验等检查，明确病因及病变部位和性质，究竟是垂体病变、肾上腺皮质肿瘤还是异位ACTH综合征，在此基础上再做相关检查确定良恶性。
2.6 确立或修改诊断 如何利用检查结果提供的信息指导临床诊断，是每一位临床医生都应面对的问题。解决这一问题不仅需要丰富的医学理论知识，还应具备高度的责任感。有些检查对诊断具有确诊意义，有些具有支持作用。还应抓住检查结果中的每一个疑点，及时修改诊断。譬如一例年轻的高血压患者检查发现持续性的低血钾，就应考虑到嗜铬细胞瘤的诊断而选择相关检查。
2.7 调整治疗方案 在疾病治疗的过程中，应及时根据检查结果来调整治疗方案，如检查结果提示治疗无效或出现严重副作用时应调整方案或停药。避免产生严重的后果。
(收稿日期:2002-11-17)
作者单位:200032复旦大学附属中山医院肺科
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(杨振华)
随着医学科学技术的发展，临床检查项目不断增多。作为一名临床医生，如何正确分析检查结果十分重要，这是临床思维的一部分。本文从实验室检查结果分析的基础和分析的要点两部分阐述。
1 实验室检查结果分析的基础
1.1 与检查指标相关的人体结构和功能 实验室检查指标与人体的结构和功能密切相关，由于不同的组织和器官所特有的结构和功能，决定了检测指标的临床意义。譬如，由于肝脏的醛酸化作用，可以使间接胆红素醛酸化成直接胆红素。当肝脏受损时，这种功能削弱，血液中间接胆红素量就会升高。肾小球滤过膜的电荷屏障和孔径屏障的存在，能阻止含负电荷的血浆蛋白滤过和大分子物质通过，当电荷屏障丧失时尿液中出现以白蛋白增多为主的选择性蛋白尿，而当孔径屏障受损时尿液中出现C3、IgG等大分子物质。
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1.2 疾病对实验室检查结果的影响 在掌握了被测指标相关的正常结构和功能的基础上，还应掌握能引起检查结果异常的相关疾病。譬如，遇到血清黄疸指数升高的病人就应掌握溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸对于实验室检查结果的影响，然后根据患者的病情包括现病史、既往史、个人史作出正确的分析。反之，如果对患者的病情和一些常见的引起检查结果变化的疾病没有系统的了解，往往会四处出击，检查开了一大堆，诊断还是不清楚。
1.3 非疾病因素的影响 除需了解疾病对检查指标的影响外，我们还需了解非疾病因素如患者的年龄、性别、饮食、药物、妊娠、运动及应激的影响。
1.3.1 一般状态 许多实验室检查结果受年龄、性别等一般状态的影响。如血清总胆固醇(TC)水平随年龄增长而增高，但70～80岁以后有所下降。中青年女性TC水平低于同龄男性，而50岁后则女性高于男性，另外，某些个人嗜好也可对实验结果产生影响，例如烟草中的尼古丁可改善葡萄糖耐量，而乙醇能刺激肝脏产生γ-GT，也可导致胆固醇升高。
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1.3.2 饮食 进餐后源于食物的各种物质被吸收入血，使其血浓度升高。例如餐后血糖的增高可刺激胰岛素的释放，使血清中胰岛素浓度高于餐前的几倍，而胰岛素极易使钾离子通过磷脂层进入细胞内，从而使血清钾离子浓度下降。进餐对某些激素(如ACTH、TSH等)的分泌亦有影响。另外，食物的代谢产物也可能影响检查结果，如食物中的动物内脏可以导致大便隐血试验假阳性。
1.3.3 药物 药物通过直接或间接的方式作用于人体，对实验室检查结果产生影响。例如甲基黄嘌呤类药物如咖啡因、茶碱等，促进儿茶酚胺的产生，这将间接影响血清葡萄糖和胰岛素水平;肝素、阿司匹林、华法令等抗凝药对于凝 血系统的某些检查如凝血时间(CT)、血浆凝血酶原时间(PT)均有明显影响。
1.3.4 妊娠及哺乳 怀孕期间，孕妇的生理状况会发生多种变化。在血液系统，妊娠后血容量可以增加30%～45%，导致稀释性红细胞减少，易误诊为贫血;在泌尿系统，肾小球滤过率增加，导致血尿素氮(BUN)和血肌酐(Cr)下降;在内分泌系统，由于雌激素水平增加导致皮质醇增多，从而影响葡萄糖代谢。哺乳期妇女的催乳素分泌增加，可能被误诊为垂体瘤。
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1.3.5 应激与运动 应激对人体生理状况最显著的影响要数皮质醇分泌增加，从而导致血糖水平升高。运动对实验检查结果可以产生短期和长期的影响。长期坚持锻炼者在血清中可出现存在于肌肉中的一些酶水平增高，如肌酸激酶(CK)、天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)等，而这些酶在心脏和肝脏中也存在，故分析时应综合考虑。
1.4 检查指标测定的方法及其影响因素 不同的检查指标有不同的检测方法，同一种检查指标可以因检测方法的不同，其敏感性、特异性也相应变化，因此必须了解测定方法、原理及其影响因素。譬如酮症酸中毒时产生的乙酰乙酸在大多数的肌酐检测中起交叉反应，产生假的肌酐水平升高，临床上可被误诊为肾衰。另外采集标本的时间可能也会对检查结果造成影响，如早晨肾上腺皮质激素水平最高，随着时间推移逐渐下降，至夜间只有早晨一半。还应掌握检查指标的测定前误差和测定误差。
2 实验室检查结果分析的要点
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2.1.1 筛检试验 筛检是为了在无症状人群中查找出患有某种疾病的患者或筛选出高危人群，如检测血清胆固醇预告冠脉性疾病的危险性。
2.1.2 诊断及鉴别诊断 实验室检查最主要的目的是协助诊断和鉴别诊断，不同检查指标对诊断的价值是不一样的，有些具有确诊价值，有些具有参考价值和排除诊断的价值。
2.1.3 监测试验 在疾病的治疗过程中医生需定期监测一些实验指标以了解病情的发展变化及疗效，从而指导我们及时调整治疗方案或修改诊断;其次，在治疗过程中，也需要通过检查指标来监测不良反应和副作用，如用利福平抗结核药物治疗时监测肝功能，用氨基苷类治疗时监测肾功能等。临床医生应根据患者的病情选择相关的检查，有的放矢，要做到这一点必须要掌握上述的四个基础，否则必然导致病情诊断治疗的不及时和医疗资源的浪费。
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2.2 是否异常 判断检查结果是否异常的前提是掌握参考值范围。参考值是根据统计学方法确定的一定比例样本所分布的区间，该区间越大检查的敏感性越高，特异性越低，产生假阳性的几率越大;反之，区间越小其特异性越高，敏感性越低，产生假阴性的概率越大。另外由于检测仪器、方法和检测对象年龄、性别的差异，参考值范围可能存在差异。如以血红蛋白为标准来诊断贫血。成年男性<120g/L，女性<110g/L，而新生儿<170g/L为异常，如果不了解或混淆这些诊断标准，则会造成漏诊、误诊。
2.3 是否存在误差 分析检查结果时，必须考虑是否存在测定误差。这种误差主要有两类:(1)测定前误差包括标本的来源、收集、保存和送检等方面的影响。如采血时嘱咐病人握拳，而肌肉是代谢最活跃的组织之一，握拳可以加速钾离子从细胞内逸出。研究证实握拳15min可使血清钾离子浓度升高1.0～1.5mmol/L;(2)测定误差包括仪器性能、质控、维护、试剂及操作者等方面的影响，如采集血标本时使用的抗凝剂EDTA可以导致钾浓度升高以及CK、AKP等酶水平降低。
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2.4 实验检查结果异常的原因 当我们判定实验结果异常后，还必须探索和确定引起检查结果异常的原因。譬如，血清钾离子浓度降低，应明确是缺钾性、稀释性还是转移性?如果是缺钾性低血钾，应明确是摄入不足还是排出过 多?若是排出过多，那么是从肾脏排出还是其它途径?
2.5 是否应进一步检查 根据实验室检查的异常发现，考虑是否应进一步检查?选择什么检查项目来明确诊断?譬如，一例表现为柯兴氏综合征症状的患者，首先检测血或尿中的皮质醇水平明确诊断，接下来可选择大剂量地塞米松抑制试验或CRH兴奋试验等检查，明确病因及病变部位和性质，究竟是垂体病变、肾上腺皮质肿瘤还是异位ACTH综合征，在此基础上再做相关检查确定良恶性。
2.6 确立或修改诊断 如何利用检查结果提供的信息指导临床诊断，是每一位临床医生都应面对的问题。解决这一问题不仅需要丰富的医学理论知识，还应具备高度的责任感。有些检查对诊断具有确诊意义，有些具有支持作用。还应抓住检查结果中的每一个疑点，及时修改诊断。譬如一例年轻的高血压患者检查发现持续性的低血钾，就应考虑到嗜铬细胞瘤的诊断而选择相关检查。
2.7 调整治疗方案 在疾病治疗的过程中，应及时根据检查结果来调整治疗方案，如检查结果提示治疗无效或出现严重副作用时应调整方案或停药。避免产生严重的后果。
(收稿日期:2002-11-17)
作者单位:200032复旦大学附属中山医院肺科
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