血液净化中动静脉内瘘管狭窄气囊扩张治疗的体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)05-0395-01
接受血液净化治疗的患者必须先建立一条血管通路。血管通路是指将血液从体内引出，进入体外循环装置再回到体内的途径，是依靠血液净化治疗维持患者的生命线。建立和维持一个可靠的血管通路是进行血液净化的先决条件。内瘘管是长期透析病人最常用的透析通路。但其可因反复穿刺、感染、压迫和动脉硬化等原因发生狭窄，是导致内瘘管失去功能的主要原因之一。本文报道应用气囊扩张疗法治疗内瘘管狭窄1例，并取得成功，现报道如下。
1 病例资料
患者，男，63岁，因左前臂动静脉内瘘管血流量下降1周入院。3年前因患“原发性高血压、肾功能衰竭”行左前臂桡动脉-头静脉端端吻合术，3周后开始穿刺内瘘血透治疗，血流量200ml/min，每周透析2次。入院前3周血流量逐渐下降，出现透析时抽空现象，静脉压增高，入院时透析血流量不足100ml/min。遂决定给病人行血管造影+PTA术。选择肘动脉为穿刺点，18G针头，0.09cm导丝，7号鞘管，优微显为造影剂。血管痉挛时注射硝酸甘油。造影结果示桡动脉一头静脉端端吻合处狭窄，狭窄程度约85%。将扩张气囊在荧屏监视下置于狭窄区，用充满50%稀释的造影剂的压力计进行充气，压力缓慢增加至狭窄在气囊作用下消失，其边缘与未狭窄部位完全平行。扩张持续时间为15s，压力为15个大气压。PTA后，即感血管震颤较扩张前明显增强，第2天透析时血流量达200ml/min。瘘管使用1年余，血流量持续维持在200ml/min，未发生扩张部位再狭窄。
, 百拇医药
2 讨论
内瘘管狭窄进而导致血栓形成，内瘘管闭塞，是内瘘管失去功能的最主要原因。既往我们遇到动静脉内瘘狭窄及其类似问题时，或进行外科手术重建，或选择其它部位进行手术甚至将病人转为腹透治疗，影响了血透病人的瘘管使用时间和病人依赖血透的生存年限。在国外PTA不仅广泛应用于心血管疾病的治疗，也应用于动静脉内瘘失功的治疗，并取得了一定治疗效果，在国内由于其高昂的价格等诸多原因限制了其在此方面的应用。从我们有限的经验来看，PTA是治疗动静脉内瘘狭窄的有效方法之一，具有操作简单，创伤小，不需损害病人血管等一系列优点，在实施PTA前，应注意掌握PTA的适应证:当病人出现透析不充分和出现透析中抽空现象、静脉压增高、血流量不足时，即提示瘘管狭窄;血管造影显示>50%的血管狭窄时，即可进行PTA。仅有瘘管狭窄而无血流量不足时，不应进行PTA，以防继发性高流量或窃血现象的发生。实施PTA过程中，应注意穿刺部位与狭窄部位至少保持5cm的距离，皮肤穿刺部位和瘘管穿刺部位间也应保持一定的距离，以利于压迫止血和减少假性动脉瘤的形成。扩张气囊的直径应等于紧邻狭窄区上游或下游的正常血管直径，两者有差异时首选较小的直径。气囊加注压力时应缓慢，扩张狭窄血管应完全，其边缘应与未狭窄部位完全平行，持续时间以小于30s为宜。首次扩张后小于30%的狭窄可以不处理。如有超过30%的狭窄，同时无血管壁损伤，应该再次用大直径气囊扩张，直径增加1mm即可，充气时间也可延长至1min左右。据报道PTA可引起瘘管破裂、假性动脉瘤形成、栓塞、出血、感染等并发症，因此在整个操作过程中应注意避免反复穿刺，动作要轻柔、消毒要严格。
, 百拇医药
参考文献
1 Vorwerk D，Adam A，Muller-Leisse C，et al.Hemodialysis fistula and graft:use of cutting balloons to dilate venous stenoses.Radiology，1996，201:864.
2 Hakim，RM，Himmerlfarb，J.Haemodialysis access failure.A call to acˉtion.Kidney Int，1998，54:1029.
3 NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access.Am J Kidney Dis，2001，37(1):137.
4 Schwab，SJ.Vascular access for hemodialysis.Kidney Int，1999，55:2078.
, http://www.100md.com
5 Schwab SJ，Oliver MJ，Suhocki P，et al.Hemodialysis arteriovenous acˉcess:Detection of stenosis and response to treatment by vascular access blood folw.Kidney Int，2001，59:358.
6 Haage，P，Vorwerk，D，Wildberger，JE，et al.Percutaneous treatment of thrombosed primary arteriovenous hemodialysis access fistulae.Kidney Int，2000，57:1169.
7 Van der，Linden J，Smits JH，Assink JH，et al.Short-and long-term functional effects of percutaneous transluminal angioplasty in hemodialyˉsis vascular access.J Am Soc Nephrol，2002，13:715.
8 Turmel-Rodrigues L，Pengloan J，Rodrigue H，et al.Treatment of failed native arteriovenous fistulae for hemodialysis by interventional radioloy.Kidney Int2000，57:1124.
(收稿日期:2002-12-19) (编辑 一坤), 百拇医药(张必嘏)
接受血液净化治疗的患者必须先建立一条血管通路。血管通路是指将血液从体内引出，进入体外循环装置再回到体内的途径，是依靠血液净化治疗维持患者的生命线。建立和维持一个可靠的血管通路是进行血液净化的先决条件。内瘘管是长期透析病人最常用的透析通路。但其可因反复穿刺、感染、压迫和动脉硬化等原因发生狭窄，是导致内瘘管失去功能的主要原因之一。本文报道应用气囊扩张疗法治疗内瘘管狭窄1例，并取得成功，现报道如下。
1 病例资料
患者，男，63岁，因左前臂动静脉内瘘管血流量下降1周入院。3年前因患“原发性高血压、肾功能衰竭”行左前臂桡动脉-头静脉端端吻合术，3周后开始穿刺内瘘血透治疗，血流量200ml/min，每周透析2次。入院前3周血流量逐渐下降，出现透析时抽空现象，静脉压增高，入院时透析血流量不足100ml/min。遂决定给病人行血管造影+PTA术。选择肘动脉为穿刺点，18G针头，0.09cm导丝，7号鞘管，优微显为造影剂。血管痉挛时注射硝酸甘油。造影结果示桡动脉一头静脉端端吻合处狭窄，狭窄程度约85%。将扩张气囊在荧屏监视下置于狭窄区，用充满50%稀释的造影剂的压力计进行充气，压力缓慢增加至狭窄在气囊作用下消失，其边缘与未狭窄部位完全平行。扩张持续时间为15s，压力为15个大气压。PTA后，即感血管震颤较扩张前明显增强，第2天透析时血流量达200ml/min。瘘管使用1年余，血流量持续维持在200ml/min，未发生扩张部位再狭窄。
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2 讨论
内瘘管狭窄进而导致血栓形成，内瘘管闭塞，是内瘘管失去功能的最主要原因。既往我们遇到动静脉内瘘狭窄及其类似问题时，或进行外科手术重建，或选择其它部位进行手术甚至将病人转为腹透治疗，影响了血透病人的瘘管使用时间和病人依赖血透的生存年限。在国外PTA不仅广泛应用于心血管疾病的治疗，也应用于动静脉内瘘失功的治疗，并取得了一定治疗效果，在国内由于其高昂的价格等诸多原因限制了其在此方面的应用。从我们有限的经验来看，PTA是治疗动静脉内瘘狭窄的有效方法之一，具有操作简单，创伤小，不需损害病人血管等一系列优点，在实施PTA前，应注意掌握PTA的适应证:当病人出现透析不充分和出现透析中抽空现象、静脉压增高、血流量不足时，即提示瘘管狭窄;血管造影显示>50%的血管狭窄时，即可进行PTA。仅有瘘管狭窄而无血流量不足时，不应进行PTA，以防继发性高流量或窃血现象的发生。实施PTA过程中，应注意穿刺部位与狭窄部位至少保持5cm的距离，皮肤穿刺部位和瘘管穿刺部位间也应保持一定的距离，以利于压迫止血和减少假性动脉瘤的形成。扩张气囊的直径应等于紧邻狭窄区上游或下游的正常血管直径，两者有差异时首选较小的直径。气囊加注压力时应缓慢，扩张狭窄血管应完全，其边缘应与未狭窄部位完全平行，持续时间以小于30s为宜。首次扩张后小于30%的狭窄可以不处理。如有超过30%的狭窄，同时无血管壁损伤，应该再次用大直径气囊扩张，直径增加1mm即可，充气时间也可延长至1min左右。据报道PTA可引起瘘管破裂、假性动脉瘤形成、栓塞、出血、感染等并发症，因此在整个操作过程中应注意避免反复穿刺，动作要轻柔、消毒要严格。
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参考文献
1 Vorwerk D，Adam A，Muller-Leisse C，et al.Hemodialysis fistula and graft:use of cutting balloons to dilate venous stenoses.Radiology，1996，201:864.
2 Hakim，RM，Himmerlfarb，J.Haemodialysis access failure.A call to acˉtion.Kidney Int，1998，54:1029.
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4 Schwab，SJ.Vascular access for hemodialysis.Kidney Int，1999，55:2078.
, http://www.100md.com
5 Schwab SJ，Oliver MJ，Suhocki P，et al.Hemodialysis arteriovenous acˉcess:Detection of stenosis and response to treatment by vascular access blood folw.Kidney Int，2001，59:358.
6 Haage，P，Vorwerk，D，Wildberger，JE，et al.Percutaneous treatment of thrombosed primary arteriovenous hemodialysis access fistulae.Kidney Int，2000，57:1169.
7 Van der，Linden J，Smits JH，Assink JH，et al.Short-and long-term functional effects of percutaneous transluminal angioplasty in hemodialyˉsis vascular access.J Am Soc Nephrol，2002，13:715.
8 Turmel-Rodrigues L，Pengloan J，Rodrigue H，et al.Treatment of failed native arteriovenous fistulae for hemodialysis by interventional radioloy.Kidney Int2000，57:1124.
(收稿日期:2002-12-19) (编辑 一坤), 百拇医药(张必嘏)