手部血管神经蒂皮瓣在手指皮肤缺损修复中的应用进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)22-3076-02
对于手指皮肤软组织缺损的修复方法很多，如v-y皮瓣、全指腹皮瓣前移、邻指皮瓣、鱼际皮瓣等，均是早期手部带蒂皮瓣修复手部创面的方法，随着显微外科的发展，手部带知名动脉的血管神经蒂皮瓣相继出现，皮瓣越来越多地被广泛应用于临床，并不断改进，使手指近、中、远节、掌侧、背侧皮肤软组织缺损修复均成为可能 [1] 。根据手部血管神经解剖研究，出现了指神经血管蒂皮瓣、掌背动脉皮瓣、皮神经伴行血管为蒂逆行岛状皮瓣等等，现分述如下。
1 指神经血管蒂皮瓣
1956年首先报道应用非重要区手指的指腹修复拇、食指指腹缺损，开创了手部神经血管蒂皮瓣修复手指组织缺损的先例 [2] 。利用手指掌面两侧恒定的指固有动脉间分布着掌横弓连接两指固有动脉，在手指远节两指固有动脉的终末支形成丰富的吻合网，故当截断一条动脉时，血液可以从另一条动脉通过动脉吻合逆向皮瓣灌注。指固有神经与指固有动脉两者伴行，形成血管神经束，其支配的皮肤组织块即形成指动脉顺行或逆行带蒂岛状皮瓣，修复手指皮肤软组织缺损，此皮瓣尤其适用指端缺损及邻指缺损，可以恢复良好的感觉，外形佳，但是毕竟损失了一条重要的血管神经束。因此经过不断探索，人们发现在近节中点处指掌侧固有动脉在其行经中有恒定分支向指背侧发出，故利用手指背侧指神经血管蒂设计皮瓣，此皮瓣首先由Vilianyu于1973年报道，称旗帜皮瓣，实际是指掌侧固有动脉近节手背支供血的皮瓣，其优点是不损伤手指重要血管神经束 [3] 。1978年Ogo首先描述了同指背侧皮瓣重建指端缺损，以后经解剖学研究发现指固有动脉于远指间关节水平发出一分支，该分支向背侧进入皮下组织，于远指间关节横行至背侧形成血管网，故以指固有动脉远指间关节水平分支为蒂横行切取皮瓣，远端可达蒂部中点，宽度可达1.2cm，皮瓣旋转可达指端缺损区，此皮瓣尤其适用于指端斜行皮肤缺损区。1983年Rose首先报道了指侧方神经血管蒂皮瓣，利用指掌侧固有动脉及指掌侧固有神经的背侧支所设计的皮瓣，此皮瓣不损伤指固有神经，保留了供指的感觉，皮瓣亦有良好的感觉。Vill等 [3] 于1996年曾报道以同指腹侧双蒂皮瓣修复指背缺损。1999年叶根茂报道以指背“双桥”皮瓣修复指腹侧缺损，即于手指掌侧或背侧正中作纵形切口至深筋膜，形成两个双蒂皮瓣，保留两端皮肤相连，以修复指背或指腹条状皮肤软组织缺损，皮瓣长宽比例达4:1 [4] 。后来解剖学发现每条指掌侧固有动脉在手指的每节均发出4条较小掌侧支，同时有规律地向背侧发出4条较大背侧支，即髁支、干骺支、背侧支、掌横支，各手指的末节双侧指掌侧固有动脉间有广泛的微血管吻合 [5] ，据此指神经血管皮瓣的形式越来越多，其血管恒定，血运、感觉、外观、质地均较好，但是因面积较小，在手指皮肤修复中受到一定限制，而且供区需植皮。
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2 掌背动脉皮瓣
2.1 食指背岛状皮瓣 1979年Foucher首先在临床上报道。其为以第一掌背动脉为蒂的轴行皮瓣，桡动脉深支在鼻烟窝发出腕背动脉后，其主干在穿过第一骨间背侧肌前发出第一掌背动脉，其终末支进入食指背侧皮肤。1984年，我国史少敏等作了改进，使血管神经蒂为筋膜血管神经蒂，使其成功率显著提高。以后解剖学发现第一掌背动脉根据走行分为三型 [6] ，针对第一掌背动脉细小或缺如，2002年陈子华、潘达德等 [7] 报道应用改良食指背岛状筋膜蒂皮瓣修复拇指软组织缺损，手术形成了以第一掌骨尺侧为基底的扇形筋膜血管神经岛状皮瓣，其血供除了包含第一掌背动脉外，扇形蒂内还有拇指背动脉支、桡动脉筋膜支、深筋膜血管网，蒂部还含有桡神经浅支内侧分支，故又多了一套皮神经营养血管丛供血系统 [8] ，因此改良后的皮瓣血供更好、更安全，可不受第一掌背动脉类型的影响，是修复拇指指背、指腹缺损的理想皮瓣。
, 百拇医药 2.2 第2～4掌背动脉岛状皮瓣 该皮瓣首先由Small于1990年报道，1991年我国学者对其作了临床报道 [10] ，并对该皮瓣作了较详细的解剖学研究:第2～4掌背动脉均由掌深弓的近侧穿支腕背网发出的交通支吻合而成，行走在手背，途中发出6～12条皮支，支配相应手背皮肤，行至指蹼处与指掌侧总动脉之间有恒定的交通支，桡神经浅支伴行。故被设计以距指蹼皮缘1.5cm处为逆行掌背动脉皮瓣的旋转点，修复手指部近、中节皮肤软组织缺损，1996年Ahnet [9] 等报道了双轴点的第二掌背动脉皮瓣，他将单一轴点的皮瓣改良为带双轴点的第二、三掌背部岛状皮瓣，通过第二轴点180度旋转，延长了该皮瓣的血管蒂长度，从而可修复拇指指端创面，扩大了皮瓣的手术适应证。另掌背动脉皮瓣面积最大为8.0cm×2.5cm，较之指神经血管蒂皮瓣不可比拟，且不损伤手指主干血管，供区大部分可直接缝合。
3 皮神经营养血管蒂皮瓣
Bertelli等1991年 [11] 、Masquelet等1992年 [12] 提出了皮神经岛状皮瓣这个概念，即利用神经伴行血管既营养神经又营养皮肤的特点，制成以皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣。Bertelli等发现每一条皮神经均有一条知名动脉及静脉伴行，不仅在深筋膜、皮下组织及真皮下形成丰富的血管网，而且还发出分支营养皮神经支及浅静脉干，最终形成围绕这些特殊结构的血管网，这些血管网相互吻合交通。1997年，芮永军，徐建光等 [13] 详细报道了以上肢浅表皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣的解剖学研究。手部以桡神经浅支及尺神经手背支伴行血管为蒂制成逆行岛状皮瓣可修复手指皮肤软组织缺损。桡神经浅支的营养动脉主要来源于桡动脉，尺神经手背支营养动脉主要来源于尺动脉，两者的营养血管数目虽然少，但其皮神经的长度较短，故其血供仍然十分充分，营养血供可靠，可设计相应的岛状皮瓣 [14] 。其皮瓣的设计要点为以皮神经及其营养血管穿出深筋膜最近与最远作为皮瓣逆行的旋转点，以皮神经的体表投影为轴心线。逆行桡神经浅支皮瓣修复拇指掌指关节及虎口，尺神经手背支逆行皮瓣修复主要修复环、小指近、中节皮肤软组织缺损，可切取面积为3cm×5cm大小。以手部皮神经伴行血管为蒂的逆行岛状皮瓣，为手部皮肤缺损提供了一个新供区 [15] 。
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4 手背尺侧逆行岛状皮瓣
1986年姜树学、牟永和等曾对手背尺侧皮瓣作了解剖学报道，以后继续有些报道，但对逆行皮瓣直至2002年张发惠、郭耀兴等才对尺动脉腕背支的分布及远侧部的吻合作了详细的解剖学报道，尺动脉降支即腕背支主干，下降途中分出手背支、腕关节支、小鱼际支、手背尺侧支皮支间以及手背其他皮支相吻合，营养手指尺侧皮肤。手背尺侧逆行岛状皮瓣是以分布于尺动脉腕背支降支为轴心血管的逆行皮瓣，解剖恒定，可修复第4、5指指腹或指背创面，是邻近移位修复手部的理想供区 [16] 。
5 小鱼际皮瓣
1980年Chase首先报道小鱼际皮瓣，1985年我国学者 左焕琛对其血供作了解剖学研究，血供有两个来源:小指指掌侧固有动脉和尺动脉掌深支，逆行皮瓣旋转点位于掌心部，以豌豆骨与第三掌骨头中点连线为纵轴，可修复全指腹皮肤缺损。1987年我国顾玉东等对该皮瓣作了进一步研究，强调了它全手任何手指的软组织缺损。
, 百拇医药
综上所述，对于手指皮肤软组织的修复，带血管神经蒂皮瓣操作简单、手术风险小、效果好，是很实用的术式，适宜在临床应用 [17] 。其遵循了“以次要组织修复重要组织;先带蒂移位，后吻合血管;先分支血管，后主干血管;先简后繁，先近后远;重视美观和功能保护”的原则 [18] 。由于解剖学的研究进展，手部血管神经蒂皮瓣修复范围不断扩大，使手指近、中、远节、指腹、指背的缺损修复均成为可能，是覆盖手指创面缺损的重要方法。其缺点是对手供区仍造成一定瘢痕，影响手部美观;部分皮瓣面积受到一定限制。
参考文献
1 李浪，李锦荣.手部皮肤缺损的显微外科修复.中华显微外科杂志，2003，26:56-57.
2 王澍寰.手外科学，第二版.北京:人民卫生出版社，1999，508-509.
3 Vill NM，Eliot D.Longitudinal bipedicle flaps in dorsal homodigital reconctruction.British Association of Plastic Surgenons:Leicester，1996.
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4 叶根茂，王乾生.指背“双桥”皮瓣修复指腹侧缺损.实用手外科杂志，1999，13:195-197.
5 钟世镇，李忠华，原林.人体管道铸型彩色图鉴.广州:广东科技出版社，2000，22-23.
6 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社，1999，159-160.
7 陈子华，潘达德.改良食指背岛状筋膜修复拇指软组织缺损.实用手外科杂志，2003，16:174.
8 侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣.上海:上海技术出版社，2000，42.
9 Abnet Karacalar，Seluck Akin，Mesut Orean.The second dorsal Metacarpal artery flap with double pivot point.Br J plast SURG，1996，49:97-102.
, 百拇医药
10 徐学武，杨大平.改良第四掌背动脉逆行岛状皮瓣的临床应用.中华手外科杂志，2001，17:209-211.
11 Bertelli JA，Khoury Z.Vascularization of lateral and medial cutaneous nerves of the forearm:anatomic basis of neurocutaneous island flaps on the elbow.Surg Radiol Anat，1991，13:345-346.
12 Masquelet AC，Romana MC，wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axic of the sensitive superficial nerve:anatomic study and clinˉical experience in the leg.Plast Reconstr Surg，1992，89.
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13 芮永军，徐建光.以上肢浅表皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣的解剖学研究.中华手外科杂志，1997，13:226-230.
14 鲁世荣，赵玲辉.手及前臂皮神经营养血管蒂皮瓣的应用解剖.中华手外科杂志，2002，18:251-253.
15 芮永军，寿奎水，徐建光，等.以手部皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣的临床应用.中华手外科杂志，1998，14:70-71.
16 张发惠，郭耀兴.手背尺侧逆行岛状皮瓣的解剖学及临床应用.中国修复重建外科杂志，2002，16(6):395-397.
17 寿奎水.手部皮肤移植的选择.中华手外科杂志，2001，17:193-194.
18 张世民，顾玉东，侯春林.皮瓣外科的研究进展.国外医学·骨外科分册，2002，23(1):3.
作者单位:518035广东省深圳市第二人民医院骨三科
(编辑运 河), http://www.100md.com(李文翠)
对于手指皮肤软组织缺损的修复方法很多，如v-y皮瓣、全指腹皮瓣前移、邻指皮瓣、鱼际皮瓣等，均是早期手部带蒂皮瓣修复手部创面的方法，随着显微外科的发展，手部带知名动脉的血管神经蒂皮瓣相继出现，皮瓣越来越多地被广泛应用于临床，并不断改进，使手指近、中、远节、掌侧、背侧皮肤软组织缺损修复均成为可能 [1] 。根据手部血管神经解剖研究，出现了指神经血管蒂皮瓣、掌背动脉皮瓣、皮神经伴行血管为蒂逆行岛状皮瓣等等，现分述如下。
1 指神经血管蒂皮瓣
1956年首先报道应用非重要区手指的指腹修复拇、食指指腹缺损，开创了手部神经血管蒂皮瓣修复手指组织缺损的先例 [2] 。利用手指掌面两侧恒定的指固有动脉间分布着掌横弓连接两指固有动脉，在手指远节两指固有动脉的终末支形成丰富的吻合网，故当截断一条动脉时，血液可以从另一条动脉通过动脉吻合逆向皮瓣灌注。指固有神经与指固有动脉两者伴行，形成血管神经束，其支配的皮肤组织块即形成指动脉顺行或逆行带蒂岛状皮瓣，修复手指皮肤软组织缺损，此皮瓣尤其适用指端缺损及邻指缺损，可以恢复良好的感觉，外形佳，但是毕竟损失了一条重要的血管神经束。因此经过不断探索，人们发现在近节中点处指掌侧固有动脉在其行经中有恒定分支向指背侧发出，故利用手指背侧指神经血管蒂设计皮瓣，此皮瓣首先由Vilianyu于1973年报道，称旗帜皮瓣，实际是指掌侧固有动脉近节手背支供血的皮瓣，其优点是不损伤手指重要血管神经束 [3] 。1978年Ogo首先描述了同指背侧皮瓣重建指端缺损，以后经解剖学研究发现指固有动脉于远指间关节水平发出一分支，该分支向背侧进入皮下组织，于远指间关节横行至背侧形成血管网，故以指固有动脉远指间关节水平分支为蒂横行切取皮瓣，远端可达蒂部中点，宽度可达1.2cm，皮瓣旋转可达指端缺损区，此皮瓣尤其适用于指端斜行皮肤缺损区。1983年Rose首先报道了指侧方神经血管蒂皮瓣，利用指掌侧固有动脉及指掌侧固有神经的背侧支所设计的皮瓣，此皮瓣不损伤指固有神经，保留了供指的感觉，皮瓣亦有良好的感觉。Vill等 [3] 于1996年曾报道以同指腹侧双蒂皮瓣修复指背缺损。1999年叶根茂报道以指背“双桥”皮瓣修复指腹侧缺损，即于手指掌侧或背侧正中作纵形切口至深筋膜，形成两个双蒂皮瓣，保留两端皮肤相连，以修复指背或指腹条状皮肤软组织缺损，皮瓣长宽比例达4:1 [4] 。后来解剖学发现每条指掌侧固有动脉在手指的每节均发出4条较小掌侧支，同时有规律地向背侧发出4条较大背侧支，即髁支、干骺支、背侧支、掌横支，各手指的末节双侧指掌侧固有动脉间有广泛的微血管吻合 [5] ，据此指神经血管皮瓣的形式越来越多，其血管恒定，血运、感觉、外观、质地均较好，但是因面积较小，在手指皮肤修复中受到一定限制，而且供区需植皮。
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2 掌背动脉皮瓣
2.1 食指背岛状皮瓣 1979年Foucher首先在临床上报道。其为以第一掌背动脉为蒂的轴行皮瓣，桡动脉深支在鼻烟窝发出腕背动脉后，其主干在穿过第一骨间背侧肌前发出第一掌背动脉，其终末支进入食指背侧皮肤。1984年，我国史少敏等作了改进，使血管神经蒂为筋膜血管神经蒂，使其成功率显著提高。以后解剖学发现第一掌背动脉根据走行分为三型 [6] ，针对第一掌背动脉细小或缺如，2002年陈子华、潘达德等 [7] 报道应用改良食指背岛状筋膜蒂皮瓣修复拇指软组织缺损，手术形成了以第一掌骨尺侧为基底的扇形筋膜血管神经岛状皮瓣，其血供除了包含第一掌背动脉外，扇形蒂内还有拇指背动脉支、桡动脉筋膜支、深筋膜血管网，蒂部还含有桡神经浅支内侧分支，故又多了一套皮神经营养血管丛供血系统 [8] ，因此改良后的皮瓣血供更好、更安全，可不受第一掌背动脉类型的影响，是修复拇指指背、指腹缺损的理想皮瓣。
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3 皮神经营养血管蒂皮瓣
Bertelli等1991年 [11] 、Masquelet等1992年 [12] 提出了皮神经岛状皮瓣这个概念，即利用神经伴行血管既营养神经又营养皮肤的特点，制成以皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣。Bertelli等发现每一条皮神经均有一条知名动脉及静脉伴行，不仅在深筋膜、皮下组织及真皮下形成丰富的血管网，而且还发出分支营养皮神经支及浅静脉干，最终形成围绕这些特殊结构的血管网，这些血管网相互吻合交通。1997年，芮永军，徐建光等 [13] 详细报道了以上肢浅表皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣的解剖学研究。手部以桡神经浅支及尺神经手背支伴行血管为蒂制成逆行岛状皮瓣可修复手指皮肤软组织缺损。桡神经浅支的营养动脉主要来源于桡动脉，尺神经手背支营养动脉主要来源于尺动脉，两者的营养血管数目虽然少，但其皮神经的长度较短，故其血供仍然十分充分，营养血供可靠，可设计相应的岛状皮瓣 [14] 。其皮瓣的设计要点为以皮神经及其营养血管穿出深筋膜最近与最远作为皮瓣逆行的旋转点，以皮神经的体表投影为轴心线。逆行桡神经浅支皮瓣修复拇指掌指关节及虎口，尺神经手背支逆行皮瓣修复主要修复环、小指近、中节皮肤软组织缺损，可切取面积为3cm×5cm大小。以手部皮神经伴行血管为蒂的逆行岛状皮瓣，为手部皮肤缺损提供了一个新供区 [15] 。
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4 手背尺侧逆行岛状皮瓣
1986年姜树学、牟永和等曾对手背尺侧皮瓣作了解剖学报道，以后继续有些报道，但对逆行皮瓣直至2002年张发惠、郭耀兴等才对尺动脉腕背支的分布及远侧部的吻合作了详细的解剖学报道，尺动脉降支即腕背支主干，下降途中分出手背支、腕关节支、小鱼际支、手背尺侧支皮支间以及手背其他皮支相吻合，营养手指尺侧皮肤。手背尺侧逆行岛状皮瓣是以分布于尺动脉腕背支降支为轴心血管的逆行皮瓣，解剖恒定，可修复第4、5指指腹或指背创面，是邻近移位修复手部的理想供区 [16] 。
5 小鱼际皮瓣
1980年Chase首先报道小鱼际皮瓣，1985年我国学者 左焕琛对其血供作了解剖学研究，血供有两个来源:小指指掌侧固有动脉和尺动脉掌深支，逆行皮瓣旋转点位于掌心部，以豌豆骨与第三掌骨头中点连线为纵轴，可修复全指腹皮肤缺损。1987年我国顾玉东等对该皮瓣作了进一步研究，强调了它全手任何手指的软组织缺损。
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综上所述，对于手指皮肤软组织的修复，带血管神经蒂皮瓣操作简单、手术风险小、效果好，是很实用的术式，适宜在临床应用 [17] 。其遵循了“以次要组织修复重要组织;先带蒂移位，后吻合血管;先分支血管，后主干血管;先简后繁，先近后远;重视美观和功能保护”的原则 [18] 。由于解剖学的研究进展，手部血管神经蒂皮瓣修复范围不断扩大，使手指近、中、远节、指腹、指背的缺损修复均成为可能，是覆盖手指创面缺损的重要方法。其缺点是对手供区仍造成一定瘢痕，影响手部美观;部分皮瓣面积受到一定限制。
参考文献
1 李浪，李锦荣.手部皮肤缺损的显微外科修复.中华显微外科杂志，2003，26:56-57.
2 王澍寰.手外科学，第二版.北京:人民卫生出版社，1999，508-509.
3 Vill NM，Eliot D.Longitudinal bipedicle flaps in dorsal homodigital reconctruction.British Association of Plastic Surgenons:Leicester，1996.
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5 钟世镇，李忠华，原林.人体管道铸型彩色图鉴.广州:广东科技出版社，2000，22-23.
6 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社，1999，159-160.
7 陈子华，潘达德.改良食指背岛状筋膜修复拇指软组织缺损.实用手外科杂志，2003，16:174.
8 侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣.上海:上海技术出版社，2000，42.
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10 徐学武，杨大平.改良第四掌背动脉逆行岛状皮瓣的临床应用.中华手外科杂志，2001，17:209-211.
11 Bertelli JA，Khoury Z.Vascularization of lateral and medial cutaneous nerves of the forearm:anatomic basis of neurocutaneous island flaps on the elbow.Surg Radiol Anat，1991，13:345-346.
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13 芮永军，徐建光.以上肢浅表皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣的解剖学研究.中华手外科杂志，1997，13:226-230.
14 鲁世荣，赵玲辉.手及前臂皮神经营养血管蒂皮瓣的应用解剖.中华手外科杂志，2002，18:251-253.
15 芮永军，寿奎水，徐建光，等.以手部皮神经伴行血管为蒂的岛状皮瓣的临床应用.中华手外科杂志，1998，14:70-71.
16 张发惠，郭耀兴.手背尺侧逆行岛状皮瓣的解剖学及临床应用.中国修复重建外科杂志，2002，16(6):395-397.
17 寿奎水.手部皮肤移植的选择.中华手外科杂志，2001，17:193-194.
18 张世民，顾玉东，侯春林.皮瓣外科的研究进展.国外医学·骨外科分册，2002，23(1):3.
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