僵硬型先天性马蹄内翻足手术方法的改进
【摘要】 目的 提高僵硬型先天性马蹄内翻足的治疗效果。方法 采用广泛软组织松解，肌力平衡矫正畸形。松解足内、后侧挛缩的软组织，延长相应的肌腱。充分松解距下、跟骰关节。用克氏针将足固定直至韧带完全愈合。结果 本组16例，18只足，优良率89%。结论 广泛地松解后内侧的软组织，恢复跟骨、舟骨、距骨和骰骨的正常解剖关系，肌腱移位及延长术调整足的力线，防止畸形复发。
关键词 足畸形 僵硬 松解 固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)03-0224-02
Improvement of treatment for regidity congenital clubfoot
Zhang Gong，LiuShaofan，Wang Yonglan
, 百拇医药
Dept.of Pediatric Surgery，Shenyang Children’s Hospital，Shenyang110032.
【Abstract】 Objective To improve the therapeatic results of regidity congenital clubfoot.Methods Extensive soft tissue release was made to achieve dynamic muscle balance.This included releasing the ligaments over the posterio-medial aspect of foot and lengthening correspondent tendons.Especialy over the subtalar and calcaneo-cuboid joints.Kirschner’s pin was used to fix the foot in corrected position until the ligament healed.Results Sixteen paˉtients(Eighteen operated feet)were followed-up.Excellent results were achieved in89%of cases.Conclusion Extensive soft tissue release of the posterio-medial，Restoring the normal anatomy of navicular，calcaneus，talus and cuboids，to move and lengthen the tendon make management of weight bearing line of the foot，and minimize recurrence are effective measures for treating clubfoot.
, 百拇医药
Key words clubfoot regidity release fix
小儿僵硬型先天性马蹄内翻足保守治疗无效，手术方法很多，效果不尽人意，多数残留有前足内收，跟骨旋转内翻畸形。我院自1994～2002年采用后内侧广泛软组织松解，肌力平衡，克氏针固定法取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，18只僵硬型先天性马蹄内翻足。其中男12例(14只足)，女4例(4只足)，年龄10个月～5岁，平均1岁8个月。均获随访，随访时间6个月～8年。
1.2 手术适应证 (1)僵硬型先天性马蹄内翻足;(2)保守治疗无效;(3)足的长度大于8cm。
1.3 手术方法 标准的Turco切口，近跟骨起点切断跖腱膜，使足背屈90～100°，游离胫后肌、趾长屈肌和胫后神经血管束，胫后肌和跟腱“Z”形延长;在足内侧切断跟舟韧带、距舟韧带内侧部，切开距舟关节囊和距舟关节囊内侧部，切断三角韧带浅层，切开踝关节囊、跟距骨间韧带及跟腓韧带，切断“Y”字韧带;然后根据足内收的轻重，在第3、4楔状骨的基底做纵切口，显露骰骨，切断跟骰韧带及跟舟韧带，恢复足各骨的正常解剖关系。将胫前肌从止点切断，通过第2切口将胫前肌用钢丝固定在第3楔状骨或骰骨内侧，用克氏针从第1跖骨基底将第1跖骨、第1楔状骨、舟骨及距骨贯穿固定。根据病情亦可固定跟骰和跟距关节，使胫骨的纵轴线与足的纵轴线有10°外翻角。缝合后在屈膝30°足背屈90°位石膏固定，2周拆线换石膏，6周拔出克氏针，12周解除石膏固定。根据矫正情况可用矫正鞋矫正。
, 百拇医药
2 结果
根据Garceau [1] 评价标准评定疗效，优(足形正常，能踏平，行走不痛，踝关节功能活动好)13只足(占75%)。良(畸形基本矫正或遗留前足轻微内收，足能踏平，行走不痛，踝关节活动轻微受限)3只足(占15%)。可(畸形较术前明显改善，遗留勿需再手术矫正的前足内收或跟骨内翻，踝关节活动受限)2只足(占10%)。总优良率达89%。
3 讨论
先天性马蹄内翻足的基本病理特征是前足内收、跟骨内翻、踝关节马蹄。僵硬型除软组织严重挛缩外，足部跟、距、舟、骰诸骨也失去了正常的解剖关系，跟骨旋转内翻，跟距关节向内倾斜，跟骰关节脱位。Thomeiz等 [2] 将骰骨的脱位分两度，Ⅰ度脱位在充分距下关节松解后可自行复位，Ⅱ度需行跟骰关节囊切开。胫前肌、胫后肌、腓骨肌、小腿三头肌对维持足的平衡，稳定踝关节起着极重要的作用。上述肌腱的移位及延长术对保持肌力平衡，维持足的外形、防止畸形复发特别重要。导致术后畸形复发的最重要技术原因是转移肌腱附着点偏近内或张力过低或行径不直接等操作上的错误。转移肌腱的附着点以第三楔状骨和骰骨内侧为宜 [3] 。本组随访发现残存前足内收、跟骨内翻的病例，其原因为软组织松解不彻底、距下关节未充分松解，跟骨旋转内翻就很难矫正;跟骰关节未松解，骰骨就不能随舟骨、距骨向外移位，恢复正常跟骰关系。本手术创伤较大，术后皮肤切口张力大，创缘血运不佳，本组1例因切口裂开感染致踝关节活动受限，缝合皮肤切口应在适度的张力下进行。另外，石膏固定不确切也是畸形复发的因素。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Gatceau GJ.Transfer of the anterior tibial tenden for recurent.TBone Joint Surg(Am)，1967，49:207.
2 Thomeiz JG.Calcauco cuboiel joint in patient who have talips equinoˉvarus.J Bone Joint Surg(Am)，1993，75:190-195.
3 黄耀天.先天性马蹄内翻足手术失败原因分析.中华小儿外科杂志，1997，18:301.
作者单位:110032辽宁省沈阳市妇儿医疗保健中心外科
(收稿日期:2003-10-27)
(编辑晓 亮), 百拇医药
关键词 足畸形 僵硬 松解 固定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)03-0224-02
Improvement of treatment for regidity congenital clubfoot
Zhang Gong，LiuShaofan，Wang Yonglan
, 百拇医药
Dept.of Pediatric Surgery，Shenyang Children’s Hospital，Shenyang110032.
【Abstract】 Objective To improve the therapeatic results of regidity congenital clubfoot.Methods Extensive soft tissue release was made to achieve dynamic muscle balance.This included releasing the ligaments over the posterio-medial aspect of foot and lengthening correspondent tendons.Especialy over the subtalar and calcaneo-cuboid joints.Kirschner’s pin was used to fix the foot in corrected position until the ligament healed.Results Sixteen paˉtients(Eighteen operated feet)were followed-up.Excellent results were achieved in89%of cases.Conclusion Extensive soft tissue release of the posterio-medial，Restoring the normal anatomy of navicular，calcaneus，talus and cuboids，to move and lengthen the tendon make management of weight bearing line of the foot，and minimize recurrence are effective measures for treating clubfoot.
, 百拇医药
Key words clubfoot regidity release fix
小儿僵硬型先天性马蹄内翻足保守治疗无效，手术方法很多，效果不尽人意，多数残留有前足内收，跟骨旋转内翻畸形。我院自1994～2002年采用后内侧广泛软组织松解，肌力平衡，克氏针固定法取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，18只僵硬型先天性马蹄内翻足。其中男12例(14只足)，女4例(4只足)，年龄10个月～5岁，平均1岁8个月。均获随访，随访时间6个月～8年。
1.2 手术适应证 (1)僵硬型先天性马蹄内翻足;(2)保守治疗无效;(3)足的长度大于8cm。
1.3 手术方法 标准的Turco切口，近跟骨起点切断跖腱膜，使足背屈90～100°，游离胫后肌、趾长屈肌和胫后神经血管束，胫后肌和跟腱“Z”形延长;在足内侧切断跟舟韧带、距舟韧带内侧部，切开距舟关节囊和距舟关节囊内侧部，切断三角韧带浅层，切开踝关节囊、跟距骨间韧带及跟腓韧带，切断“Y”字韧带;然后根据足内收的轻重，在第3、4楔状骨的基底做纵切口，显露骰骨，切断跟骰韧带及跟舟韧带，恢复足各骨的正常解剖关系。将胫前肌从止点切断，通过第2切口将胫前肌用钢丝固定在第3楔状骨或骰骨内侧，用克氏针从第1跖骨基底将第1跖骨、第1楔状骨、舟骨及距骨贯穿固定。根据病情亦可固定跟骰和跟距关节，使胫骨的纵轴线与足的纵轴线有10°外翻角。缝合后在屈膝30°足背屈90°位石膏固定，2周拆线换石膏，6周拔出克氏针，12周解除石膏固定。根据矫正情况可用矫正鞋矫正。
, 百拇医药
2 结果
根据Garceau [1] 评价标准评定疗效，优(足形正常，能踏平，行走不痛，踝关节功能活动好)13只足(占75%)。良(畸形基本矫正或遗留前足轻微内收，足能踏平，行走不痛，踝关节活动轻微受限)3只足(占15%)。可(畸形较术前明显改善，遗留勿需再手术矫正的前足内收或跟骨内翻，踝关节活动受限)2只足(占10%)。总优良率达89%。
3 讨论
先天性马蹄内翻足的基本病理特征是前足内收、跟骨内翻、踝关节马蹄。僵硬型除软组织严重挛缩外，足部跟、距、舟、骰诸骨也失去了正常的解剖关系，跟骨旋转内翻，跟距关节向内倾斜，跟骰关节脱位。Thomeiz等 [2] 将骰骨的脱位分两度，Ⅰ度脱位在充分距下关节松解后可自行复位，Ⅱ度需行跟骰关节囊切开。胫前肌、胫后肌、腓骨肌、小腿三头肌对维持足的平衡，稳定踝关节起着极重要的作用。上述肌腱的移位及延长术对保持肌力平衡，维持足的外形、防止畸形复发特别重要。导致术后畸形复发的最重要技术原因是转移肌腱附着点偏近内或张力过低或行径不直接等操作上的错误。转移肌腱的附着点以第三楔状骨和骰骨内侧为宜 [3] 。本组随访发现残存前足内收、跟骨内翻的病例，其原因为软组织松解不彻底、距下关节未充分松解，跟骨旋转内翻就很难矫正;跟骰关节未松解，骰骨就不能随舟骨、距骨向外移位，恢复正常跟骰关系。本手术创伤较大，术后皮肤切口张力大，创缘血运不佳，本组1例因切口裂开感染致踝关节活动受限，缝合皮肤切口应在适度的张力下进行。另外，石膏固定不确切也是畸形复发的因素。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Gatceau GJ.Transfer of the anterior tibial tenden for recurent.TBone Joint Surg(Am)，1967，49:207.
2 Thomeiz JG.Calcauco cuboiel joint in patient who have talips equinoˉvarus.J Bone Joint Surg(Am)，1993，75:190-195.
3 黄耀天.先天性马蹄内翻足手术失败原因分析.中华小儿外科杂志，1997，18:301.
作者单位:110032辽宁省沈阳市妇儿医疗保健中心外科
(收稿日期:2003-10-27)
(编辑晓 亮), 百拇医药