预防乳腺癌根治术后皮瓣坏死的体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0263-01
皮瓣坏死是乳腺癌术后常见的并发症，增加了住院时间，加重了病人精神压力及经济负担，还推迟了术后进行综合治疗的时间，对提高生存率不利。笔者在临床工作中，通过对手术操作的改良，采用综合预防皮瓣坏死的方法，经60例乳腺癌根治术病例验证，取得满意效果，现将具体方法及体会总结报告如下。
1 方法
乳腺癌根治术改良操作要点:(1)要切除癌缘2～3cm的皮肤，距此皮缘5cm的皮瓣下不保留皮下脂肪，其它处皮瓣适当增厚。(2)用手术刀锐性游离皮瓣，而不用电刀游离皮瓣。(3)在腋窝淋巴结清扫时，常规结扎由上肢向腋窝走行的被切断的淋巴管。(4)腋下置引流胶管，沿途剪3～4个侧孔，接负压吸引器。(5)不勉强缝合皮瓣，如感缝合皮瓣时张力大，就再做部分皮瓣游离，以达无张力缝合皮瓣。(6)弹力胸带包扎时，其下放置松散小纱布以使作用到皮瓣上的压力均匀，忌压力过大，以使皮瓣与胸廓能相贴为宜。
, 百拇医药
2 结果
皮瓣坏死判断标准:当皮瓣出现明显变黑，针刺不出血，即诊断为皮瓣坏死。60例乳癌根治术病人中出现皮瓣坏死3例，面积均小于3cm 2 ，未植皮，经换药20～30天后痊愈，其它均正常愈合。皮瓣坏死率5%。
3 讨论
乳腺癌根治术时，将皮肤与其下方的动脉血管直接切断，致使皮瓣血循环不良，这是导致皮瓣坏死的根本原因。术后皮下积液造成皮瓣长期处于漂浮状态，不能及时与胸壁建立血运联系也是主要原因之一。国内有人报道皮瓣坏死率为51%～71% [1～3] 。本文采用的预防皮瓣坏死方法收到了满意效果，笔者认为主要解决了以下问题。
3.1 皮瓣厚薄 在游离皮瓣时，皮下脂肪中垂直血管被破坏，但皮下脂肪中还有丰富的血管网，此时它对维持皮瓣下血运，使之不致坏死起主要作用。电刀击打可使该血管网大面积破坏，如果皮瓣游离时皮下脂肪保留过少，破坏过多血管网，则增加皮瓣坏死率。但保留过多，易造成其中的淋巴管内残留癌细胞，导致术后局部复发。为解决此矛盾，笔者体会是:用手术刀锐性游离皮瓣，而不用电刀游离皮瓣，近癌灶处皮瓣要薄，要切除距癌缘2～3cm的皮肤，距此皮缘5cm的皮瓣不保留皮下脂肪，其它处皮瓣适当增厚。
, 百拇医药
3.2 皮瓣张力 缝合时张力的大小将影响皮瓣的血液循环。因为张力大，皮瓣中的小静脉受牵拉变细，首先引起静脉回流受限，同时小动脉供血也会受影响。致使皮瓣血循环不良，导致皮瓣坏死。为了减少皮瓣张力而缩小癌表面皮肤的切除与彻底切除癌侵犯的皮肤是一对矛盾。笔者认为，在充分切除癌可能侵犯的皮肤情况下，如缝合皮瓣时有张力就应再做部分皮瓣游离，以达无张力皮瓣缝合。
3.3 皮下积液 皮下积液使皮瓣处于漂浮状态，不能短期内顺利地与胸廓建立血运，而导致皮瓣坏死。导致皮下积液的原因主要是液体产生过多和引流不畅。液体产生的原因是淋巴管瘘和创面渗液。
3.3.1 消除淋巴管瘘 上肢所有淋巴管最后均要经过腋窝引流至上腔静脉。术中清扫腋窝淋巴结时，必须切断这些淋巴管，如果结扎不彻底易形成淋巴管瘘。另外，乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行，而乳腺下半部与同侧的腹壁上淋巴管有广泛的吻合 [3] 。发生皮下积液临床最多见的就是腋下和肋弓处。这两处正是淋巴管集聚通过之处。虽然术中切断许多胸骨淋巴管穿支，可造成淋巴管瘘，但因该处外凸，故较少积液。因为淋巴液不象出血那样受到重视，也不易及时发现，所以，淋巴管结扎不彻底，易造成术后淋巴管瘘。电刀的热力可以使淋巴管口烧焦闭合，但电刀并不易彻底闭合其管孔。术中腋下淋巴管结扎不彻底，术后不易自行闭合，出现淋巴瘘，易导致皮下积液。这是出现皮下积液最主要原因。笔者认为术中结扎上肢进入腋窝的被切断的淋巴管极为重要。胸骨旁及腹壁上处的淋巴管因其数量及引流量有限，为简化操作可不单独结扎。
, 百拇医药
3.3.2 通畅引流 为彻底引流，有的学者认为应多管引流，但也有学者认为可以皮瓣戳孔，不放置引流。笔者采取仅在腋下放置一根引流管，沿途剪3～4个侧孔，引出后接负压吸引器。另在近肋弓处皮肤戳孔，使该处积液直接排出体外，方法简便易行，效果良好。
3.3.3 胸带包扎 有人认为术后胸带宁紧勿松，并认为这对预防创面出血和皮下积液有益。笔者认为预防创面出血主要赖于术中彻底止血，而包扎过紧不但使呼吸受限，控制皮下积液并不理想，还可加重皮瓣血循环不良，加速皮瓣坏死。笔者认为胸带加压包扎在一定程度上对预防创面渗液、渗血有作用，并可强制地使皮瓣与胸廓保持相对固定状态，所以只要使用得当，对加速皮瓣愈合有利无害。笔者采用弹力胸带下垫3～4cm厚松散小纱布，使之能压力均匀地分布在皮瓣上，压力适中，病人无呼吸困难感，在预防皮瓣下积液及皮瓣坏死上，取得良好效果。
参考文献
1 赵殿昌.乳癌根治术后皮瓣坏死的原因与防治.实用外科杂志，1984，4(4):202.
2 暨登航.乳癌根治术后皮瓣坏死59例早期处理体会.实用外科杂志，1986，6(11):596.
3 裘法祖，孟承伟，叶舜宾，等.外科学.第四版.北京:人民卫生出版社，1996，316.
(收稿日期:2003-05-16) (编辑 何蓓), http://www.100md.com(张士铭)
皮瓣坏死是乳腺癌术后常见的并发症，增加了住院时间，加重了病人精神压力及经济负担，还推迟了术后进行综合治疗的时间，对提高生存率不利。笔者在临床工作中，通过对手术操作的改良，采用综合预防皮瓣坏死的方法，经60例乳腺癌根治术病例验证，取得满意效果，现将具体方法及体会总结报告如下。
1 方法
乳腺癌根治术改良操作要点:(1)要切除癌缘2～3cm的皮肤，距此皮缘5cm的皮瓣下不保留皮下脂肪，其它处皮瓣适当增厚。(2)用手术刀锐性游离皮瓣，而不用电刀游离皮瓣。(3)在腋窝淋巴结清扫时，常规结扎由上肢向腋窝走行的被切断的淋巴管。(4)腋下置引流胶管，沿途剪3～4个侧孔，接负压吸引器。(5)不勉强缝合皮瓣，如感缝合皮瓣时张力大，就再做部分皮瓣游离，以达无张力缝合皮瓣。(6)弹力胸带包扎时，其下放置松散小纱布以使作用到皮瓣上的压力均匀，忌压力过大，以使皮瓣与胸廓能相贴为宜。
, 百拇医药
2 结果
皮瓣坏死判断标准:当皮瓣出现明显变黑，针刺不出血，即诊断为皮瓣坏死。60例乳癌根治术病人中出现皮瓣坏死3例，面积均小于3cm 2 ，未植皮，经换药20～30天后痊愈，其它均正常愈合。皮瓣坏死率5%。
3 讨论
乳腺癌根治术时，将皮肤与其下方的动脉血管直接切断，致使皮瓣血循环不良，这是导致皮瓣坏死的根本原因。术后皮下积液造成皮瓣长期处于漂浮状态，不能及时与胸壁建立血运联系也是主要原因之一。国内有人报道皮瓣坏死率为51%～71% [1～3] 。本文采用的预防皮瓣坏死方法收到了满意效果，笔者认为主要解决了以下问题。
3.1 皮瓣厚薄 在游离皮瓣时，皮下脂肪中垂直血管被破坏，但皮下脂肪中还有丰富的血管网，此时它对维持皮瓣下血运，使之不致坏死起主要作用。电刀击打可使该血管网大面积破坏，如果皮瓣游离时皮下脂肪保留过少，破坏过多血管网，则增加皮瓣坏死率。但保留过多，易造成其中的淋巴管内残留癌细胞，导致术后局部复发。为解决此矛盾，笔者体会是:用手术刀锐性游离皮瓣，而不用电刀游离皮瓣，近癌灶处皮瓣要薄，要切除距癌缘2～3cm的皮肤，距此皮缘5cm的皮瓣不保留皮下脂肪，其它处皮瓣适当增厚。
, 百拇医药
3.2 皮瓣张力 缝合时张力的大小将影响皮瓣的血液循环。因为张力大，皮瓣中的小静脉受牵拉变细，首先引起静脉回流受限，同时小动脉供血也会受影响。致使皮瓣血循环不良，导致皮瓣坏死。为了减少皮瓣张力而缩小癌表面皮肤的切除与彻底切除癌侵犯的皮肤是一对矛盾。笔者认为，在充分切除癌可能侵犯的皮肤情况下，如缝合皮瓣时有张力就应再做部分皮瓣游离，以达无张力皮瓣缝合。
3.3 皮下积液 皮下积液使皮瓣处于漂浮状态，不能短期内顺利地与胸廓建立血运，而导致皮瓣坏死。导致皮下积液的原因主要是液体产生过多和引流不畅。液体产生的原因是淋巴管瘘和创面渗液。
3.3.1 消除淋巴管瘘 上肢所有淋巴管最后均要经过腋窝引流至上腔静脉。术中清扫腋窝淋巴结时，必须切断这些淋巴管，如果结扎不彻底易形成淋巴管瘘。另外，乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行，而乳腺下半部与同侧的腹壁上淋巴管有广泛的吻合 [3] 。发生皮下积液临床最多见的就是腋下和肋弓处。这两处正是淋巴管集聚通过之处。虽然术中切断许多胸骨淋巴管穿支，可造成淋巴管瘘，但因该处外凸，故较少积液。因为淋巴液不象出血那样受到重视，也不易及时发现，所以，淋巴管结扎不彻底，易造成术后淋巴管瘘。电刀的热力可以使淋巴管口烧焦闭合，但电刀并不易彻底闭合其管孔。术中腋下淋巴管结扎不彻底，术后不易自行闭合，出现淋巴瘘，易导致皮下积液。这是出现皮下积液最主要原因。笔者认为术中结扎上肢进入腋窝的被切断的淋巴管极为重要。胸骨旁及腹壁上处的淋巴管因其数量及引流量有限，为简化操作可不单独结扎。
, 百拇医药
3.3.2 通畅引流 为彻底引流，有的学者认为应多管引流，但也有学者认为可以皮瓣戳孔，不放置引流。笔者采取仅在腋下放置一根引流管，沿途剪3～4个侧孔，引出后接负压吸引器。另在近肋弓处皮肤戳孔，使该处积液直接排出体外，方法简便易行，效果良好。
3.3.3 胸带包扎 有人认为术后胸带宁紧勿松，并认为这对预防创面出血和皮下积液有益。笔者认为预防创面出血主要赖于术中彻底止血，而包扎过紧不但使呼吸受限，控制皮下积液并不理想，还可加重皮瓣血循环不良，加速皮瓣坏死。笔者认为胸带加压包扎在一定程度上对预防创面渗液、渗血有作用，并可强制地使皮瓣与胸廓保持相对固定状态，所以只要使用得当，对加速皮瓣愈合有利无害。笔者采用弹力胸带下垫3～4cm厚松散小纱布，使之能压力均匀地分布在皮瓣上，压力适中，病人无呼吸困难感，在预防皮瓣下积液及皮瓣坏死上，取得良好效果。
参考文献
1 赵殿昌.乳癌根治术后皮瓣坏死的原因与防治.实用外科杂志，1984，4(4):202.
2 暨登航.乳癌根治术后皮瓣坏死59例早期处理体会.实用外科杂志，1986，6(11):596.
3 裘法祖，孟承伟，叶舜宾，等.外科学.第四版.北京:人民卫生出版社，1996，316.
(收稿日期:2003-05-16) (编辑 何蓓), http://www.100md.com(张士铭)