骨伤急诊最易出现的失误及其防范
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)03-0255-02
随着医疗卫生事业的发展，在我国，县级及其以上的医院一般均设有急诊外科，而急诊外科的病人来源以骨伤所占比例最高，笔者统计了我院近3年来的急诊外科病人总数为16425人次，其中骨伤患者为11056人次，占67.3%。据了解，目前尚有相当一部分医院的急诊外科医师是由临床各外科临时轮调而来，基层一些卫生院甚至根本就没有骨科医师，如遇到紧急情况，就会出现非骨科医师必须处理骨伤科患者，由于专业上的局限，容易造成一些失误。根据笔者近3年的观察，对容易出现的失误进行分析。
1 使用止血带失误
1.1 接诊四肢外伤出血伤员时，一些医护人员喜欢用静脉输液用胶管绑扎受伤部位的近端肢体，这样静脉回流被阻止，但动脉照样供血，如此，不但不能止血，反而出血更多更快。正确的操作方法是:一般的伤口出血，大多能用加压包扎的方法止血;小动脉出血，可用钳夹后再用丝线结扎;大动脉出血，估计用以上方法难以止血时，才可考虑用动脉止血带，但必须严格控制使用。
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1.2 做指(趾)端手术时用橡皮筋绑扎指根部以减少出血，得到了许多医师的认可，由于当时忙乱等原因，尤其是同时接诊大批伤员时，术后有时会忘记松开橡皮筋而连同敷料一起包扎，加之橡皮筋未松开，局麻药不能吸收，患者可长时不觉疼痛，从而失去警觉，最后必然导致伤指缺血坏死。为了防止类似情况发生，绑扎橡皮筋时，绝对不能打结，而应使用止血钳固定，在术毕包扎时则可自动提醒术者放松止血带。
2 复位时机失误
2.1 有的医师在事故现场救护患者时，一见到骨折断端外露，就试图手法复位，纳入外露之骨折端，这样做不但达不到复位目的，反而加重了伤口深部的污染，甚至加重创伤，为下步处理带来了困难。正确的处理方法是:伤口不用任何消毒剂，仅用无菌敷料包扎，初步外固定，待进入手术室再按常规处理[1]。
2.2 在接诊疑为关节脱位的患者时，为了迁就患者，有的医师不摄X线片就仓促行手法复位，这样反而更易引起医疗纠纷，因为:(1)四肢关节脱位往往有多种类型，而复位的手法随着类型的不同而不同，否则，复位难以成功;②关节脱位有时并发关节内或关节附近骨折，如复位前不摄X线片明确诊断，复位后的医疗纠纷则随之而来，且并发骨折的关节脱位比单纯性关节脱位更难复位，往往需要手术治疗。
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3 火器伤一期缝合失误
除头、面、眼睑、手、关节，开放性胸腹部火器伤等在必要时间可考虑作一期缝合或部分层次缝合外，其余部位均应作早期清创，延期缝合，这是因为火器伤伤口与普通外伤伤口在病理改变上有着本质的不同 [1] 。在平时，火器伤多见于爆竹炸伤，有些医师认为:爆竹炸伤没有枪弹那么严重，现在医院条件好，有高效杀毒剂，又有广谱抗生素，而且自己的清创术又过硬，遇到火器伤时，便怀着侥幸心理，试行一期缝合伤口，结果屡遭失败。近3年来，我们随机观察了在门诊作一期缝合的火器伤病人12例(其中9例是从基层医院转来)，虽然术后均静滴了足量的广谱高效抗生素，但结果伤口均感染化脓。
4 摄片申请失误
4.1 胸部外伤，经常有医师只申请胸部正位片，如肋骨骨折位于腋中线附近时，则不能显示。近3年来，我们遇到7 例患者，根据病史、临床症状及体征均高度怀疑有肋骨骨折，但胸部正侧位片却未见异常，最后加摄局部点片，肋骨骨折线便清晰可见，这是因为:(1)局部点片球管正对骨折部位，避免了斜射而引起的重叠干扰;(2)点片时光束较集中，增强了片子的对比度。
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4.2 如怀疑有颈椎损伤时，不能只摄颈椎正侧位片，应常规加摄张口位片，这样才能避开牙齿的遮挡，清楚的显示枢椎齿突是否骨折或脱位。
5 体会
随着人民的生活水平不断提高，我国的医疗卫生事业发展越来越迅速，人们的法制观念也随之而增强，患者对我们医务工作者的要求也越来越高，这就要求每位急诊医师不但要精通自己的专业，而且要熟悉多学科专业，遇到疑难问题，不能想当然，有条件时应及时请专业医师会诊。笔者认为:为了减少失误的发生，一些最基本的原则不能违背，有关的诊疗常规必须遵守，前人的经验教训应该借鉴。
参考文献
1 黎鳌.现代创伤学，第1版.北京:人民卫生出版社，1996，361-382.
(收稿日期:2003-05-06) (编辑 何蓓), 百拇医药(杨松华)
随着医疗卫生事业的发展，在我国，县级及其以上的医院一般均设有急诊外科，而急诊外科的病人来源以骨伤所占比例最高，笔者统计了我院近3年来的急诊外科病人总数为16425人次，其中骨伤患者为11056人次，占67.3%。据了解，目前尚有相当一部分医院的急诊外科医师是由临床各外科临时轮调而来，基层一些卫生院甚至根本就没有骨科医师，如遇到紧急情况，就会出现非骨科医师必须处理骨伤科患者，由于专业上的局限，容易造成一些失误。根据笔者近3年的观察，对容易出现的失误进行分析。
1 使用止血带失误
1.1 接诊四肢外伤出血伤员时，一些医护人员喜欢用静脉输液用胶管绑扎受伤部位的近端肢体，这样静脉回流被阻止，但动脉照样供血，如此，不但不能止血，反而出血更多更快。正确的操作方法是:一般的伤口出血，大多能用加压包扎的方法止血;小动脉出血，可用钳夹后再用丝线结扎;大动脉出血，估计用以上方法难以止血时，才可考虑用动脉止血带，但必须严格控制使用。
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1.2 做指(趾)端手术时用橡皮筋绑扎指根部以减少出血，得到了许多医师的认可，由于当时忙乱等原因，尤其是同时接诊大批伤员时，术后有时会忘记松开橡皮筋而连同敷料一起包扎，加之橡皮筋未松开，局麻药不能吸收，患者可长时不觉疼痛，从而失去警觉，最后必然导致伤指缺血坏死。为了防止类似情况发生，绑扎橡皮筋时，绝对不能打结，而应使用止血钳固定，在术毕包扎时则可自动提醒术者放松止血带。
2 复位时机失误
2.1 有的医师在事故现场救护患者时，一见到骨折断端外露，就试图手法复位，纳入外露之骨折端，这样做不但达不到复位目的，反而加重了伤口深部的污染，甚至加重创伤，为下步处理带来了困难。正确的处理方法是:伤口不用任何消毒剂，仅用无菌敷料包扎，初步外固定，待进入手术室再按常规处理[1]。
2.2 在接诊疑为关节脱位的患者时，为了迁就患者，有的医师不摄X线片就仓促行手法复位，这样反而更易引起医疗纠纷，因为:(1)四肢关节脱位往往有多种类型，而复位的手法随着类型的不同而不同，否则，复位难以成功;②关节脱位有时并发关节内或关节附近骨折，如复位前不摄X线片明确诊断，复位后的医疗纠纷则随之而来，且并发骨折的关节脱位比单纯性关节脱位更难复位，往往需要手术治疗。
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3 火器伤一期缝合失误
除头、面、眼睑、手、关节，开放性胸腹部火器伤等在必要时间可考虑作一期缝合或部分层次缝合外，其余部位均应作早期清创，延期缝合，这是因为火器伤伤口与普通外伤伤口在病理改变上有着本质的不同 [1] 。在平时，火器伤多见于爆竹炸伤，有些医师认为:爆竹炸伤没有枪弹那么严重，现在医院条件好，有高效杀毒剂，又有广谱抗生素，而且自己的清创术又过硬，遇到火器伤时，便怀着侥幸心理，试行一期缝合伤口，结果屡遭失败。近3年来，我们随机观察了在门诊作一期缝合的火器伤病人12例(其中9例是从基层医院转来)，虽然术后均静滴了足量的广谱高效抗生素，但结果伤口均感染化脓。
4 摄片申请失误
4.1 胸部外伤，经常有医师只申请胸部正位片，如肋骨骨折位于腋中线附近时，则不能显示。近3年来，我们遇到7 例患者，根据病史、临床症状及体征均高度怀疑有肋骨骨折，但胸部正侧位片却未见异常，最后加摄局部点片，肋骨骨折线便清晰可见，这是因为:(1)局部点片球管正对骨折部位，避免了斜射而引起的重叠干扰;(2)点片时光束较集中，增强了片子的对比度。
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4.2 如怀疑有颈椎损伤时，不能只摄颈椎正侧位片，应常规加摄张口位片，这样才能避开牙齿的遮挡，清楚的显示枢椎齿突是否骨折或脱位。
5 体会
随着人民的生活水平不断提高，我国的医疗卫生事业发展越来越迅速，人们的法制观念也随之而增强，患者对我们医务工作者的要求也越来越高，这就要求每位急诊医师不但要精通自己的专业，而且要熟悉多学科专业，遇到疑难问题，不能想当然，有条件时应及时请专业医师会诊。笔者认为:为了减少失误的发生，一些最基本的原则不能违背，有关的诊疗常规必须遵守，前人的经验教训应该借鉴。
参考文献
1 黎鳌.现代创伤学，第1版.北京:人民卫生出版社，1996，361-382.
(收稿日期:2003-05-06) (编辑 何蓓), 百拇医药(杨松华)