高龄重症肌无力患者胸腺扩大切除术围术期护理
【摘要】 目的 改善高龄重症肌无力患者胸腺扩大切除术围手术期护理，提高手术成功率和治愈率。方法 总结我科1998年1月～2002年6月24例50岁以上高龄重症肌无力患者行胸腺扩大切除术的围手术期护理:包括术前心理护理，控制呼吸道感染;术后密切观察病情，及时做好呼吸道护理，合理有效地使用抗胆碱酯酶药物，正确预防、判断及处理肌无力危象，胆碱能危象。结果 全组围术期无死亡，2例出现肌无力危象。结论 术前心理护理，控制呼吸道感染，改善肺功能;术后加强呼吸道护理，合理有效地使用抗胆碱酯酶药物，正确预防、判断及处理肌无力危象，胆碱能危象是护理关键，也是减少术后并发症，提高手术成功率的保证。
关键词 高龄 重症肌无力 围术期
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)08-0760-02
重症肌无力是一种以神经肌肉传导障碍为特征的自身免疫性疾病，胸腺扩大切除术是治疗重症肌无力较有效的方法。有关文献报道其有效率可达80% [1] 。但高龄患者因自身多伴有其他疾病，且机体脏器功能低下并随着年龄增长逐渐减退，手术危险性增加，术后并发症多。围术期护理是手术成功率和治愈率的重要影响因素。现总结我院自1998年1月～2002年6月30例50岁以上高龄重症肌无力患者围术期护理体会，以助于提高高龄胸腺扩大切除术手术成功率。
, 百拇医药
1 临床资料
本组30例，男12例，女18例，年龄58.6±43.8岁，重症肌无力按Ossermcin标准 [2] 分型，局限眼肌型(Ⅰ型)16例，轻度累及全身型(Ⅰa型)10例，严重累及全身型(Ⅰb型)4例。合并胸腺瘤6例。手术结果:全组无围手术期死亡，仅2例出现肌无力危象，其中1例经积极抢救并加大吡啶斯的明用量后症状好转，病情控制好，另1例因顽固性肌无力危象出于经济问题，家属要求自动出院。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 和患者多沟通，给予诚恳热情，耐心细致的关怀，了解并针对患者的心理状态进行交流和沟通，列举成功的病例鼓励患者，使其树立信心，以最佳心理状态接受手术治疗。
2.1.2 术前宣教，控制呼吸道感染，改善肺功能 高龄患者多数有老年性慢性支气管炎、肺气肿等致呼吸功能不同程度损害，术前指导病人做深呼吸和咳嗽排痰，对于痰液粘稠不易咳出的患者给予雾化吸入，并遵医嘱使用抗生素，如吸烟患者，术前耐心说服患者戒烟2周以上。
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2.2 术后护理
2.2.1 严密观察病情 (1)生命体征监测，每小时记录BP、P、R、T和SaO 2 变化至病情稳定，尤其应注意血氧饱和度变化，必要时行血气分析，了解动脉血氧分压情况;(2)准确记录出入水量并保持水、电解质平衡;(3)注意观察胸腔引流管引流情况，确保引流通畅，并注意引流液的颜色、量、性质;(4)观察有无切口疼痛现象:如切口疼痛难忍，可及时止痛。
2.2.2 呼吸道管理 注意咽肌和呼吸肌肌力观察，确保呼吸道通畅，防止呼吸衰竭的发生。(1)人工气道管理:①合理制定和调整呼吸机参数，正确实施机械通气，适当过度通气和提供PEEP(2～5cmH2O)。②气管插管固定牢固，做好标记，防止移位，每日床边胸片检查，及时调整气管插管的位置，注意有无液、气胸等。本组有1例术后第5天因SaO2 低，胸片检查示气胸，肺不张，及时给予停留胸腔引流管及积极地加强呼吸道护理，症状好转，2天后胸片示肺复张，无积气，予以拔除胸腔引流管。③每1～2h用生理盐水30ml+地塞米松5mg配液0.5～1ml滴入气管插管，刺激咳嗽和稀释痰液。④每小时听诊双肺呼吸音，如痰鸣音明显，随时给予吸痰，吸痰前可给纯氧3min，吸痰动作应轻柔，避免损伤粘膜，每次吸痰时间应小于15s，并严格注意无菌操作。⑤对病情较重，估计气管插管停留时间较长，且出现人机对抗、较烦躁者，可适当予以镇静。(2)拔气管插管后给予鼻导管吸氧，并加强呼吸道护理:①雾化吸入，湿润呼吸道，加强翻身拍背协助排痰，雾化吸入药液配制应注意禁止用庆大霉素;②指导患者使用呼吸功能锻炼器锻炼肺功能，制定每日预定目标，训练强度由小到大，逐渐增加吹气量，方法:3次/d，15min/次。
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2.2.3 遵医嘱用药 (1)合理应用抗胆碱酯酶类及肾上腺皮质激素类药物，新斯的明最好在饭前1h内服用，使吞咽肌及咀嚼肌不致无力;(2)避免使用干扰神经肌肉传导的药物，如氨基苷类抗生素(如链霉素、庆大霉素)和麻醉镇痛药(如奎宁、氯丙嗪、度冷丁等)。
2.2.4 重症肌无力危象观察和护理 观察时注意区别危象类型，并及时报告医生采取相应抢救措施。本组1例术后2天出现吞咽困难，四肢无力，大汗淋漓，即遵医嘱予口服吡啶斯的明60mg和加强心理护理，稳定患者情绪后症状缓解;另1例因顽固性肌无力，术后当天和第6天拔气管插管后重新插管，至第8天家属因经济问题而要求出院。判断肌无力危象时应注意与胆碱能危象鉴别，本组未见胆碱能危象。
2.2.5 营养支持 术前予以纠正营养不良，鼓励多进食高蛋白、高营养的食物。对术前病情严重、进食困难或术后使用呼吸机患者，可予以停留胃管鼻饲高蛋白、高热量的流质或静脉高营养改善营养状态，并及时行实验室检查，纠正电解质、酸碱失衡。
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3 讨论
3.1 术前心理准备 患者由于年龄大、病程较长，对手术 治疗顾忌大，担心身体无法耐受手术治疗及出现生命危险，因此易出现情绪低沉、忧郁、紧张与渴望得到有效治疗的心理状态并存，而紧张的心情直接影响机体的免疫功能，降低机体免疫力 [3] ，这些对手术均会产生不利影响。因此术前应多和患者沟通，给予诚恳热情，耐心细致的关怀，列举成功的病例鼓励患者，树立信心，以最佳心理状态接受手术治疗。
3.2 呼吸道护理 高龄病人由于年纪大且随着年龄增长，肺部已出现相应生理性改变，如肺的顺应性降低，呼吸肌张力减退，肺泡囊、肺泡管和肺泡扩大而导致肺活量减少，肺部气体交换也随着年龄增大排出二氧化碳能力降低 [4] ，因此积极加强呼吸道护理是围术期关键。术前指导病人做深呼吸运动和咳嗽训练，如有痰液粘稠不易咳出给予雾化吸入，使用抗生素抗感染，严格戒烟可使患者肺功能改善。术后特别应注意观察咽肌和呼吸肌肌力，确保呼吸道通畅，防止呼吸衰竭发生。适当过度通气和提供PEEP(2～5cmH 2 O)可增加肺张力，提高PaO 2 ，改善通气和灌注比例。
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3.3 监测生命体征及鉴别危象类型 生命体征的平稳，与危象的发生密切相关，因此要严密监测各项生命体征，及时发现和处理危象。由于电解质失衡易诱发危象，加之抗胆碱脂酶类药物的应用可导致腺体分泌亢进，体液丢失增多，故应准确记录出入水量，遵医嘱定时查电解质情况并及时纠正电解质失衡可防止危象的发生。术后危象包括两大类型:①肌无力危象:主要表现为呼吸困难、发绀、烦躁、大汗淋漓、气管内分泌物明显增多、咳嗽排痰无力，甚至发生呼吸衰竭而危及生命。②胆碱能危象:由于胆碱能神经中毒所致，症状表现为腹泻、腹痛、出汗、流涎、心率减慢、肌肉颤动等。其特点主要是肌无力症状在注射新斯的明药物后症状不仅无好转反而更为严重，但停药后肌无力现象可逐渐好转。因此，在护理过程中应加强病情观察，合理运用抗胆碱酯酶类药物，协助医生准确及时判断肌无力危象，积极采取有效措施是治疗成功的关键。值得注意的是，由于抗胆碱酯酶类药物的治疗量和中毒量十分接近，且剂量常因个体而异，因此术前必须调好抗胆碱酯酶类药物的有效剂量，为术后的继续抗肌无力治疗提供参考。
参考文献
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1 蒋耀光，范士杰，陈建明.胸腺切除治疗重症肌无力远期疗效分析.中华外科杂志，1993，31:765-767.
2 Osserman KE，Genkins.Studies in myasthenia gravis:revjew of a20year experience in over1200patients.J Mount Sinai Hosp，1971，38:497-506.
3 刘振华.肿瘤预后学，北京:科学技术文献出版社，1995，248.
4 杨建平.高龄病人剖胸手术的麻醉及围手术期处理.苏州医学院报，1996，161-171.
(编辑 纪永健), 百拇医药(王丽华)
关键词 高龄 重症肌无力 围术期
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)08-0760-02
重症肌无力是一种以神经肌肉传导障碍为特征的自身免疫性疾病，胸腺扩大切除术是治疗重症肌无力较有效的方法。有关文献报道其有效率可达80% [1] 。但高龄患者因自身多伴有其他疾病，且机体脏器功能低下并随着年龄增长逐渐减退，手术危险性增加，术后并发症多。围术期护理是手术成功率和治愈率的重要影响因素。现总结我院自1998年1月～2002年6月30例50岁以上高龄重症肌无力患者围术期护理体会，以助于提高高龄胸腺扩大切除术手术成功率。
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1 临床资料
本组30例，男12例，女18例，年龄58.6±43.8岁，重症肌无力按Ossermcin标准 [2] 分型，局限眼肌型(Ⅰ型)16例，轻度累及全身型(Ⅰa型)10例，严重累及全身型(Ⅰb型)4例。合并胸腺瘤6例。手术结果:全组无围手术期死亡，仅2例出现肌无力危象，其中1例经积极抢救并加大吡啶斯的明用量后症状好转，病情控制好，另1例因顽固性肌无力危象出于经济问题，家属要求自动出院。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 和患者多沟通，给予诚恳热情，耐心细致的关怀，了解并针对患者的心理状态进行交流和沟通，列举成功的病例鼓励患者，使其树立信心，以最佳心理状态接受手术治疗。
2.1.2 术前宣教，控制呼吸道感染，改善肺功能 高龄患者多数有老年性慢性支气管炎、肺气肿等致呼吸功能不同程度损害，术前指导病人做深呼吸和咳嗽排痰，对于痰液粘稠不易咳出的患者给予雾化吸入，并遵医嘱使用抗生素，如吸烟患者，术前耐心说服患者戒烟2周以上。
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2.2 术后护理
2.2.1 严密观察病情 (1)生命体征监测，每小时记录BP、P、R、T和SaO 2 变化至病情稳定，尤其应注意血氧饱和度变化，必要时行血气分析，了解动脉血氧分压情况;(2)准确记录出入水量并保持水、电解质平衡;(3)注意观察胸腔引流管引流情况，确保引流通畅，并注意引流液的颜色、量、性质;(4)观察有无切口疼痛现象:如切口疼痛难忍，可及时止痛。
2.2.2 呼吸道管理 注意咽肌和呼吸肌肌力观察，确保呼吸道通畅，防止呼吸衰竭的发生。(1)人工气道管理:①合理制定和调整呼吸机参数，正确实施机械通气，适当过度通气和提供PEEP(2～5cmH2O)。②气管插管固定牢固，做好标记，防止移位，每日床边胸片检查，及时调整气管插管的位置，注意有无液、气胸等。本组有1例术后第5天因SaO2 低，胸片检查示气胸，肺不张，及时给予停留胸腔引流管及积极地加强呼吸道护理，症状好转，2天后胸片示肺复张，无积气，予以拔除胸腔引流管。③每1～2h用生理盐水30ml+地塞米松5mg配液0.5～1ml滴入气管插管，刺激咳嗽和稀释痰液。④每小时听诊双肺呼吸音，如痰鸣音明显，随时给予吸痰，吸痰前可给纯氧3min，吸痰动作应轻柔，避免损伤粘膜，每次吸痰时间应小于15s，并严格注意无菌操作。⑤对病情较重，估计气管插管停留时间较长，且出现人机对抗、较烦躁者，可适当予以镇静。(2)拔气管插管后给予鼻导管吸氧，并加强呼吸道护理:①雾化吸入，湿润呼吸道，加强翻身拍背协助排痰，雾化吸入药液配制应注意禁止用庆大霉素;②指导患者使用呼吸功能锻炼器锻炼肺功能，制定每日预定目标，训练强度由小到大，逐渐增加吹气量，方法:3次/d，15min/次。
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2.2.3 遵医嘱用药 (1)合理应用抗胆碱酯酶类及肾上腺皮质激素类药物，新斯的明最好在饭前1h内服用，使吞咽肌及咀嚼肌不致无力;(2)避免使用干扰神经肌肉传导的药物，如氨基苷类抗生素(如链霉素、庆大霉素)和麻醉镇痛药(如奎宁、氯丙嗪、度冷丁等)。
2.2.4 重症肌无力危象观察和护理 观察时注意区别危象类型，并及时报告医生采取相应抢救措施。本组1例术后2天出现吞咽困难，四肢无力，大汗淋漓，即遵医嘱予口服吡啶斯的明60mg和加强心理护理，稳定患者情绪后症状缓解;另1例因顽固性肌无力，术后当天和第6天拔气管插管后重新插管，至第8天家属因经济问题而要求出院。判断肌无力危象时应注意与胆碱能危象鉴别，本组未见胆碱能危象。
2.2.5 营养支持 术前予以纠正营养不良，鼓励多进食高蛋白、高营养的食物。对术前病情严重、进食困难或术后使用呼吸机患者，可予以停留胃管鼻饲高蛋白、高热量的流质或静脉高营养改善营养状态，并及时行实验室检查，纠正电解质、酸碱失衡。
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3 讨论
3.1 术前心理准备 患者由于年龄大、病程较长，对手术 治疗顾忌大，担心身体无法耐受手术治疗及出现生命危险，因此易出现情绪低沉、忧郁、紧张与渴望得到有效治疗的心理状态并存，而紧张的心情直接影响机体的免疫功能，降低机体免疫力 [3] ，这些对手术均会产生不利影响。因此术前应多和患者沟通，给予诚恳热情，耐心细致的关怀，列举成功的病例鼓励患者，树立信心，以最佳心理状态接受手术治疗。
3.2 呼吸道护理 高龄病人由于年纪大且随着年龄增长，肺部已出现相应生理性改变，如肺的顺应性降低，呼吸肌张力减退，肺泡囊、肺泡管和肺泡扩大而导致肺活量减少，肺部气体交换也随着年龄增大排出二氧化碳能力降低 [4] ，因此积极加强呼吸道护理是围术期关键。术前指导病人做深呼吸运动和咳嗽训练，如有痰液粘稠不易咳出给予雾化吸入，使用抗生素抗感染，严格戒烟可使患者肺功能改善。术后特别应注意观察咽肌和呼吸肌肌力，确保呼吸道通畅，防止呼吸衰竭发生。适当过度通气和提供PEEP(2～5cmH 2 O)可增加肺张力，提高PaO 2 ，改善通气和灌注比例。
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3.3 监测生命体征及鉴别危象类型 生命体征的平稳，与危象的发生密切相关，因此要严密监测各项生命体征，及时发现和处理危象。由于电解质失衡易诱发危象，加之抗胆碱脂酶类药物的应用可导致腺体分泌亢进，体液丢失增多，故应准确记录出入水量，遵医嘱定时查电解质情况并及时纠正电解质失衡可防止危象的发生。术后危象包括两大类型:①肌无力危象:主要表现为呼吸困难、发绀、烦躁、大汗淋漓、气管内分泌物明显增多、咳嗽排痰无力，甚至发生呼吸衰竭而危及生命。②胆碱能危象:由于胆碱能神经中毒所致，症状表现为腹泻、腹痛、出汗、流涎、心率减慢、肌肉颤动等。其特点主要是肌无力症状在注射新斯的明药物后症状不仅无好转反而更为严重，但停药后肌无力现象可逐渐好转。因此，在护理过程中应加强病情观察，合理运用抗胆碱酯酶类药物，协助医生准确及时判断肌无力危象，积极采取有效措施是治疗成功的关键。值得注意的是，由于抗胆碱酯酶类药物的治疗量和中毒量十分接近，且剂量常因个体而异，因此术前必须调好抗胆碱酯酶类药物的有效剂量，为术后的继续抗肌无力治疗提供参考。
参考文献
, http://www.100md.com
1 蒋耀光，范士杰，陈建明.胸腺切除治疗重症肌无力远期疗效分析.中华外科杂志，1993，31:765-767.
2 Osserman KE，Genkins.Studies in myasthenia gravis:revjew of a20year experience in over1200patients.J Mount Sinai Hosp，1971，38:497-506.
3 刘振华.肿瘤预后学，北京:科学技术文献出版社，1995，248.
4 杨建平.高龄病人剖胸手术的麻醉及围手术期处理.苏州医学院报，1996，161-171.
(编辑 纪永健), 百拇医药(王丽华)