人工肝治疗支持系统的应用与展望
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)22-3081-02
人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全或相关疾病的方法。人工肝与一般内科药物治疗的最大区别在于，前者主要是通过“功能替代”治疗，后者主要是通过“功能加强”治疗。由于人工肝以体外支持和功能替代为主，故又称为人工肝支持系统(ALSS)或体外肝脏支持装置(EˉLAD) [1] 。
1 人工肝与肝脏生理、病理
肝脏是许多重要物质代谢、消化、吸收和储存、解毒、排泄代谢产物，维持水电解质平衡，调整激素代谢、免疫功能，制造各种凝血因子及维持血液循环，进行胆汁生成和代谢的中心器官 [2] 。并且，肝脏受损时，可借肝本身的再生维持上述生理功能 [3] 。因此肝脏病变可以影响全身其他系统组织器官。肝脏严重损害，最终导致周身重要脏器功能紊乱，发生脑病，肾、肺损伤，凝血机制障碍，代谢失调，离子紊乱等一系列严重症状出现[4] 。重肝所致肝脏功能衰竭在临床上十分常见，其功能衰竭就会出现严重的代谢紊乱和毒性物质堆积，后者又会反过来影响肝细胞再生及功能恢复，形成恶性循环，病情呈进行性加重，因此，尽管采取保肝、退黄、支持等多种治疗，临床死亡率仍高达70%以上。
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通过人工肝支持，能为肝细胞再生创造环境和时间。重型肝炎及肝衰竭临床治疗的两个主要目的是挽救濒于死亡的所谓“边沿细胞”和促进肝脏细胞的再生。如果肝衰竭前的肝脏结构和功能是正常的，暴发性肝衰竭幸存者的肝组织可以完全再生。对肝脏无法完全恢复的患者如慢性肝衰竭，适当辅助人工肝治疗对短期改善患者的肝功能失代偿状态，为内科治疗争取时间和机会也有积极意义。通过改善机体恶劣的内环境，有望减轻和阻止存活肝细胞的继续死亡，同时为肝脏的再生提供宝贵的时间，部分人工肝(如生物人工肝和血浆置换)补充的外源性细胞再生因子可能促进细胞再生的进程。
2 人工肝与肝移植
人工肝能作为肝移植的辅助治疗手段。目前肝移植技术日臻成熟，但供肝短缺是限制其广泛开展的主要原因之一。通过人工肝支持，一可改善患者全身情况，降低手术风险，二可延长等待供肝时间，缓解肝衰竭尤其急性肝衰竭对供肝时间上的压力，也使手术的其它准备工作更为完善。因此，常把人工肝称为患者通向肝移植的“桥梁”。在肝移植后的数小时内，肝脏血运尚未完全通畅，功能尚未恢复。不良的内环境尤其毒性物质对新置入的肝脏同样有较大毒性。此时辅以人工肝支持治疗，可增加存活率，减少并发症。对肝脏移植后的一些并发症如肾功能不全，采用一些比较平稳缓和的人工肝治疗，如缓慢持续血液滤过，对肝、肾功能的恢复也有积极意义。
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人工肝治疗作为肝脏特殊或应激情况下的辅助手段。常见的情况有:(1)外科极限肝切除时的辅助治疗，以减轻剩余肝脏短期内的负荷压力，避免肝衰竭，提高手术效果;(2)肝脏肿瘤局部或全身治疗(化疗、栓塞、热疗等)时辅助人工肝治疗可减轻不良反应，避免肝衰竭;(3)重型肝病肝功能不全或衰竭时医源性药物过多或中毒时解毒治疗;(4)重症感染或全身多脏器功能衰竭累及肝脏等。
人工肝治疗能作为判断肝衰竭患者能否自然恢复的诊断方法。一直以来，肝脏移植被认为是治疗急性或亚急性重型肝炎肝功能衰竭最有效的治疗手段，但必须有及时和合适的供体供应。目前，即使在世界较大的器官移置中心，也只有70%～80%等待肝移植的患者有幸得到供体。在多数发展中国家，因为肝脏移置费用昂贵、供肝短缺、手术普及水平较低等原因，多数患者还不能接受肝脏移植手术或无法承受术后维持治疗的费用。近年来不少研究提示，通过人工肝支持治疗，部分患者病变可完全恢复;另部分患者渡过病程的进展期，为一般内科治疗及恢复创造时间和条件;还有部分患者则作为肝移植的过渡。有限资料显示，对急性肝衰竭，经人工肝治疗后，如果患者PTA升至40%以上，AFP值呈逐步升高趋势，患者全身情况较明显改善，提示该患者很有可能通过人工肝治疗而自然恢复，不再需要肝脏移植。对慢性肝衰竭，经人工肝治疗渡过进展期的研究则更多。因此，人工肝已经成为判断肝脏能否恢复及是否必须进行肝脏移植的诊断性治疗。
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及时给予人工肝辅助治疗，有较好的成本—效果比。以人工肝血浆置换为例，其治疗重型肝炎患者的效果已被肯定。然而许多患者认为血浆置换费用太高而放弃采取及 时的人工肝辅助治疗，一直进展到肝衰竭的晚期。部分通过人工肝血浆置换与单纯药物治疗慢性重型肝炎患者的成本—效果对比研究显示，在人工肝血浆置换组中，平均住院天数69天，而常规药物治疗组平均住院天数86天。使用常规药物治疗，使1例患者的转氨酶、总胆红素、凝血酶原活动度基本恢复正常，费用分别是血浆置换组的1.40倍、1.42倍和1.41倍。采用人工肝治疗的时机也非常重要，早、中期配合人工肝支持，可较明显提高成功率，缩短住院时间，节省医疗费用，获得较好的成本—效果比 [1] 。
人工肝目前尚无统一分类。传统上按照人工肝组成及性质分为生物型人工肝、生理型人工肝及组合生物型人工肝。国内多数学者也倾向于三型分类的方法。主要人工肝方法有血浆置换(PE)、血液/血浆灌流、连续性血液净化技术(CBP)、分子吸附再循环系统(MARS)及生物型或组合生物型人工肝等。
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重型肝炎及肝脏功能衰竭在我国十分常见，是导致肝病患者死亡的主要原因之一。对重型肝炎，以往多采用内科综合治疗，由于患者病情进展过于迅速，单纯药物治疗效果较差，死亡率居高不下。肝脏移植的兴起和发展，为重型肝炎及相关疾病的治疗带来新的希望。但由于我国重型肝炎患者多，加之供肝紧缺、费用较高及手术尚不够普及等原因，不少内科治疗效果不理想的患者还需要人工肝辅助。人工肝能迅速缓解由于肝脏细胞在短期内大量坏死造成的体内毒物堆积，阻断恶性循环导致的肝脏进一步损伤，延长患者的生存期，促进患者肝脏自发恢复，或为进一步肝移植赢得时间和创造条件。内科综合治疗、人工肝治疗及肝脏移植治疗将逐步成为重型肝炎的三种基本治疗手段。
3 展望
目前全国已有上百家医院开展了这一技术。虽然此项技术起步较晚，是近年来才开始于临床应用的研究及推广工作，但发展非常迅速。人工肝技术目前正进入一个前所未有的快速发展时期，从基础到临床均取得重要进展。国内人工肝治疗技术的临床应用水平与国外相比，并无多大差距。一系列资料表明，人工肝至少在以下几个方面更具有发展和应用潜力:肝脏疾病的多发性及肝脏衰竭的常见性，为人工肝的应用和发展提供了巨大空间。肝脏的再生能力及病变的可逆性，决定人工肝支持不象人工肾那样需要全功能、终生或长期维持，供肝短缺、价格昂贵及手术普及程度较低，使更多内科综合治疗效果欠佳的患者需要人工肝辅助治疗或把人工肝作为肝移植的桥梁;肾透析等血液净化技术几十年来的发展和技术积累，使人工肝的安全性基本有所保障，临床疗效肯定并稳步提高。人工肝有望成为继人工肾之后临床应用最广的人体器官支持治疗。
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参考文献
1 段钟平.人工肝脏治疗学.北京:中国医药科技出版社，2002，4.
2 黄泳齐.肝病与全身性疾病.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995，1.
3 叶维法，钟振义.当代肝胆疾病治疗学.百通集团(四川科学技术出版社，辽宁科学技术出版社，江苏科学技术出版社)，2000，39.
4 王韬骅.肝硬化病学.北京:中国科学技术出版社，2001，22.
作者单位:062552河北任丘华北石油管理局总医院传染科
(编辑小 川), 百拇医药(刘立亚)
人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全或相关疾病的方法。人工肝与一般内科药物治疗的最大区别在于，前者主要是通过“功能替代”治疗，后者主要是通过“功能加强”治疗。由于人工肝以体外支持和功能替代为主，故又称为人工肝支持系统(ALSS)或体外肝脏支持装置(EˉLAD) [1] 。
1 人工肝与肝脏生理、病理
肝脏是许多重要物质代谢、消化、吸收和储存、解毒、排泄代谢产物，维持水电解质平衡，调整激素代谢、免疫功能，制造各种凝血因子及维持血液循环，进行胆汁生成和代谢的中心器官 [2] 。并且，肝脏受损时，可借肝本身的再生维持上述生理功能 [3] 。因此肝脏病变可以影响全身其他系统组织器官。肝脏严重损害，最终导致周身重要脏器功能紊乱，发生脑病，肾、肺损伤，凝血机制障碍，代谢失调，离子紊乱等一系列严重症状出现[4] 。重肝所致肝脏功能衰竭在临床上十分常见，其功能衰竭就会出现严重的代谢紊乱和毒性物质堆积，后者又会反过来影响肝细胞再生及功能恢复，形成恶性循环，病情呈进行性加重，因此，尽管采取保肝、退黄、支持等多种治疗，临床死亡率仍高达70%以上。
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通过人工肝支持，能为肝细胞再生创造环境和时间。重型肝炎及肝衰竭临床治疗的两个主要目的是挽救濒于死亡的所谓“边沿细胞”和促进肝脏细胞的再生。如果肝衰竭前的肝脏结构和功能是正常的，暴发性肝衰竭幸存者的肝组织可以完全再生。对肝脏无法完全恢复的患者如慢性肝衰竭，适当辅助人工肝治疗对短期改善患者的肝功能失代偿状态，为内科治疗争取时间和机会也有积极意义。通过改善机体恶劣的内环境，有望减轻和阻止存活肝细胞的继续死亡，同时为肝脏的再生提供宝贵的时间，部分人工肝(如生物人工肝和血浆置换)补充的外源性细胞再生因子可能促进细胞再生的进程。
2 人工肝与肝移植
人工肝能作为肝移植的辅助治疗手段。目前肝移植技术日臻成熟，但供肝短缺是限制其广泛开展的主要原因之一。通过人工肝支持，一可改善患者全身情况，降低手术风险，二可延长等待供肝时间，缓解肝衰竭尤其急性肝衰竭对供肝时间上的压力，也使手术的其它准备工作更为完善。因此，常把人工肝称为患者通向肝移植的“桥梁”。在肝移植后的数小时内，肝脏血运尚未完全通畅，功能尚未恢复。不良的内环境尤其毒性物质对新置入的肝脏同样有较大毒性。此时辅以人工肝支持治疗，可增加存活率，减少并发症。对肝脏移植后的一些并发症如肾功能不全，采用一些比较平稳缓和的人工肝治疗，如缓慢持续血液滤过，对肝、肾功能的恢复也有积极意义。
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人工肝治疗作为肝脏特殊或应激情况下的辅助手段。常见的情况有:(1)外科极限肝切除时的辅助治疗，以减轻剩余肝脏短期内的负荷压力，避免肝衰竭，提高手术效果;(2)肝脏肿瘤局部或全身治疗(化疗、栓塞、热疗等)时辅助人工肝治疗可减轻不良反应，避免肝衰竭;(3)重型肝病肝功能不全或衰竭时医源性药物过多或中毒时解毒治疗;(4)重症感染或全身多脏器功能衰竭累及肝脏等。
人工肝治疗能作为判断肝衰竭患者能否自然恢复的诊断方法。一直以来，肝脏移植被认为是治疗急性或亚急性重型肝炎肝功能衰竭最有效的治疗手段，但必须有及时和合适的供体供应。目前，即使在世界较大的器官移置中心，也只有70%～80%等待肝移植的患者有幸得到供体。在多数发展中国家，因为肝脏移置费用昂贵、供肝短缺、手术普及水平较低等原因，多数患者还不能接受肝脏移植手术或无法承受术后维持治疗的费用。近年来不少研究提示，通过人工肝支持治疗，部分患者病变可完全恢复;另部分患者渡过病程的进展期，为一般内科治疗及恢复创造时间和条件;还有部分患者则作为肝移植的过渡。有限资料显示，对急性肝衰竭，经人工肝治疗后，如果患者PTA升至40%以上，AFP值呈逐步升高趋势，患者全身情况较明显改善，提示该患者很有可能通过人工肝治疗而自然恢复，不再需要肝脏移植。对慢性肝衰竭，经人工肝治疗渡过进展期的研究则更多。因此，人工肝已经成为判断肝脏能否恢复及是否必须进行肝脏移植的诊断性治疗。
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及时给予人工肝辅助治疗，有较好的成本—效果比。以人工肝血浆置换为例，其治疗重型肝炎患者的效果已被肯定。然而许多患者认为血浆置换费用太高而放弃采取及 时的人工肝辅助治疗，一直进展到肝衰竭的晚期。部分通过人工肝血浆置换与单纯药物治疗慢性重型肝炎患者的成本—效果对比研究显示，在人工肝血浆置换组中，平均住院天数69天，而常规药物治疗组平均住院天数86天。使用常规药物治疗，使1例患者的转氨酶、总胆红素、凝血酶原活动度基本恢复正常，费用分别是血浆置换组的1.40倍、1.42倍和1.41倍。采用人工肝治疗的时机也非常重要，早、中期配合人工肝支持，可较明显提高成功率，缩短住院时间，节省医疗费用，获得较好的成本—效果比 [1] 。
人工肝目前尚无统一分类。传统上按照人工肝组成及性质分为生物型人工肝、生理型人工肝及组合生物型人工肝。国内多数学者也倾向于三型分类的方法。主要人工肝方法有血浆置换(PE)、血液/血浆灌流、连续性血液净化技术(CBP)、分子吸附再循环系统(MARS)及生物型或组合生物型人工肝等。
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重型肝炎及肝脏功能衰竭在我国十分常见，是导致肝病患者死亡的主要原因之一。对重型肝炎，以往多采用内科综合治疗，由于患者病情进展过于迅速，单纯药物治疗效果较差，死亡率居高不下。肝脏移植的兴起和发展，为重型肝炎及相关疾病的治疗带来新的希望。但由于我国重型肝炎患者多，加之供肝紧缺、费用较高及手术尚不够普及等原因，不少内科治疗效果不理想的患者还需要人工肝辅助。人工肝能迅速缓解由于肝脏细胞在短期内大量坏死造成的体内毒物堆积，阻断恶性循环导致的肝脏进一步损伤，延长患者的生存期，促进患者肝脏自发恢复，或为进一步肝移植赢得时间和创造条件。内科综合治疗、人工肝治疗及肝脏移植治疗将逐步成为重型肝炎的三种基本治疗手段。
3 展望
目前全国已有上百家医院开展了这一技术。虽然此项技术起步较晚，是近年来才开始于临床应用的研究及推广工作，但发展非常迅速。人工肝技术目前正进入一个前所未有的快速发展时期，从基础到临床均取得重要进展。国内人工肝治疗技术的临床应用水平与国外相比，并无多大差距。一系列资料表明，人工肝至少在以下几个方面更具有发展和应用潜力:肝脏疾病的多发性及肝脏衰竭的常见性，为人工肝的应用和发展提供了巨大空间。肝脏的再生能力及病变的可逆性，决定人工肝支持不象人工肾那样需要全功能、终生或长期维持，供肝短缺、价格昂贵及手术普及程度较低，使更多内科综合治疗效果欠佳的患者需要人工肝辅助治疗或把人工肝作为肝移植的桥梁;肾透析等血液净化技术几十年来的发展和技术积累，使人工肝的安全性基本有所保障，临床疗效肯定并稳步提高。人工肝有望成为继人工肾之后临床应用最广的人体器官支持治疗。
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参考文献
1 段钟平.人工肝脏治疗学.北京:中国医药科技出版社，2002，4.
2 黄泳齐.肝病与全身性疾病.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995，1.
3 叶维法，钟振义.当代肝胆疾病治疗学.百通集团(四川科学技术出版社，辽宁科学技术出版社，江苏科学技术出版社)，2000，39.
4 王韬骅.肝硬化病学.北京:中国科学技术出版社，2001，22.
作者单位:062552河北任丘华北石油管理局总医院传染科
(编辑小 川), 百拇医药(刘立亚)