胸椎管硬膜外自发性出血合并不全瘫的治疗
【摘要】 目的 探讨自发性胸椎管硬膜外血肿手术治疗与神经功能恢复的关系。方法通过临床11例自发性胸椎管硬膜外血肿病例的手术治疗，进行术前术后神经功能的Frankel分级。结果 11例患者术前术后神经功能的Frankel分级有明显差别。结论 及早手术，解除压迫，临床效果明显。
关键词 胸椎管 硬膜外 自发性出血 瘫痪
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)01-0047-02
自发性脊髓硬膜外出血临床上很少见。1990～2003年西京医院收治了11例自发性胸椎管硬膜外血肿的患者，进行了MRI、CT检查以及手术治疗，11例患者均行手术清除硬膜外血肿，解除脊髓压迫，从而获得了满意的效果。本文对其临床表现及手术治疗效果进行评价。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 11例患者，男6例，女5例，年龄22～58岁，平均36.4岁，发病到就诊的时间14h～1年3个月。临床表现及特点均有突发性背部刺痛病史、持续时间或表现为持续性，或为一过性，伴有不同程度的运动和(或)感觉障碍;个别表现为反复发作性背部疼痛。术前患者神经损伤 的程度按Frankel分级法:B级4例，C级5例，D级2例。入院后脊髓MRI表现为T1加权像呈等或高信号，T2低信号7例，T1和T2像均表现为高信号者4例;CT表现为高密度影者6例，密度不均者5例。
1.2 方法 入院后11例患者均立即在局麻或全身麻醉下行后路全椎板切除减压血肿清除手术，根据术中探查所见及术后病理学检查证实为脊髓硬膜外血肿。
2 结果
术后随访6个月～8年，平均36个月。患者症状和体征均有不同程度的改善和恢复，术后神经功能的恢复按Frankel分级法:术前B级的4例中1例恢复至E级，2例至D级，1例至C级;术前C级的5例中3例恢复至D级，2例恢复至E级;术前D级的2例恢复至E级。术后没有发生再出血及神经功能障碍加重的病例，1例患者术后随访3年双下肢感觉仍障碍，肌力从0级恢复到2～3级;2例随访2年4个月肌力恢复，感觉障碍仍存在。
, 百拇医药
3 讨论
脊髓硬膜外血肿一般分为自发性和继发性两种。无明确原因的脊髓硬膜外血肿称为自发性、继发性硬膜外血肿最主要的原因是抗凝治疗和脊髓血管畸形等所致 [1] 。本组11例病因尚不确定，发病无明显年龄及性别差异，均无外伤、剧烈活动、咳嗽、屏气等诱因，无高血压、动脉硬化、凝血功能障碍、抗凝治疗及出血性疾病。术中出血点部位难以辨认，且常与血凝块混合在一起，术后病理难以确定病因。患者发病急骤，临床表现有较典型的脊髓压迫征象，根据症状、体征，结合MRI、CT检查可明确诊断。自发性脊髓硬膜外血肿在胸段和颈部发生率最高，约占80% [2，4] 。本组11例均为胸段脊髓硬膜外血肿。由于硬膜外间隙主要位于背侧和下侧，颈7以下间隙逐渐增宽，以胸4～8最宽，向下又渐窄，故硬膜外自发出血易积聚于胸段背侧;另外胸段骨性椎管内径相对狭小，更易产生神经症状 [3] 。
本组11例的临床表现均有突发性背部疼痛，同时有脊髓和(或)神经根受压症状，疼痛以下部位有不同程度的运动和(或)感觉障碍。本组1例患者病程1年3个月，反复发作性背部疼痛。在文献中曾有类似的病例报道 [4] 。脊髓硬膜外血肿出现神经功能障碍并产生脊髓压迫症状时，应与急性椎间盘突出、急性脊髓缺血、脊髓硬膜外肿瘤、脊髓炎、心绞痛、胸或腹主动脉瘤破裂相鉴别 [5] 。MRI是脊髓硬膜外血肿最重要的诊断手段，能够清晰显示脊髓硬膜外血肿的部位、范围、大小以及脊髓受压的情况;CT上表现为高密度影或密度不均影;X线片一般无特殊表现，但可以了解有无脊柱不稳、脊椎骨质病变等。利用MRI可将脊髓硬膜外血肿与硬膜外肿瘤、椎间盘突出、硬膜下血肿相鉴别 [3] 。本组主要依靠MRI进行鉴别。大多数学者认为，如果有条件应尽快手术治疗，以免发生瘫痪等严重后果 [3] 。
, 百拇医药
本组11例一经明确诊断后，立即采取积极的手术治疗，手术采取全椎板切除减压血肿清除术，手术不但能及时清除血肿，解除对脊髓、神经根的压迫，且能了解发病原因。术中探查所见:病灶位于胸椎管硬脊 膜外腔，脊髓背侧与骨性椎管之间，大部分呈薄片状梭形占位分布，与硬脊膜有粘连，边界清楚;本组多累及1～3个椎体，血肿量3～10ml。手术效果与手术时机的关系最大，其次是术前脊髓受压程度、脊髓受累的平面等因素 [3] 。本组2例在发病48h以内来院行手术治疗，术后神经功能恢复的效果颇佳;对于术前不全瘫的患者应在48h以内行手术治疗者预后良好，48h以后预后不佳 [6，7] 。也有学者认为减压不宜超过30h [8] 。从随访中看到本组症状越轻，发病到手术时间越短，神经功能的恢复越满意。鉴于胸段脊髓硬膜外血肿发病迅速，更易出现神经功能障碍。因此，本着最大程度降低神经功能损害的程度，提高病人的生活质量，必须早期诊断，及时手术。
参考文献
, 百拇医药
1 Foo D，Rossier AB.Preoperative neurological status in predicting surgiˉcal outcome of spinal epidural hematomas.Surg Neurol，1981，15:389-401.
2 刘春祥，申长虹，杨树源.自发性硬脊髓外血肿的诊断与治疗.中华外科杂志，2001，39:611-613.
3 钱列，贾连顺.脊髓硬膜外血肿的诊断与治疗.中国脊柱脊髓杂志，2002，12(1):65-66.
4 Lawton MT，Porter RW，Heiserman JE，et al.Surgical management of spinal epidural hema toma:relationship between surgical timing and neuˉrological loutcome.Neurosurg，1995，83:1-7.
, http://www.100md.com
5 Alexiadou C，Emestus RI，Nanassis K，et al.Acute notraumatic spinal epidural hematomas.An important differential diagnosis in spinal emerˉgencies.Spine，1998，23:238-243.
6 Groen RJM，Van Alphen HA.Operative treatment of spontaneous spinal epidural hematoma:A study of the factors determining post operative out come.Neurosurg，1996，39:494-509.
7 Mat sumae M，Shimoda M，Shibuya N，et al.Spontaneous cervical epiduˉral hema toma.Surg Neurol，1987，28:381-384.
8 TarlowIM.Acute cord compression paralysis.Neurosurgery，1998，36:10-21.
作者单位:836000新疆北屯农十师医院外二科
710032陕西西安第四军医大学西京医院骨科
727000陕西省铜川矿务局中心医院骨科
(编辑维 兰), http://www.100md.com(张兴林)
关键词 胸椎管 硬膜外 自发性出血 瘫痪
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)01-0047-02
自发性脊髓硬膜外出血临床上很少见。1990～2003年西京医院收治了11例自发性胸椎管硬膜外血肿的患者，进行了MRI、CT检查以及手术治疗，11例患者均行手术清除硬膜外血肿，解除脊髓压迫，从而获得了满意的效果。本文对其临床表现及手术治疗效果进行评价。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 11例患者，男6例，女5例，年龄22～58岁，平均36.4岁，发病到就诊的时间14h～1年3个月。临床表现及特点均有突发性背部刺痛病史、持续时间或表现为持续性，或为一过性，伴有不同程度的运动和(或)感觉障碍;个别表现为反复发作性背部疼痛。术前患者神经损伤 的程度按Frankel分级法:B级4例，C级5例，D级2例。入院后脊髓MRI表现为T1加权像呈等或高信号，T2低信号7例，T1和T2像均表现为高信号者4例;CT表现为高密度影者6例，密度不均者5例。
1.2 方法 入院后11例患者均立即在局麻或全身麻醉下行后路全椎板切除减压血肿清除手术，根据术中探查所见及术后病理学检查证实为脊髓硬膜外血肿。
2 结果
术后随访6个月～8年，平均36个月。患者症状和体征均有不同程度的改善和恢复，术后神经功能的恢复按Frankel分级法:术前B级的4例中1例恢复至E级，2例至D级，1例至C级;术前C级的5例中3例恢复至D级，2例恢复至E级;术前D级的2例恢复至E级。术后没有发生再出血及神经功能障碍加重的病例，1例患者术后随访3年双下肢感觉仍障碍，肌力从0级恢复到2～3级;2例随访2年4个月肌力恢复，感觉障碍仍存在。
, 百拇医药
3 讨论
脊髓硬膜外血肿一般分为自发性和继发性两种。无明确原因的脊髓硬膜外血肿称为自发性、继发性硬膜外血肿最主要的原因是抗凝治疗和脊髓血管畸形等所致 [1] 。本组11例病因尚不确定，发病无明显年龄及性别差异，均无外伤、剧烈活动、咳嗽、屏气等诱因，无高血压、动脉硬化、凝血功能障碍、抗凝治疗及出血性疾病。术中出血点部位难以辨认，且常与血凝块混合在一起，术后病理难以确定病因。患者发病急骤，临床表现有较典型的脊髓压迫征象，根据症状、体征，结合MRI、CT检查可明确诊断。自发性脊髓硬膜外血肿在胸段和颈部发生率最高，约占80% [2，4] 。本组11例均为胸段脊髓硬膜外血肿。由于硬膜外间隙主要位于背侧和下侧，颈7以下间隙逐渐增宽，以胸4～8最宽，向下又渐窄，故硬膜外自发出血易积聚于胸段背侧;另外胸段骨性椎管内径相对狭小，更易产生神经症状 [3] 。
本组11例的临床表现均有突发性背部疼痛，同时有脊髓和(或)神经根受压症状，疼痛以下部位有不同程度的运动和(或)感觉障碍。本组1例患者病程1年3个月，反复发作性背部疼痛。在文献中曾有类似的病例报道 [4] 。脊髓硬膜外血肿出现神经功能障碍并产生脊髓压迫症状时，应与急性椎间盘突出、急性脊髓缺血、脊髓硬膜外肿瘤、脊髓炎、心绞痛、胸或腹主动脉瘤破裂相鉴别 [5] 。MRI是脊髓硬膜外血肿最重要的诊断手段，能够清晰显示脊髓硬膜外血肿的部位、范围、大小以及脊髓受压的情况;CT上表现为高密度影或密度不均影;X线片一般无特殊表现，但可以了解有无脊柱不稳、脊椎骨质病变等。利用MRI可将脊髓硬膜外血肿与硬膜外肿瘤、椎间盘突出、硬膜下血肿相鉴别 [3] 。本组主要依靠MRI进行鉴别。大多数学者认为，如果有条件应尽快手术治疗，以免发生瘫痪等严重后果 [3] 。
, 百拇医药
本组11例一经明确诊断后，立即采取积极的手术治疗，手术采取全椎板切除减压血肿清除术，手术不但能及时清除血肿，解除对脊髓、神经根的压迫，且能了解发病原因。术中探查所见:病灶位于胸椎管硬脊 膜外腔，脊髓背侧与骨性椎管之间，大部分呈薄片状梭形占位分布，与硬脊膜有粘连，边界清楚;本组多累及1～3个椎体，血肿量3～10ml。手术效果与手术时机的关系最大，其次是术前脊髓受压程度、脊髓受累的平面等因素 [3] 。本组2例在发病48h以内来院行手术治疗，术后神经功能恢复的效果颇佳;对于术前不全瘫的患者应在48h以内行手术治疗者预后良好，48h以后预后不佳 [6，7] 。也有学者认为减压不宜超过30h [8] 。从随访中看到本组症状越轻，发病到手术时间越短，神经功能的恢复越满意。鉴于胸段脊髓硬膜外血肿发病迅速，更易出现神经功能障碍。因此，本着最大程度降低神经功能损害的程度，提高病人的生活质量，必须早期诊断，及时手术。
参考文献
, 百拇医药
1 Foo D，Rossier AB.Preoperative neurological status in predicting surgiˉcal outcome of spinal epidural hematomas.Surg Neurol，1981，15:389-401.
2 刘春祥，申长虹，杨树源.自发性硬脊髓外血肿的诊断与治疗.中华外科杂志，2001，39:611-613.
3 钱列，贾连顺.脊髓硬膜外血肿的诊断与治疗.中国脊柱脊髓杂志，2002，12(1):65-66.
4 Lawton MT，Porter RW，Heiserman JE，et al.Surgical management of spinal epidural hema toma:relationship between surgical timing and neuˉrological loutcome.Neurosurg，1995，83:1-7.
, http://www.100md.com
5 Alexiadou C，Emestus RI，Nanassis K，et al.Acute notraumatic spinal epidural hematomas.An important differential diagnosis in spinal emerˉgencies.Spine，1998，23:238-243.
6 Groen RJM，Van Alphen HA.Operative treatment of spontaneous spinal epidural hematoma:A study of the factors determining post operative out come.Neurosurg，1996，39:494-509.
7 Mat sumae M，Shimoda M，Shibuya N，et al.Spontaneous cervical epiduˉral hema toma.Surg Neurol，1987，28:381-384.
8 TarlowIM.Acute cord compression paralysis.Neurosurgery，1998，36:10-21.
作者单位:836000新疆北屯农十师医院外二科
710032陕西西安第四军医大学西京医院骨科
727000陕西省铜川矿务局中心医院骨科
(编辑维 兰), http://www.100md.com(张兴林)