急性下消化道出血的外科诊治经验
【摘要】 目的 探讨临床急性下消化道出血的病因及诊治方法。方法 对55例下消化道出血手术病例分析，其中小肠出血24例，大肠出血31例。结果 下消化道出血原因以肿瘤为最多见，其它病因包括非特异性炎症、克隆氏病、血管畸形等。小肠出血术前确诊率为58.3%，大肠出血确诊率为100%。结论 急诊下消化道的诊断以内镜及血管造影为最佳选择，对于部分小肠出血难以确诊者，术中配合肠内镜检查会有满意的效果，若在无肠镜检查条件或出血原因不明确时，可在术中进行分段肠管灌洗以确定出血部位。治疗上则根据不同的出血病因采取相应的治疗方法，避免不必要的盲肠段切除。
关键词 小肠出血 诊断 治疗 手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0216-02
Diagnosis and treatment of acute descend
, http://www.100md.com
alimentary tract bleeding in clinic
Luo Yuhong，Yang Jianquan，Wang Ningxia，et al.
The First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou510630.
【Abstract】 Objective To discuss the pathogeny，diagnosis and treatment of acute descend alimentary tract bleeding in clinic.Methods We analyzed55cases of descend alimentary tract bleeding in operation，including24cases of small intestine bleeding，31cases of large intestine bleeding.Results The most common cause of descend alˉimentary tract bleeding was tumour，others included non-special inflammation，Crohn’s disease，blood vessel abnorˉmality.58.3%of the small intestine bleeding and all of the large intestine bleeding can be diagnosed before operaˉtion.Conclusion The best choice of the diagnose of acute descend alimentarytract bleeding was by endoscope or vein radiography.For some difficultly diagnosing cases of small intestine，using of endoscope in the operation can got satisfactory effect.If no endoscope，thesubsection lavage of intestine duct also canfind the bleeding position.The treatment must be based on different pathogeny of bleeding，avoiding some unnecessary intestine resection.
, 百拇医药
Key words intestine bleeding diagnosis and treatment operation
下消化道出血是临床常见的急症，而小肠的出血则是消化道出血诊治上的一大难题。不明原因消化道出血往往是指对于临床病例进行结肠镜检查而排除了由于结直肠病变引起的出血。我们就近几年临床上遇到的55例下消化道出血手术病例总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共55例，男38例，女17例，年龄15～77岁，平均47.2岁，临床上均表现为绯红色、暗红色或果酱样便，出血时间1～15天，出血量200～1200ml，其中10例伴有腹痛、腹胀，17例伴有低热，但无1例呕血。
1.2 检查 所有病例均于入院后急诊行胃镜或结肠镜检查。其中9例行肠系膜上动脉造影检查、6例出血控制后行全消化道钡餐检查。
, 百拇医药
2 诊断结果
24例小肠出血病例中，肿瘤8例，占33.3%，其中良性4例(包括息肉2例)，恶性4例;非特异性炎症6例(包括嗜酸性肉芽肿1例)，占25.0%;克隆氏病2例，占8.3%;血管畸形4例，占16.7%;憩室3例，占12.5%;迷走胰腺1例，占4.2%。经体检结合B超、CT、钡餐、血管造影检查，术前明确诊断14例，确诊率58.3%;6例在手术探查时直接确诊;另有4例靠术中肠内镜检查才得以发现出血病因。大肠出血31例，均经结肠镜检查确诊，确诊率100%，其中肿瘤23例，良性7例(包括息肉2例)，恶性16例;非特异性炎症4例(包括嗜酸性肉芽肿1例);血管畸形2例;憩室2例。
3 治疗与结果
全部病例均经手术治疗，其中恶性肿瘤根治性切除27例;良性疾病行出血部位肠段切除22例，另有6例仅行部分肠壁楔形切除。
4 讨论
, 百拇医药
4.1 下消化道出血的诊断手段 急性下消化道出血是临床上较难确诊的病种之一，由于屈氏韧带下，空肠回肠及整个结肠均属下消化道范围，涉及的肠段很长，而出血部分往往仅局限在某一点，因此检查起来十分困难。自从Hirschouitz将纤维内镜应用于临床以来，胃镜、结肠镜成为消化道出血诊断与治疗上不可缺少的工具，对于结肠段的出血而言，结肠镜是诊断的第一选择，同时也可起到治疗的作用。小肠段的出血则诊断难度较大，小肠镜应用于小肠段检查已有报道，但由于小肠镜缺乏方向控制装置，不能调整角度，而且可能观察到肠粘膜的50%～70%，成功率也低，约50%～70%，所以，仅少数医院在使用 [1] 。气钡双重造影及肠系膜上动脉造影检查，是诊断小肠出血临床上常用的检查方法，但急性出血期则首选动脉造影，当出血量大于0.5ml/min，可显示造影剂外溢情况 [2] ，同时动脉造影也可以观察到血管畸形、血管病、肿瘤或炎症性病变等，阳性率可达72% [3，4] 。本组有9例行肠系膜上动脉造影检查，6例阳性结果，阳性率66.7%。有报道使用 99m Tc标记红细胞显像在处理活动期出血而不伴严重休克者，作为首选诊断方法，但此法定位符合率较低 [5] 。
, 百拇医药
4.2 下消化道出血的手术治疗 下消化道出血的治疗主要是找到出血部位并予以切除。恶性肿瘤引起的出血，若术中条件可，应严格按恶性肿瘤的治疗原则进行根治切除手术;少数病例因术前肠道未作准备，术中肠道内容物较多，估计根治术会引起肠瘘者，可考虑姑息性切除出血部位、近远端造瘘以便作二期手术。小肠出血在手术前的确诊率不高，本组资料为58.3%(14/24)。在手术前未能确诊的10例病人中，6例在手术探查时确诊，4例配合术中肠镜检查才能发现出血病因。消化道出血手术病人，探查未能发现出血病因时，术中肠镜检查显示相当重要的价值，我们术中使用肠镜的经验是在发现小肠内有积血近端约50cm做一荷包缝线，肠壁切开一小口，从切口置入结肠镜，关闭手术无影灯，内镜医生在观察肠内病变的同时，手术者也可通过透光的肠壁发现较细小的病灶，术中肠镜可检查上至十二指肠降段下达回盲部。术中肠镜具有如下优点:(1)发现传统方法不能发现的细小病变;(2)避免不必要的肠段切除 [6] 。我们对1例异位胰腺、1例嗜酸性肉芽肿和1例小憩室病人，由于病灶较小，约0.5cm×0.5cm，仅行部分肠壁楔 行切除，取得良好效果。因此在手术探查未能发现病灶的情况下，切记不能盲目地进行部分肠切除，甚至关腹。本组资料表明在术前不能确诊的病例中，纯手术探查阴性率已高达40.0%(4/10)，尚需借助内镜配合诊治。
, 百拇医药
对由于条件限制，术中不能行肠镜检查时，可进行分段肠管灌洗以确定出血部位。一般对于高度怀疑出血的肠段，每20～50cm肠管两端各夹持一把肠钳，用灌洗器或100ml注射器抽吸生理盐水反复清洗，直到肠内液干净后，再注入一定量生理盐水(一般100ml/20cm肠段)，观察10～15min，再吸取冲洗液作红细胞计数。这样分段反复进行，直至查到出血肠段。此法要求肠段冲洗要干净，以免存留陈旧血，分段肠管长度及冲洗液量要一致，否则会影响结果。我们曾在基层医院使用此方法，取得满意效果。
参考文献
1 Michael N.Acute lower gastrointestinal bleeding.Gastrointest Emergenˉcies，1993，77:1085.
2 李益农.小肠出血诊断方法.中华消化杂志，1996，16:63.
, 百拇医药
3 李国新，齐德林，黄祥成.小肠出血诊断分析(附30例报告).中华普通外科杂志，1998，1:29.
4 蒋定尧.选择性血管造影诊断原因不明胃肠道出血.浙江医科大学学报，1994，3:124.
5 卢宝彦，潘新兰，邹建文. 99m Tc-RBC显像诊断下消化道出血的价值.医学影像学杂志，1996，6:96.
6 王正康，陈平，鲁瑶，等.急性下消化道出血的诊断和治疗(附21例报告).中国实用外科杂志，1999，2:84.
(收稿日期:2003-04-10) (编辑 小川), 百拇医药(罗羽宏)
关键词 小肠出血 诊断 治疗 手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0216-02
Diagnosis and treatment of acute descend
, http://www.100md.com
alimentary tract bleeding in clinic
Luo Yuhong，Yang Jianquan，Wang Ningxia，et al.
The First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou510630.
【Abstract】 Objective To discuss the pathogeny，diagnosis and treatment of acute descend alimentary tract bleeding in clinic.Methods We analyzed55cases of descend alimentary tract bleeding in operation，including24cases of small intestine bleeding，31cases of large intestine bleeding.Results The most common cause of descend alˉimentary tract bleeding was tumour，others included non-special inflammation，Crohn’s disease，blood vessel abnorˉmality.58.3%of the small intestine bleeding and all of the large intestine bleeding can be diagnosed before operaˉtion.Conclusion The best choice of the diagnose of acute descend alimentarytract bleeding was by endoscope or vein radiography.For some difficultly diagnosing cases of small intestine，using of endoscope in the operation can got satisfactory effect.If no endoscope，thesubsection lavage of intestine duct also canfind the bleeding position.The treatment must be based on different pathogeny of bleeding，avoiding some unnecessary intestine resection.
, 百拇医药
Key words intestine bleeding diagnosis and treatment operation
下消化道出血是临床常见的急症，而小肠的出血则是消化道出血诊治上的一大难题。不明原因消化道出血往往是指对于临床病例进行结肠镜检查而排除了由于结直肠病变引起的出血。我们就近几年临床上遇到的55例下消化道出血手术病例总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共55例，男38例，女17例，年龄15～77岁，平均47.2岁，临床上均表现为绯红色、暗红色或果酱样便，出血时间1～15天，出血量200～1200ml，其中10例伴有腹痛、腹胀，17例伴有低热，但无1例呕血。
1.2 检查 所有病例均于入院后急诊行胃镜或结肠镜检查。其中9例行肠系膜上动脉造影检查、6例出血控制后行全消化道钡餐检查。
, 百拇医药
2 诊断结果
24例小肠出血病例中，肿瘤8例，占33.3%，其中良性4例(包括息肉2例)，恶性4例;非特异性炎症6例(包括嗜酸性肉芽肿1例)，占25.0%;克隆氏病2例，占8.3%;血管畸形4例，占16.7%;憩室3例，占12.5%;迷走胰腺1例，占4.2%。经体检结合B超、CT、钡餐、血管造影检查，术前明确诊断14例，确诊率58.3%;6例在手术探查时直接确诊;另有4例靠术中肠内镜检查才得以发现出血病因。大肠出血31例，均经结肠镜检查确诊，确诊率100%，其中肿瘤23例，良性7例(包括息肉2例)，恶性16例;非特异性炎症4例(包括嗜酸性肉芽肿1例);血管畸形2例;憩室2例。
3 治疗与结果
全部病例均经手术治疗，其中恶性肿瘤根治性切除27例;良性疾病行出血部位肠段切除22例，另有6例仅行部分肠壁楔形切除。
4 讨论
, 百拇医药
4.1 下消化道出血的诊断手段 急性下消化道出血是临床上较难确诊的病种之一，由于屈氏韧带下，空肠回肠及整个结肠均属下消化道范围，涉及的肠段很长，而出血部分往往仅局限在某一点，因此检查起来十分困难。自从Hirschouitz将纤维内镜应用于临床以来，胃镜、结肠镜成为消化道出血诊断与治疗上不可缺少的工具，对于结肠段的出血而言，结肠镜是诊断的第一选择，同时也可起到治疗的作用。小肠段的出血则诊断难度较大，小肠镜应用于小肠段检查已有报道，但由于小肠镜缺乏方向控制装置，不能调整角度，而且可能观察到肠粘膜的50%～70%，成功率也低，约50%～70%，所以，仅少数医院在使用 [1] 。气钡双重造影及肠系膜上动脉造影检查，是诊断小肠出血临床上常用的检查方法，但急性出血期则首选动脉造影，当出血量大于0.5ml/min，可显示造影剂外溢情况 [2] ，同时动脉造影也可以观察到血管畸形、血管病、肿瘤或炎症性病变等，阳性率可达72% [3，4] 。本组有9例行肠系膜上动脉造影检查，6例阳性结果，阳性率66.7%。有报道使用 99m Tc标记红细胞显像在处理活动期出血而不伴严重休克者，作为首选诊断方法，但此法定位符合率较低 [5] 。
, 百拇医药
4.2 下消化道出血的手术治疗 下消化道出血的治疗主要是找到出血部位并予以切除。恶性肿瘤引起的出血，若术中条件可，应严格按恶性肿瘤的治疗原则进行根治切除手术;少数病例因术前肠道未作准备，术中肠道内容物较多，估计根治术会引起肠瘘者，可考虑姑息性切除出血部位、近远端造瘘以便作二期手术。小肠出血在手术前的确诊率不高，本组资料为58.3%(14/24)。在手术前未能确诊的10例病人中，6例在手术探查时确诊，4例配合术中肠镜检查才能发现出血病因。消化道出血手术病人，探查未能发现出血病因时，术中肠镜检查显示相当重要的价值，我们术中使用肠镜的经验是在发现小肠内有积血近端约50cm做一荷包缝线，肠壁切开一小口，从切口置入结肠镜，关闭手术无影灯，内镜医生在观察肠内病变的同时，手术者也可通过透光的肠壁发现较细小的病灶，术中肠镜可检查上至十二指肠降段下达回盲部。术中肠镜具有如下优点:(1)发现传统方法不能发现的细小病变;(2)避免不必要的肠段切除 [6] 。我们对1例异位胰腺、1例嗜酸性肉芽肿和1例小憩室病人，由于病灶较小，约0.5cm×0.5cm，仅行部分肠壁楔 行切除，取得良好效果。因此在手术探查未能发现病灶的情况下，切记不能盲目地进行部分肠切除，甚至关腹。本组资料表明在术前不能确诊的病例中，纯手术探查阴性率已高达40.0%(4/10)，尚需借助内镜配合诊治。
, 百拇医药
对由于条件限制，术中不能行肠镜检查时，可进行分段肠管灌洗以确定出血部位。一般对于高度怀疑出血的肠段，每20～50cm肠管两端各夹持一把肠钳，用灌洗器或100ml注射器抽吸生理盐水反复清洗，直到肠内液干净后，再注入一定量生理盐水(一般100ml/20cm肠段)，观察10～15min，再吸取冲洗液作红细胞计数。这样分段反复进行，直至查到出血肠段。此法要求肠段冲洗要干净，以免存留陈旧血，分段肠管长度及冲洗液量要一致，否则会影响结果。我们曾在基层医院使用此方法，取得满意效果。
参考文献
1 Michael N.Acute lower gastrointestinal bleeding.Gastrointest Emergenˉcies，1993，77:1085.
2 李益农.小肠出血诊断方法.中华消化杂志，1996，16:63.
, 百拇医药
3 李国新，齐德林，黄祥成.小肠出血诊断分析(附30例报告).中华普通外科杂志，1998，1:29.
4 蒋定尧.选择性血管造影诊断原因不明胃肠道出血.浙江医科大学学报，1994，3:124.
5 卢宝彦，潘新兰，邹建文. 99m Tc-RBC显像诊断下消化道出血的价值.医学影像学杂志，1996，6:96.
6 王正康，陈平，鲁瑶，等.急性下消化道出血的诊断和治疗(附21例报告).中国实用外科杂志，1999，2:84.
(收稿日期:2003-04-10) (编辑 小川), 百拇医药(罗羽宏)