闭合性十二指肠损伤早期诊断与外科治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)08-0706-03
闭合性十二指肠损伤是一种严重的腹部损伤，在腹内脏器损伤中其发生率为3%～5%，术前诊断不及时以及术中探查漏诊、术式选择不当均会增加并发症和死亡率。本文就1988～2002年我院收治的26例闭合性十二指肠损伤报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者26例，其中男19例，女7例;年龄18～65周岁，平均37.5岁。其中车祸伤14例，坠落伤9例，击打伤3例。十二指肠球部损伤2例，降部13例，横部3例，降横部交界处4例，横升部交界处3例。
1.2 合度其它脏器损伤 合并胰腺损伤7例，肝脏损伤6例，脾脏损伤3例，空肠损伤3例，结肠损伤3例，腹膜后血肿2例，骨盆及四肢骨折3例。
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1.3 临床表现及诊断 全组病例均有不同程度的上腹部疼痛。恶心呕吐者14例，其中3例呕吐咖啡样物，其余均为胃内容物;有腹膜刺激征者12例，其中腹胀及肠鸣音减弱者4例，合并休克4例。本组术前确诊者5例。13例行X线检查，3例腹部平片示右腰大肌轮廓模糊，同时有花斑状影;右肾显影，提示有十二指肠损伤。CT检查12例，2例示右肾前间隙有游离气体及液体聚积，右肾轮廓模糊，提示十二指肠损伤。B超检查3例，1例示腹膜后血肿。其余21例均在术中确诊。全组均行腹腔穿刺，阳性14例，阴性12例，穿出物为血性或混浊液体。
2 手术方法与手术处理
本组26例均行手术治疗。其中单纯十二指肠修补术12例;十二指肠修补加空肠造口逆行置管十二指肠减压术4例;十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术5例，Cogbill改良憩室化再简化手术5例。全部病例均放置腹腔引流，严重损伤者均加做空肠造口逆行置管十二指肠减压术，对合并脏器损伤者作相应处理。其中损伤24h以内手术者22例，超过24h手术者4例。术后禁食、胃肠减压，应用有效抗生素，加强营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡等。
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3 结果
本组26例均行手术治疗，治愈24例，死亡2例。2例均出现感染、休克，合并多脏器功能衰竭死亡。术后发生并发症者4例，其中切口感染2例，肠瘘1例，腹腔脓肿1例。
4 讨论
由于十二指肠解剖部位的特殊性和复杂性，对其损伤后的早期诊断和手术治疗显得尤为重要。闭合性十二指肠损伤由于临床表现的不典型性，更增加了早期诊断和处理的困难。闭合性十二指肠损伤强调术前全身、局部体格检查及必要的辅助检查、果断及时地手术探查、合理的术式选择，对于减少并发症，降低病死率具有重要意义。
4.1 术前诊断 十二指肠损伤缺乏典型症状和临床体征，诊断困难，术前易误诊，而手术治疗的及时性则决定了其预后的好坏。国内外学者报告闭合性十二指肠损伤24h后治疗者死亡几倍于24h内接受手术者 [1] ，因此仔细全面的体格检查和有意义的辅助检查仍是术前诊断极为重要的环节。对于上腹部疼痛的外伤史病人强调腹部体征的检查如肠鸣音是否减弱或消失、有无腹胀及腹膜刺激征。本组有2例病人有进行性腹胀和肠鸣音减弱伴腹膜刺激征，经结合CT检查而确诊。必要的辅助检查包括:腹部X线检查、CT、B超及腹腔穿刺等。对于十二指肠损伤者，腹部X线平片或CT片可以显示腰大肌轮廓模糊甚至消失及右肾前、腰大肌周围积气，口服或胃管注入造影剂对于腹腔内和腹膜后十二指肠破裂都有意义，发现造影剂外溢可以确诊。CT检查较高的敏感性是目前认为诊断十二指肠损伤较好的方法 [2] 。本组中3例经X线确诊，2例行CT检查确诊。 腹腔穿刺在闭合性十二指肠损伤假阴性率较高，对于腹膜后十二指肠破裂意义不大。本组腹腔穿刺阳性率为54%，但必须强调穿刺阴性者不能排除十二指肠损伤。腹部B超检查对于十二指肠周围积气、积液、血肿可协助诊断，并且可以发现胰、肝、胆等有无合并伤。
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4.2 术中诊断 对于怀疑十二指肠损伤病例，只要具备急诊手术指征仍应放宽剖腹探查指征。术中仔细探查横结肠根部血肿及小肠系膜根部血肿，对于避免漏诊、减少并发症具有重要意义。如发现小肠系膜根部、后腹膜血肿，横结肠系膜右侧有胆汁样染色、捻发感和积气时基本可确诊。探查阴性者可用亚甲蓝稀释液注入胃管，如十二指肠周围显示蓝染征可确诊[3] 。本组26例术中探查时行Kochoy切口及松解Treitz韧带显露十二指肠三、四段而确诊。
4.3 术式选择 十二指肠损伤手术治疗必须根据损伤大小、位置、破口边缘情况、受伤时间、局部血运状况及病人全身状况来决定合理的手术方式。本组资料中大多数病例选用十二指肠单纯修补术，对较严重十二指肠损伤的病例选择Cogbill改良再简化术式或十二指肠空肠Roux-en-Y手术，取得较高的治愈率。
4.3.1 十二指肠修补术 本手术操作简单、安全有效，适合于十二指肠裂口较小(1.0cm～1/3周径以内)、边缘整齐、创伤时间不超过12h的病例。本组符合以上条件12例，其中1例出现肠瘘考虑单纯修补后，局部张力大血运差所致。经空-十二指肠R-Y+空肠造口逆行置管十二指肠减压治愈。笔者认为对上述创伤时间短、十二指肠裂口小、创缘整齐、血运良好者尽量简化手术。手术修补时，采用分层缝合法，粘膜对粘膜，浆肌层对浆肌层。对合紧密，既可以减少瘘的发生，又可避免全层缝合如内翻过多造成术后狭窄等优点。术中若发现修补术后张力大可加做空肠造口逆行置管十二指肠减压术。本组加做4例，效果较好，无肠瘘发生。
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4.3.2 十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术 该术式适合于十二指肠损伤较严重、缺损大、创缘不整齐，单纯修补困难者，尤其适用于靠近十二指肠乳头或合并乳头胆管损伤者。该术式吻合口容易愈合，消化液可经双通道排出，不易出现狭窄或梗阻。本组5例均加做空肠造口引流术，术后早期肠内营养支持，均治愈。
4.3.3 Cogbill改良憩室化再简化手术 方法是十二指肠破裂处修补后，距幽门3～5cm处的胃壁用可吸收线作全层间断贯穿交锁缝合，暂阻断胃十二指肠通路。该术式适合十二指肠损伤较严重、破口大、第二段几乎完全断裂、创缘不整齐、组织水肿明显或十二指肠多处破裂，缝合导致术后狭窄或瘘，或合并胰头损伤者。本组5例均加做空肠造口逆行置管十二指肠减压术，无肠瘘发生，均治愈。笔者认为该术式具有操作简单方便、创伤小、不需改变食物通道，符合生理要求。在急性创伤的情况下，手术时间短，危险性小，术后并发症少，治愈率高。
总之，根据病例的具体情况选择恰当的术式，同时辅以有效的腹膜外引流、腹腔内引流及充分行十二指肠液和胃液转流，是治疗十二指肠损伤成功的关键。术后早期加强营养支持(包括肠内营养)，应用H 2 受体阻滞剂及生长抑素，合理使用抗生素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，对于减少并发症、降低病死率都发挥着重要作用。
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参考文献
1 Eddy H，Dauidj，Frand B.Euolution in the management of duodenat inˉjuries.Curr Probl Surg，1993，30(11):1023.
2 楼新江，周佩信，朱东生.闭合性腹膜后十二指肠破裂CT诊断 意义.实用外科杂志，1993，7:415.
3 陈一厅.亚甲蓝在诊断外伤性十二指肠破裂中应用体会.中国实用外科杂志，1993，7:415.
(收稿日期:2003-03-23) (编辑 罗彬), 百拇医药(殷爱国)
闭合性十二指肠损伤是一种严重的腹部损伤，在腹内脏器损伤中其发生率为3%～5%，术前诊断不及时以及术中探查漏诊、术式选择不当均会增加并发症和死亡率。本文就1988～2002年我院收治的26例闭合性十二指肠损伤报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者26例，其中男19例，女7例;年龄18～65周岁，平均37.5岁。其中车祸伤14例，坠落伤9例，击打伤3例。十二指肠球部损伤2例，降部13例，横部3例，降横部交界处4例，横升部交界处3例。
1.2 合度其它脏器损伤 合并胰腺损伤7例，肝脏损伤6例，脾脏损伤3例，空肠损伤3例，结肠损伤3例，腹膜后血肿2例，骨盆及四肢骨折3例。
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1.3 临床表现及诊断 全组病例均有不同程度的上腹部疼痛。恶心呕吐者14例，其中3例呕吐咖啡样物，其余均为胃内容物;有腹膜刺激征者12例，其中腹胀及肠鸣音减弱者4例，合并休克4例。本组术前确诊者5例。13例行X线检查，3例腹部平片示右腰大肌轮廓模糊，同时有花斑状影;右肾显影，提示有十二指肠损伤。CT检查12例，2例示右肾前间隙有游离气体及液体聚积，右肾轮廓模糊，提示十二指肠损伤。B超检查3例，1例示腹膜后血肿。其余21例均在术中确诊。全组均行腹腔穿刺，阳性14例，阴性12例，穿出物为血性或混浊液体。
2 手术方法与手术处理
本组26例均行手术治疗。其中单纯十二指肠修补术12例;十二指肠修补加空肠造口逆行置管十二指肠减压术4例;十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术5例，Cogbill改良憩室化再简化手术5例。全部病例均放置腹腔引流，严重损伤者均加做空肠造口逆行置管十二指肠减压术，对合并脏器损伤者作相应处理。其中损伤24h以内手术者22例，超过24h手术者4例。术后禁食、胃肠减压，应用有效抗生素，加强营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡等。
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3 结果
本组26例均行手术治疗，治愈24例，死亡2例。2例均出现感染、休克，合并多脏器功能衰竭死亡。术后发生并发症者4例，其中切口感染2例，肠瘘1例，腹腔脓肿1例。
4 讨论
由于十二指肠解剖部位的特殊性和复杂性，对其损伤后的早期诊断和手术治疗显得尤为重要。闭合性十二指肠损伤由于临床表现的不典型性，更增加了早期诊断和处理的困难。闭合性十二指肠损伤强调术前全身、局部体格检查及必要的辅助检查、果断及时地手术探查、合理的术式选择，对于减少并发症，降低病死率具有重要意义。
4.1 术前诊断 十二指肠损伤缺乏典型症状和临床体征，诊断困难，术前易误诊，而手术治疗的及时性则决定了其预后的好坏。国内外学者报告闭合性十二指肠损伤24h后治疗者死亡几倍于24h内接受手术者 [1] ，因此仔细全面的体格检查和有意义的辅助检查仍是术前诊断极为重要的环节。对于上腹部疼痛的外伤史病人强调腹部体征的检查如肠鸣音是否减弱或消失、有无腹胀及腹膜刺激征。本组有2例病人有进行性腹胀和肠鸣音减弱伴腹膜刺激征，经结合CT检查而确诊。必要的辅助检查包括:腹部X线检查、CT、B超及腹腔穿刺等。对于十二指肠损伤者，腹部X线平片或CT片可以显示腰大肌轮廓模糊甚至消失及右肾前、腰大肌周围积气，口服或胃管注入造影剂对于腹腔内和腹膜后十二指肠破裂都有意义，发现造影剂外溢可以确诊。CT检查较高的敏感性是目前认为诊断十二指肠损伤较好的方法 [2] 。本组中3例经X线确诊，2例行CT检查确诊。 腹腔穿刺在闭合性十二指肠损伤假阴性率较高，对于腹膜后十二指肠破裂意义不大。本组腹腔穿刺阳性率为54%，但必须强调穿刺阴性者不能排除十二指肠损伤。腹部B超检查对于十二指肠周围积气、积液、血肿可协助诊断，并且可以发现胰、肝、胆等有无合并伤。
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4.2 术中诊断 对于怀疑十二指肠损伤病例，只要具备急诊手术指征仍应放宽剖腹探查指征。术中仔细探查横结肠根部血肿及小肠系膜根部血肿，对于避免漏诊、减少并发症具有重要意义。如发现小肠系膜根部、后腹膜血肿，横结肠系膜右侧有胆汁样染色、捻发感和积气时基本可确诊。探查阴性者可用亚甲蓝稀释液注入胃管，如十二指肠周围显示蓝染征可确诊[3] 。本组26例术中探查时行Kochoy切口及松解Treitz韧带显露十二指肠三、四段而确诊。
4.3 术式选择 十二指肠损伤手术治疗必须根据损伤大小、位置、破口边缘情况、受伤时间、局部血运状况及病人全身状况来决定合理的手术方式。本组资料中大多数病例选用十二指肠单纯修补术，对较严重十二指肠损伤的病例选择Cogbill改良再简化术式或十二指肠空肠Roux-en-Y手术，取得较高的治愈率。
4.3.1 十二指肠修补术 本手术操作简单、安全有效，适合于十二指肠裂口较小(1.0cm～1/3周径以内)、边缘整齐、创伤时间不超过12h的病例。本组符合以上条件12例，其中1例出现肠瘘考虑单纯修补后，局部张力大血运差所致。经空-十二指肠R-Y+空肠造口逆行置管十二指肠减压治愈。笔者认为对上述创伤时间短、十二指肠裂口小、创缘整齐、血运良好者尽量简化手术。手术修补时，采用分层缝合法，粘膜对粘膜，浆肌层对浆肌层。对合紧密，既可以减少瘘的发生，又可避免全层缝合如内翻过多造成术后狭窄等优点。术中若发现修补术后张力大可加做空肠造口逆行置管十二指肠减压术。本组加做4例，效果较好，无肠瘘发生。
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4.3.2 十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术 该术式适合于十二指肠损伤较严重、缺损大、创缘不整齐，单纯修补困难者，尤其适用于靠近十二指肠乳头或合并乳头胆管损伤者。该术式吻合口容易愈合，消化液可经双通道排出，不易出现狭窄或梗阻。本组5例均加做空肠造口引流术，术后早期肠内营养支持，均治愈。
4.3.3 Cogbill改良憩室化再简化手术 方法是十二指肠破裂处修补后，距幽门3～5cm处的胃壁用可吸收线作全层间断贯穿交锁缝合，暂阻断胃十二指肠通路。该术式适合十二指肠损伤较严重、破口大、第二段几乎完全断裂、创缘不整齐、组织水肿明显或十二指肠多处破裂，缝合导致术后狭窄或瘘，或合并胰头损伤者。本组5例均加做空肠造口逆行置管十二指肠减压术，无肠瘘发生，均治愈。笔者认为该术式具有操作简单方便、创伤小、不需改变食物通道，符合生理要求。在急性创伤的情况下，手术时间短，危险性小，术后并发症少，治愈率高。
总之，根据病例的具体情况选择恰当的术式，同时辅以有效的腹膜外引流、腹腔内引流及充分行十二指肠液和胃液转流，是治疗十二指肠损伤成功的关键。术后早期加强营养支持(包括肠内营养)，应用H 2 受体阻滞剂及生长抑素，合理使用抗生素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，对于减少并发症、降低病死率都发挥着重要作用。
, 百拇医药
参考文献
1 Eddy H，Dauidj，Frand B.Euolution in the management of duodenat inˉjuries.Curr Probl Surg，1993，30(11):1023.
2 楼新江，周佩信，朱东生.闭合性腹膜后十二指肠破裂CT诊断 意义.实用外科杂志，1993，7:415.
3 陈一厅.亚甲蓝在诊断外伤性十二指肠破裂中应用体会.中国实用外科杂志，1993，7:415.
(收稿日期:2003-03-23) (编辑 罗彬), 百拇医药(殷爱国)