腹膜转移癌误诊为结核性渗出型腹膜炎1例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)03-0210-01
恶性肿瘤腹膜转移，临床上可以表现为腹痛、腹泻、腹胀和腹水。在原发癌灶症状较为隐匿以及转移早期腹部尚无包块形成之时，在临床上与结核性渗出型腹膜炎不易鉴别，若相关检查不够全面(未做腹膜活检或腹腔镜病理检查)或腹水脱落细胞镜检结果阴性时，临床上较易误诊。笔者曾遇1例误诊为结核性渗出型腹膜炎，现报道如下。
1 病历摘要
患者，男，36岁。因腹泻、腹痛3个月，加重伴腹胀1周入院。3个月前，无明显原因出现腹泻，为黑色或黄色稀水样便，每日3～5次。腹痛以上腹部为著，呈针刺样、阵发性发作，疼痛尚能忍受。每于进餐后出现上腹部梗塞感和憋闷感，严重时伴有恶心和呕吐。此期间，常有周身不适、消瘦、乏力、午后低热。发病时行胃钡餐透视见:胃幽门狭窄，当时未予进一步诊治。近1周，上述症状逐渐加重，腹痛明显，阵发性加剧，继而出现腹胀、腹部饱满。曾于外院检查，胸片示:右上肺陈旧性肺结核。腹部B超示:大量腹水，不除外结核。肝、胆、胰、脾未见异常。腹水常规及镜检回报:渗出液:李凡他试验(+)。镜检:白细胞散在视野/HP(1.0×10 9 /L)，红细胞8～10个/HP。腹水涂片，查抗酸杆菌(-)。诊断为:结核性渗出型腹膜炎。未予治疗，转入我院。既往曾患肺结核。有胃癌家族史。查体:T36.4℃，P86次/min，R20次/min，BP83/73mmHg。慢性病、痛苦面容，体质明显消瘦，精神萎靡。心肺阴性，腹部饱满，腹韧，上腹部有压痛、反跳痛，腹部未扪及包块，肝脾肋下未触及。腹部移动性浊音(+)，肠鸣音活跃。实验室检查:血常规:WBC7.4×10 9 /L，NE0.60，LY0.35，RBC4.5×10 12 /L，Hb114g/L，PLT113×10 9 /L。血沉:37mm/1h。肝功:GPT3.0IU/L，ALP447.2IU/L，余无异常。腹穿见腹水为淡黄色絮状渗出液。腹水涂片查抗酸杆菌(-)。腹水脱落细胞检查:镜下可见较多癌细胞，散在及成堆分布，胞体大小不一，核大，核仁不清，胞质极少，多见呈裸核。报告为:腹膜转移癌(腺癌)。后经纤维胃镜及纤维结肠镜检查病理诊断为:胃癌、直肠癌(腺癌)。此时该患者已处于肿瘤晚期，胃内及直肠内已有肿瘤广泛转移。据此，临床诊断明确为:胃癌、直肠癌、腹膜转移癌(腺癌)。
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2 讨论
腹膜转移癌，除原发于腹膜自身的肿瘤，如腹膜横纹肌瘤、腹膜间皮瘤等，绝大多数来源于消化道系统肿瘤转移至腹膜所致。原发肿瘤常见于胃癌、食道癌、肝癌、胰腺癌、大肠癌、卵巢癌、胆囊癌以及腹腔淋巴瘤、小肠平滑肌肉瘤、小肠系膜淋巴瘤等腹腔原发癌。由于癌细胞腹膜转移后浸润刺激腹膜而引起渗出，产生腹水，出现腹痛、腹胀、胃肠功能紊乱等一系列临床表现。而腹膜转移癌在原发癌肿尚未表现之前，临床诊断主要依据腹水常规化验和反复多次腹水脱落细胞镜检或腹腔镜检查。其中，行诊断性腹穿、反复检查腹水脱落细胞是一种简便易行的常用方式和重要的诊断方法。
本病例以腹泻、腹痛、腹胀起病，既往有肺结核病史，临床上有一定的结核中毒症状，血沉快，腹水为淡黄色絮状渗出液，而非血性，原发癌灶症状和体征缺乏特异性，无腹水脱落细胞阳性结果，诊断上确似结核性渗出型腹膜炎，极易误诊。本文误诊主要原因有:①结核性渗出型腹膜炎形成的腹水多数为黄色渗出液，极少数呈浑浊和血性，而肿瘤腹膜转移所至腹水多为血性浑浊渗出液，本例癌性腹水为淡黄色絮状，于常规不符。②腹膜转移癌呈现非血性腹水时与结核性渗出型腹膜炎常见的非血性腹水在外观及性质不易鉴别。③对腹水常规检查项目不全(如腹水脱落、细胞、肿瘤相关抗原、三酶试验等)，或未做腹膜穿刺、腹腔镜检查，尤其在首次腹水脱落细胞结果阴性时，加之肿瘤临床表现不典型，早期诊断较为困难，若医务人员对肿瘤认识不足，缺乏警惕性，更易误诊。
本病例提示:腹水脱落细胞镜检与腹膜活检或腹腔镜检查相比临床上更为简便、易行，尤其是反复多次腹水脱落细胞镜检，对鉴别诊断腹水的病因和防止肿瘤的误诊、漏诊有着极其重要的意义。
作者单位:136200吉林省辽源市第二人民医院
136200吉林省辽源市传染病医院
136200吉林省辽源市妇婴医院
(收稿日期:2003-12-13)
(编辑清 泉), http://www.100md.com(王玉华)
恶性肿瘤腹膜转移，临床上可以表现为腹痛、腹泻、腹胀和腹水。在原发癌灶症状较为隐匿以及转移早期腹部尚无包块形成之时，在临床上与结核性渗出型腹膜炎不易鉴别，若相关检查不够全面(未做腹膜活检或腹腔镜病理检查)或腹水脱落细胞镜检结果阴性时，临床上较易误诊。笔者曾遇1例误诊为结核性渗出型腹膜炎，现报道如下。
1 病历摘要
患者，男，36岁。因腹泻、腹痛3个月，加重伴腹胀1周入院。3个月前，无明显原因出现腹泻，为黑色或黄色稀水样便，每日3～5次。腹痛以上腹部为著，呈针刺样、阵发性发作，疼痛尚能忍受。每于进餐后出现上腹部梗塞感和憋闷感，严重时伴有恶心和呕吐。此期间，常有周身不适、消瘦、乏力、午后低热。发病时行胃钡餐透视见:胃幽门狭窄，当时未予进一步诊治。近1周，上述症状逐渐加重，腹痛明显，阵发性加剧，继而出现腹胀、腹部饱满。曾于外院检查，胸片示:右上肺陈旧性肺结核。腹部B超示:大量腹水，不除外结核。肝、胆、胰、脾未见异常。腹水常规及镜检回报:渗出液:李凡他试验(+)。镜检:白细胞散在视野/HP(1.0×10 9 /L)，红细胞8～10个/HP。腹水涂片，查抗酸杆菌(-)。诊断为:结核性渗出型腹膜炎。未予治疗，转入我院。既往曾患肺结核。有胃癌家族史。查体:T36.4℃，P86次/min，R20次/min，BP83/73mmHg。慢性病、痛苦面容，体质明显消瘦，精神萎靡。心肺阴性，腹部饱满，腹韧，上腹部有压痛、反跳痛，腹部未扪及包块，肝脾肋下未触及。腹部移动性浊音(+)，肠鸣音活跃。实验室检查:血常规:WBC7.4×10 9 /L，NE0.60，LY0.35，RBC4.5×10 12 /L，Hb114g/L，PLT113×10 9 /L。血沉:37mm/1h。肝功:GPT3.0IU/L，ALP447.2IU/L，余无异常。腹穿见腹水为淡黄色絮状渗出液。腹水涂片查抗酸杆菌(-)。腹水脱落细胞检查:镜下可见较多癌细胞，散在及成堆分布，胞体大小不一，核大，核仁不清，胞质极少，多见呈裸核。报告为:腹膜转移癌(腺癌)。后经纤维胃镜及纤维结肠镜检查病理诊断为:胃癌、直肠癌(腺癌)。此时该患者已处于肿瘤晚期，胃内及直肠内已有肿瘤广泛转移。据此，临床诊断明确为:胃癌、直肠癌、腹膜转移癌(腺癌)。
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2 讨论
腹膜转移癌，除原发于腹膜自身的肿瘤，如腹膜横纹肌瘤、腹膜间皮瘤等，绝大多数来源于消化道系统肿瘤转移至腹膜所致。原发肿瘤常见于胃癌、食道癌、肝癌、胰腺癌、大肠癌、卵巢癌、胆囊癌以及腹腔淋巴瘤、小肠平滑肌肉瘤、小肠系膜淋巴瘤等腹腔原发癌。由于癌细胞腹膜转移后浸润刺激腹膜而引起渗出，产生腹水，出现腹痛、腹胀、胃肠功能紊乱等一系列临床表现。而腹膜转移癌在原发癌肿尚未表现之前，临床诊断主要依据腹水常规化验和反复多次腹水脱落细胞镜检或腹腔镜检查。其中，行诊断性腹穿、反复检查腹水脱落细胞是一种简便易行的常用方式和重要的诊断方法。
本病例以腹泻、腹痛、腹胀起病，既往有肺结核病史，临床上有一定的结核中毒症状，血沉快，腹水为淡黄色絮状渗出液，而非血性，原发癌灶症状和体征缺乏特异性，无腹水脱落细胞阳性结果，诊断上确似结核性渗出型腹膜炎，极易误诊。本文误诊主要原因有:①结核性渗出型腹膜炎形成的腹水多数为黄色渗出液，极少数呈浑浊和血性，而肿瘤腹膜转移所至腹水多为血性浑浊渗出液，本例癌性腹水为淡黄色絮状，于常规不符。②腹膜转移癌呈现非血性腹水时与结核性渗出型腹膜炎常见的非血性腹水在外观及性质不易鉴别。③对腹水常规检查项目不全(如腹水脱落、细胞、肿瘤相关抗原、三酶试验等)，或未做腹膜穿刺、腹腔镜检查，尤其在首次腹水脱落细胞结果阴性时，加之肿瘤临床表现不典型，早期诊断较为困难，若医务人员对肿瘤认识不足，缺乏警惕性，更易误诊。
本病例提示:腹水脱落细胞镜检与腹膜活检或腹腔镜检查相比临床上更为简便、易行，尤其是反复多次腹水脱落细胞镜检，对鉴别诊断腹水的病因和防止肿瘤的误诊、漏诊有着极其重要的意义。
作者单位:136200吉林省辽源市第二人民医院
136200吉林省辽源市传染病医院
136200吉林省辽源市妇婴医院
(收稿日期:2003-12-13)
(编辑清 泉), http://www.100md.com(王玉华)