针刺在治疗中风假性延髓麻痹吞咽障碍中的应用
【摘要】 目的 观察针刺对卒中后假性延髓麻痹的吞咽障碍患者的治疗效果。方法对接受针刺治疗的假性延髓麻痹吞咽障碍治疗组(51例)和对照组(30例)进行观察比较。采用自定评定标准进行治疗效果评测。结果 治疗组有效率96.1%，对照组有效率36.7%。治疗组疗效明显优于对照组，其疗效差异有非常显著性(P<0.01)。结论 针刺作为假性延髓麻痹吞咽障碍1周后的主要治疗手段有较高的临床价值。
关键词 针刺 吞咽障碍
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)04-0341-02
卒中后假性延髓麻痹，是由于双侧皮层或皮质延髓束的上运动神经元损伤而使该组的颅神经上运动神经元瘫痪所致，卒中后常易出现吞咽障碍，其发病率约占45%。可直接因误食吸入致肺部感染引起吸入性肺炎，重症患者也可以因痰液阻塞呼吸道导致窒息而危及生命，或因假性延髓麻痹造成摄入不足表现为严重的营养不良。患者常有两次或两次以上的中风病史，或一次多发性两侧出现梗塞，或出现混合性病灶(包括脑出血和脑梗死)，或合并脑干部位神经核以上的病变。我院对自2000年11月～2003年10月间收治的81例假性延髓麻痹吞咽障碍病人随机分成治疗组和对照组，现报道如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 所选81例均来源于本院脑血管病房的住院患者，入选病例均经头颅CT或MRI明确病灶。中风患者发病后，经常规治疗后生命体征平稳1周左右，以饮食喝水作呛、吞咽障碍为主症，伴肢体功能、构音言语、软腭舌肌、吞咽反射等不同程度的障碍，神经系统检查可表现颅神经有双侧损害，双侧锥体束征呈阳性体征。男51例，女30 例;多发性脑梗塞65例，混合性中风10例，桥脑梗塞4例，脑干出血2例;治疗组51例中多发性梗死40例，混合性中风7例，桥脑梗塞3例，脑干出血1例。采用传统的针刺方法治疗。对照组30例，其中多发性脑梗塞25例，混合性中风3例，桥脑梗塞1例，脑干出血1例。评定分级参照洼田氏饮水试验分级标准进行，两组治疗前一般情况见表1。
表1两组治疗前的一般情况
1.2 评定标准
1.2.1 根据洼田氏饮水试验，分5级:1级:能顺利地1次将水咽下;2级:分2次以上能不呛咳地咽下;3级:能1次咽下，但有呛咳;4级:分2次以上咽下，但有呛咳;5级:频繁呛咳，不能全部咽下。
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1.2.2 吞咽功能评定方法:将示指水平置于甲状软骨和舌骨之间，吞咽时甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。
1.2.3 饮水测试评定方法:患者坐位，饮30ml温开水。观察所需时间和呛咳情况，一般观察30s，按洼田氏分级。
1.2.4 疗效标准 显效:吞咽障碍消失，饮水试验评定1级，或治疗能提高3级;有效:吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级，或治疗提高2～3级;无效:吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定为3级以上。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组 采用针刺法，具体方法是:取穴:颈部取廉泉、外金津玉液、治呛和吞咽 [1] ，项部取双侧风池和供血 [1] 。伴有伸舌困难者加刺舌中穴;有咀嚼不能者加下关和颧;发音不清者加发音穴 [1] 。操作方法:常规消毒后，用30号2.5寸针，针廉泉、外金津玉液、吞咽、治呛、发音、舌中，行针得气后即刻出针，然后取双侧风池和供血穴针刺得气后用脉冲电疗仪(KWD-808Ⅱ型)正极在供血穴，负极接风池穴，双侧相同，用疏波(60～70次/min)通电20min后出针，每6天为1疗程，间隔1天再继续进行下1疗程针刺治疗，4疗程后观察疗效。
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1.3.2 对照组 以中西药常规治疗，脑梗死者除急性期常规溶栓治疗外用金纳多、脑复康等，对脑出血者常规给予控制血压、降颅压对症治疗外给予脑复康等治疗。与治疗组均同时进行治疗和疗效观察。
1.3.3 统计方法 治疗过程中采用随机对照，按分级好转依次增加级数来确定功能改善程度和洼田氏饮水试验评定结果为标准。观察患者病情恢复的程度，计数资料使用卡方检验统计学方法进行数据处理。
2 结果
两组治疗结果比较见表2，治疗组总有效率96.1%，对照组总有效率36.7%，治疗组明显优于对照组。差异有显著性(P<0.01，χ 2 =35.05)，提示治疗组对于改善假性延髓麻痹导致的吞咽障碍有明显优势。
表2 治疗组与对照组疗效比较 例(%)
, 百拇医药 3 讨论
吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，据报道急性脑卒中患者中约29%～60.4%有吞咽障碍 [2～4] ，其可造成营养成份摄入不足，易出现吸入性肺炎，甚至窒息。即使轻度障碍也影响患者饮食和发音。患者可因吞咽障碍不能进食同时伴有部分感觉、运动障碍而产生悲观、失望和厌世 的绝望心理，致使生活质量下降，死亡率增高。因此，脑卒中早期根据病情和营养状态对吞咽障碍病人进行针刺治疗是非常必要的。
中风假性延髓麻痹引起的吞咽障碍，属于祖国医学的中风—喉痹范畴，病症在咽喉，病位在脑，我们运用颈项针疗法，取得了特别显著的疗效。颈项针治疗的机制 [1] ，从解剖方面，我们选用的风池穴、供血穴，其浅层布有枕动、静脉;深层有椎动、静脉和颈内动脉等;治呛穴深层为会厌软骨;廉泉穴内有舌静脉、舌下神经;外金津玉液布有舌下神经和舌神经;包括吞咽穴、发音穴，所有穴位均在与吞咽及发音有关的舌咽、迷走神经感觉纤维支配区内，针刺这些穴位，可以使针刺产生的兴奋通过传入神经元到达中间神经元(延髓)，中间神经元把兴奋进行分析、综合后发放冲动或增加传出冲动至效应器(肌肉)使效应器发生反应或反应加强，即恢复了只需经延髓完成的反射弧的功能。实验治疗后诱发电位的改善即证明了这一原理。另外，在冲动到达中间神经元后，同时也有部分上传中枢神经(在脑皮层)促进了皮层神经元的重组能力和在脑的可塑性。同时，我们也发现，经过我们的治疗病变部位的脑血液循环得到了明显的改善，这又进一步促进了在脑的重组和可塑性。
, 百拇医药
所以我们的治疗即促进了反射弧的重新建立，又促进了大脑神经功能的重组和可塑性，同时也改善了病变部位的血液供应，取得了较显著的疗效。脑的重组和可塑性是有时间性的，所以我们主张治疗延髓麻痹也应越早越好，只要病情稳定就可以进行，因此，在选择病例时我们选了1周后即开始介入针刺，取得的效果远好于1个月之后。
4 结论
中风急性期导致的假性延髓麻痹吞咽功能障碍，药物治疗作用是有限的，尤其是中风后期，应该把治疗本病的主要手段放在传统医学的针刺上来，此法不仅对患者的吞咽功能恢复有较高的临床价值，对患者提高生存质量和更好地回归社会家庭也具有一定的作用。
参考文献
1 高维宾，高金立.针灸六绝:针灸治疗神经疑难病，北京:中国医药科技出版社，1998，278.
2 Barer DH.Natural history and functional consequences of dysphasia after hemispheric stroke.J Neruol Neurosury Psychiatry，1989，52:236.
, 百拇医药
3 近藤克则，二木立.急性脑卒中患者に对すゐ阶段的下训练.综合リハ医学，1988，16(1):19.
4 藤岛一郎，盐浦政男.急性期脑卒中患者の咽下障害と咽下训练.リハ医学，1991，28(11):912.
作者单位:150600黑龙江尚志市中医院
黑龙江延寿县中医院
黑龙江尚志市医院
(收稿日期:2004-01-03)
(编辑一 坤), 百拇医药(刘传瑞)
关键词 针刺 吞咽障碍
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)04-0341-02
卒中后假性延髓麻痹，是由于双侧皮层或皮质延髓束的上运动神经元损伤而使该组的颅神经上运动神经元瘫痪所致，卒中后常易出现吞咽障碍，其发病率约占45%。可直接因误食吸入致肺部感染引起吸入性肺炎，重症患者也可以因痰液阻塞呼吸道导致窒息而危及生命，或因假性延髓麻痹造成摄入不足表现为严重的营养不良。患者常有两次或两次以上的中风病史，或一次多发性两侧出现梗塞，或出现混合性病灶(包括脑出血和脑梗死)，或合并脑干部位神经核以上的病变。我院对自2000年11月～2003年10月间收治的81例假性延髓麻痹吞咽障碍病人随机分成治疗组和对照组，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 所选81例均来源于本院脑血管病房的住院患者，入选病例均经头颅CT或MRI明确病灶。中风患者发病后，经常规治疗后生命体征平稳1周左右，以饮食喝水作呛、吞咽障碍为主症，伴肢体功能、构音言语、软腭舌肌、吞咽反射等不同程度的障碍，神经系统检查可表现颅神经有双侧损害，双侧锥体束征呈阳性体征。男51例，女30 例;多发性脑梗塞65例，混合性中风10例，桥脑梗塞4例，脑干出血2例;治疗组51例中多发性梗死40例，混合性中风7例，桥脑梗塞3例，脑干出血1例。采用传统的针刺方法治疗。对照组30例，其中多发性脑梗塞25例，混合性中风3例，桥脑梗塞1例，脑干出血1例。评定分级参照洼田氏饮水试验分级标准进行，两组治疗前一般情况见表1。
表1两组治疗前的一般情况
1.2 评定标准
1.2.1 根据洼田氏饮水试验，分5级:1级:能顺利地1次将水咽下;2级:分2次以上能不呛咳地咽下;3级:能1次咽下，但有呛咳;4级:分2次以上咽下，但有呛咳;5级:频繁呛咳，不能全部咽下。
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1.2.2 吞咽功能评定方法:将示指水平置于甲状软骨和舌骨之间，吞咽时甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。
1.2.3 饮水测试评定方法:患者坐位，饮30ml温开水。观察所需时间和呛咳情况，一般观察30s，按洼田氏分级。
1.2.4 疗效标准 显效:吞咽障碍消失，饮水试验评定1级，或治疗能提高3级;有效:吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级，或治疗提高2～3级;无效:吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定为3级以上。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组 采用针刺法，具体方法是:取穴:颈部取廉泉、外金津玉液、治呛和吞咽 [1] ，项部取双侧风池和供血 [1] 。伴有伸舌困难者加刺舌中穴;有咀嚼不能者加下关和颧;发音不清者加发音穴 [1] 。操作方法:常规消毒后，用30号2.5寸针，针廉泉、外金津玉液、吞咽、治呛、发音、舌中，行针得气后即刻出针，然后取双侧风池和供血穴针刺得气后用脉冲电疗仪(KWD-808Ⅱ型)正极在供血穴，负极接风池穴，双侧相同，用疏波(60～70次/min)通电20min后出针，每6天为1疗程，间隔1天再继续进行下1疗程针刺治疗，4疗程后观察疗效。
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1.3.2 对照组 以中西药常规治疗，脑梗死者除急性期常规溶栓治疗外用金纳多、脑复康等，对脑出血者常规给予控制血压、降颅压对症治疗外给予脑复康等治疗。与治疗组均同时进行治疗和疗效观察。
1.3.3 统计方法 治疗过程中采用随机对照，按分级好转依次增加级数来确定功能改善程度和洼田氏饮水试验评定结果为标准。观察患者病情恢复的程度，计数资料使用卡方检验统计学方法进行数据处理。
2 结果
两组治疗结果比较见表2，治疗组总有效率96.1%，对照组总有效率36.7%，治疗组明显优于对照组。差异有显著性(P<0.01，χ 2 =35.05)，提示治疗组对于改善假性延髓麻痹导致的吞咽障碍有明显优势。
表2 治疗组与对照组疗效比较 例(%)
, 百拇医药 3 讨论
吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，据报道急性脑卒中患者中约29%～60.4%有吞咽障碍 [2～4] ，其可造成营养成份摄入不足，易出现吸入性肺炎，甚至窒息。即使轻度障碍也影响患者饮食和发音。患者可因吞咽障碍不能进食同时伴有部分感觉、运动障碍而产生悲观、失望和厌世 的绝望心理，致使生活质量下降，死亡率增高。因此，脑卒中早期根据病情和营养状态对吞咽障碍病人进行针刺治疗是非常必要的。
中风假性延髓麻痹引起的吞咽障碍，属于祖国医学的中风—喉痹范畴，病症在咽喉，病位在脑，我们运用颈项针疗法，取得了特别显著的疗效。颈项针治疗的机制 [1] ，从解剖方面，我们选用的风池穴、供血穴，其浅层布有枕动、静脉;深层有椎动、静脉和颈内动脉等;治呛穴深层为会厌软骨;廉泉穴内有舌静脉、舌下神经;外金津玉液布有舌下神经和舌神经;包括吞咽穴、发音穴，所有穴位均在与吞咽及发音有关的舌咽、迷走神经感觉纤维支配区内，针刺这些穴位，可以使针刺产生的兴奋通过传入神经元到达中间神经元(延髓)，中间神经元把兴奋进行分析、综合后发放冲动或增加传出冲动至效应器(肌肉)使效应器发生反应或反应加强，即恢复了只需经延髓完成的反射弧的功能。实验治疗后诱发电位的改善即证明了这一原理。另外，在冲动到达中间神经元后，同时也有部分上传中枢神经(在脑皮层)促进了皮层神经元的重组能力和在脑的可塑性。同时，我们也发现，经过我们的治疗病变部位的脑血液循环得到了明显的改善，这又进一步促进了在脑的重组和可塑性。
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所以我们的治疗即促进了反射弧的重新建立，又促进了大脑神经功能的重组和可塑性，同时也改善了病变部位的血液供应，取得了较显著的疗效。脑的重组和可塑性是有时间性的，所以我们主张治疗延髓麻痹也应越早越好，只要病情稳定就可以进行，因此，在选择病例时我们选了1周后即开始介入针刺，取得的效果远好于1个月之后。
4 结论
中风急性期导致的假性延髓麻痹吞咽功能障碍，药物治疗作用是有限的，尤其是中风后期，应该把治疗本病的主要手段放在传统医学的针刺上来，此法不仅对患者的吞咽功能恢复有较高的临床价值，对患者提高生存质量和更好地回归社会家庭也具有一定的作用。
参考文献
1 高维宾，高金立.针灸六绝:针灸治疗神经疑难病，北京:中国医药科技出版社，1998，278.
2 Barer DH.Natural history and functional consequences of dysphasia after hemispheric stroke.J Neruol Neurosury Psychiatry，1989，52:236.
, 百拇医药
3 近藤克则，二木立.急性脑卒中患者に对すゐ阶段的下训练.综合リハ医学，1988，16(1):19.
4 藤岛一郎，盐浦政男.急性期脑卒中患者の咽下障害と咽下训练.リハ医学，1991，28(11):912.
作者单位:150600黑龙江尚志市中医院
黑龙江延寿县中医院
黑龙江尚志市医院
(收稿日期:2004-01-03)
(编辑一 坤), 百拇医药(刘传瑞)