肛肠手术的无痛观念及临床探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)03-0224-03
肛肠疾病属临床常见疾病，人群患病率较高，古语“十人九痔”中的“痔”即是肛肠疾病的总称。传统的肛肠手术，术后并发症、后遗症较多，更由于术后的剧烈疼痛，使患者恐惧接受手术治疗，甚至由于失治而致病情日趋严重。在近几年的临床实践中，笔者把无痛观念引入到肛肠外科的手术中，通过临床观察和总结，基本上能使肛肠手术患者在无痛或微痛状态中渡过手术恢复期。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我们对近2年收治的314例肛肠手术患者进行了观察。其中男174例，女140例;年龄11～85岁，平均46.8±12.2岁。
1.2 方法 应用的局麻药一般选用2%利多卡因5ml，注射用水4ml，亚甲蓝注射液1ml，肾上腺素0.1～0.2ml。对于肛周局麻其用药量不宜过大，过大可致肛周水肿，引起术后坠胀，同时在浅表过多应用麻醉剂可使松弛的肛周皮肤呈“外痔”改变，或使原外痔变大，而致切除范围过大，延长愈合期。一般麻醉剂用量为5～8ml，即可满足手术需要，如复杂性肛瘘或瘘管较长或脓肿范围较大者可增到10～12ml左右。在肛周进行局麻时一般选择截石位3、6、9、12点。一般截石位6点，即后正中尾骨前区的浸润用药量要大，使药液呈扇形分布，此区可封闭第4骶神经会阴支、肛尾神经和阴部神经分支，对肛门松弛有重要作用，一般量用2～4ml。两侧次之，分别为1～3ml，前方用药量为0.5～2ml。如前部无病变者，可不予浸润。然后再在病变或手术部位适当浸润。
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2 结果
我们把术后疼痛分为5级:0级:无痛;Ⅰ级:轻微疼痛或仅有坠胀感;Ⅱ级:轻度疼痛，不影响活动和体位;Ⅲ级: 疼痛，影响体位或活动，但能忍受;Ⅳ级:疼痛难忍，需用镇痛药物。
2.1 病人术后疼痛的程度及持续时间 见表1。
表1 不同肛肠疾病手术后疼痛的观察统计(略)
2.2 从表1中我们可以看到术后患者疼痛的程度集中在0～Ⅱ级，占总病例数的92.7%。其术后不同程度疼痛的发生情况如图1所示。
图1 肛肠术后疼痛程度图示(略)
2.3 同时我们可以看到术后患者疼痛的持续时间多在0～4h之内，占全部病例的93.3%;疼痛持续时间在0～2h之内者，占全部病例的77.1%。其术后疼痛持续时间情况如图2所示。
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图2肛肠术后疼痛时间图示(略)
3 讨论
从临床观察来看，肛肠手术后的疼痛轻重与所患病种 及严重程度、精神状态、个体差异等固然有关，但麻醉、手术方式和一些具体操作细节对术后疼痛具有重要的影响。我们通过临床观察发现，肛肠手术后的疼痛及坠胀不适主要取决于2个方面:即创伤的大小和术区张力的高低。所以要想做到术后无痛，就要做到低创和减张，同时也应熟悉肛管直肠的解剖及神经分布之不同。
3.1 麻醉 对于一般的肛肠手术，局麻都可满足手术的要求。我们所观察的314例患者，其手术均采用局麻。首先局麻对全身影响较小，其麻醉风险小，所观察患者无1例出现麻醉意外。另外局麻药中适当加入肾上腺素，既可延长麻醉时间减少麻醉剂的毒性反应，又可减少术中出血。应用局麻术后不影响患者的活动，而骶麻及硬膜外麻醉患者需要一段时间的卧床。
3.2 熟悉解剖结构及神经分布 要熟悉肛缘、肛管、齿状线及直肠的解剖结构，肛管为脊神经支配，疼痛反应敏锐;而齿状线以上粘膜受植物神经支配，无疼痛感。故对内痔的注射及结扎均应在齿状线以上进行。而混合痔的外痔部分的剥离应至齿状线以上再行结扎其内痔部分(一般要剥离至齿状线以上0.5cm左右)。而且对于其它肛肠疾病的手术应尽可能避免齿状线以下的结扎和缝合，除非因止血而必需。同时直肠肛管壁内的感受器确保局部有精细的辨别能力，有助于排便节制 [1] 。所以如手术造成肛管皮肤缺如则可导致排便反射障碍而致感觉性大便失禁。故在手术时应尽量保留肛管皮肤，以维持其生理功能。
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3.3 低创 低创即尽量减低手术造成的创伤，低创既可减少疼痛，也可缩短愈合时间。在肛肠手术时要做到低创，我们的体会有以下几点:(1)对于血栓性外痔或静脉曲张型外痔，应从痔体上行纵行小切口，经切口剥离出血栓或静脉丛，避免整体切除。(2)对于以出血为主的内痔，如无脱出则以硬化注射为主，我们所实施的内痔硬化术是使用消痔灵注射液，采用史兆歧4步注射法 [2] 。(3)对于内痔脱出但能自行还纳、无明显糜烂及内无血栓且基底部较宽者，采用硬化注射。(4)对于混合痔以静脉曲张型外痔为主者，不宜大范围切除肛管皮肤，可于切口处在肛管皮肤下潜行剥离剔除静脉，尽量多保留肛管皮肤。如术中过多损伤肛管皮肤，还可能由于术后瘢痕过大无弹性而影响排便功能或导致肛管狭窄。(5)对于肛瘘或肛裂手术合并内痔者，尽量采用硬化注射。对于瘘管较长的肛瘘，采用肛缘外约1.5cm以内瘘管切开，肛缘外瘘管搔刮旷置引流。对于复杂性肛瘘，采用主管切开，支管搔刮旷置引流的方法，以缩小创面，减少损伤。(6)对于肛裂的治疗，传统的肛裂切除后方内括约肌切断术，手术切口大、愈合慢，且术后肛门变形，我们采用侧方内括约肌切断加肛裂内痔切除、肥大肛乳头结扎切除术，损伤小，愈合快，术后肛门无变形，术后几乎无痛。
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3.4 减张减张即使术区的张力降低。肛肠手术要做到减张，我们体会应做到以下几点:(1)避免齿状线以下肛管及肛缘部位的缝扎。(2)如术后肛管张力过高，可行纵行减张切口，并切断部分内括约肌。(3)混合痔外痔剥离时一方 面要剥离至齿状线以上，另外结扎的基底部应尽可能窄小。(4)对于肛乳头瘤及内痔结扎切除时，应在其基底部做减张切口，并向齿状线以上适当剥离，使结扎在齿线以上。(5)内痔的结扎最多不超过4个，对于较小的内痔及副痔核，可应用硬化剂注射。(6)手术完毕后，直肠肛管内避免过多纱布的填塞。
术后局部的水肿，也可增加局部张力，引起疼痛及坠胀，为防止术后水肿的发生，应注意以下几点:(1)切除肛缘多余皮肤，防止术后发生水肿。(2)肛缘或肛管部位的创口呈“V”形，即使保留组织的基底部大于其顶部;同时应使创面呈“∧”形，即使肛缘外的创面大于肛管以内的创面，以使血液、淋巴的回流通畅，防止术后水肿。(3)术后24h尽量减少走动，以防由于站立、行走引起局部血液回流不畅而发生肿胀。(4)嘱患者术后24h食用富含纤维素类食物，或适当应用缓泻剂，以维持软便，以减少排便用力及缩短排便时间。通过几年的临床观察和探索，笔者摸索出了以上肛肠手术中无痛化的手术方法和技巧，也确实做到了肛肠术后的无痛或微痛。
参考文献
1 王强，王元和.胸肠外科学-理论与实践，北京:人民军医出版社，1998，12.
2 史兆岐.消痔灵四步注射法治疗Ⅲ、Ⅳ期痔.中国中西医结合杂志，1998，4(18):201-203.
(收稿日期:2003-06-18) (编辑 李欣), 百拇医药(刘卫民)
肛肠疾病属临床常见疾病，人群患病率较高，古语“十人九痔”中的“痔”即是肛肠疾病的总称。传统的肛肠手术，术后并发症、后遗症较多，更由于术后的剧烈疼痛，使患者恐惧接受手术治疗，甚至由于失治而致病情日趋严重。在近几年的临床实践中，笔者把无痛观念引入到肛肠外科的手术中，通过临床观察和总结，基本上能使肛肠手术患者在无痛或微痛状态中渡过手术恢复期。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我们对近2年收治的314例肛肠手术患者进行了观察。其中男174例，女140例;年龄11～85岁，平均46.8±12.2岁。
1.2 方法 应用的局麻药一般选用2%利多卡因5ml，注射用水4ml，亚甲蓝注射液1ml，肾上腺素0.1～0.2ml。对于肛周局麻其用药量不宜过大，过大可致肛周水肿，引起术后坠胀，同时在浅表过多应用麻醉剂可使松弛的肛周皮肤呈“外痔”改变，或使原外痔变大，而致切除范围过大，延长愈合期。一般麻醉剂用量为5～8ml，即可满足手术需要，如复杂性肛瘘或瘘管较长或脓肿范围较大者可增到10～12ml左右。在肛周进行局麻时一般选择截石位3、6、9、12点。一般截石位6点，即后正中尾骨前区的浸润用药量要大，使药液呈扇形分布，此区可封闭第4骶神经会阴支、肛尾神经和阴部神经分支，对肛门松弛有重要作用，一般量用2～4ml。两侧次之，分别为1～3ml，前方用药量为0.5～2ml。如前部无病变者，可不予浸润。然后再在病变或手术部位适当浸润。
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2 结果
我们把术后疼痛分为5级:0级:无痛;Ⅰ级:轻微疼痛或仅有坠胀感;Ⅱ级:轻度疼痛，不影响活动和体位;Ⅲ级: 疼痛，影响体位或活动，但能忍受;Ⅳ级:疼痛难忍，需用镇痛药物。
2.1 病人术后疼痛的程度及持续时间 见表1。
表1 不同肛肠疾病手术后疼痛的观察统计(略)
2.2 从表1中我们可以看到术后患者疼痛的程度集中在0～Ⅱ级，占总病例数的92.7%。其术后不同程度疼痛的发生情况如图1所示。
图1 肛肠术后疼痛程度图示(略)
2.3 同时我们可以看到术后患者疼痛的持续时间多在0～4h之内，占全部病例的93.3%;疼痛持续时间在0～2h之内者，占全部病例的77.1%。其术后疼痛持续时间情况如图2所示。
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图2肛肠术后疼痛时间图示(略)
3 讨论
从临床观察来看，肛肠手术后的疼痛轻重与所患病种 及严重程度、精神状态、个体差异等固然有关，但麻醉、手术方式和一些具体操作细节对术后疼痛具有重要的影响。我们通过临床观察发现，肛肠手术后的疼痛及坠胀不适主要取决于2个方面:即创伤的大小和术区张力的高低。所以要想做到术后无痛，就要做到低创和减张，同时也应熟悉肛管直肠的解剖及神经分布之不同。
3.1 麻醉 对于一般的肛肠手术，局麻都可满足手术的要求。我们所观察的314例患者，其手术均采用局麻。首先局麻对全身影响较小，其麻醉风险小，所观察患者无1例出现麻醉意外。另外局麻药中适当加入肾上腺素，既可延长麻醉时间减少麻醉剂的毒性反应，又可减少术中出血。应用局麻术后不影响患者的活动，而骶麻及硬膜外麻醉患者需要一段时间的卧床。
3.2 熟悉解剖结构及神经分布 要熟悉肛缘、肛管、齿状线及直肠的解剖结构，肛管为脊神经支配，疼痛反应敏锐;而齿状线以上粘膜受植物神经支配，无疼痛感。故对内痔的注射及结扎均应在齿状线以上进行。而混合痔的外痔部分的剥离应至齿状线以上再行结扎其内痔部分(一般要剥离至齿状线以上0.5cm左右)。而且对于其它肛肠疾病的手术应尽可能避免齿状线以下的结扎和缝合，除非因止血而必需。同时直肠肛管壁内的感受器确保局部有精细的辨别能力，有助于排便节制 [1] 。所以如手术造成肛管皮肤缺如则可导致排便反射障碍而致感觉性大便失禁。故在手术时应尽量保留肛管皮肤，以维持其生理功能。
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3.3 低创 低创即尽量减低手术造成的创伤，低创既可减少疼痛，也可缩短愈合时间。在肛肠手术时要做到低创，我们的体会有以下几点:(1)对于血栓性外痔或静脉曲张型外痔，应从痔体上行纵行小切口，经切口剥离出血栓或静脉丛，避免整体切除。(2)对于以出血为主的内痔，如无脱出则以硬化注射为主，我们所实施的内痔硬化术是使用消痔灵注射液，采用史兆歧4步注射法 [2] 。(3)对于内痔脱出但能自行还纳、无明显糜烂及内无血栓且基底部较宽者，采用硬化注射。(4)对于混合痔以静脉曲张型外痔为主者，不宜大范围切除肛管皮肤，可于切口处在肛管皮肤下潜行剥离剔除静脉，尽量多保留肛管皮肤。如术中过多损伤肛管皮肤，还可能由于术后瘢痕过大无弹性而影响排便功能或导致肛管狭窄。(5)对于肛瘘或肛裂手术合并内痔者，尽量采用硬化注射。对于瘘管较长的肛瘘，采用肛缘外约1.5cm以内瘘管切开，肛缘外瘘管搔刮旷置引流。对于复杂性肛瘘，采用主管切开，支管搔刮旷置引流的方法，以缩小创面，减少损伤。(6)对于肛裂的治疗，传统的肛裂切除后方内括约肌切断术，手术切口大、愈合慢，且术后肛门变形，我们采用侧方内括约肌切断加肛裂内痔切除、肥大肛乳头结扎切除术，损伤小，愈合快，术后肛门无变形，术后几乎无痛。
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3.4 减张减张即使术区的张力降低。肛肠手术要做到减张，我们体会应做到以下几点:(1)避免齿状线以下肛管及肛缘部位的缝扎。(2)如术后肛管张力过高，可行纵行减张切口，并切断部分内括约肌。(3)混合痔外痔剥离时一方 面要剥离至齿状线以上，另外结扎的基底部应尽可能窄小。(4)对于肛乳头瘤及内痔结扎切除时，应在其基底部做减张切口，并向齿状线以上适当剥离，使结扎在齿线以上。(5)内痔的结扎最多不超过4个，对于较小的内痔及副痔核，可应用硬化剂注射。(6)手术完毕后，直肠肛管内避免过多纱布的填塞。
术后局部的水肿，也可增加局部张力，引起疼痛及坠胀，为防止术后水肿的发生，应注意以下几点:(1)切除肛缘多余皮肤，防止术后发生水肿。(2)肛缘或肛管部位的创口呈“V”形，即使保留组织的基底部大于其顶部;同时应使创面呈“∧”形，即使肛缘外的创面大于肛管以内的创面，以使血液、淋巴的回流通畅，防止术后水肿。(3)术后24h尽量减少走动，以防由于站立、行走引起局部血液回流不畅而发生肿胀。(4)嘱患者术后24h食用富含纤维素类食物，或适当应用缓泻剂，以维持软便，以减少排便用力及缩短排便时间。通过几年的临床观察和探索，笔者摸索出了以上肛肠手术中无痛化的手术方法和技巧，也确实做到了肛肠术后的无痛或微痛。
参考文献
1 王强，王元和.胸肠外科学-理论与实践，北京:人民军医出版社，1998，12.
2 史兆岐.消痔灵四步注射法治疗Ⅲ、Ⅳ期痔.中国中西医结合杂志，1998，4(18):201-203.
(收稿日期:2003-06-18) (编辑 李欣), 百拇医药(刘卫民)