几种方法治疗老年人股骨转子间骨折的疗效评价
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)03-0232-02
骨质疏松而发生的股骨转子间骨折发病率正在逐年增高，成为骨科临床的常见病，也是导致老年人致残率及死亡率股骨转子间骨折多见于老年人，随着人口的老龄化，因相当高的疾病，早已引起临床医生的高度重视。从上个世纪初至今关于本病的治疗方法多种多样，本文就我们治疗的116例50岁以上股骨转子间骨折的患者进行回顾性分析，并对几种不同的治疗方法予以比较、分析探讨。
1 临床资料
本组116例患者，年龄50～84岁，平均67岁，其中合并心、脑血管疾病36例，呼吸道疾病10例，糖尿病9例。手术治疗90例(包括鹅头钉内固定33例、Gamma钉内固定19例、DHS内固定38例)，卧床时间4～6周，非手术治疗26例 (包括骨牵引11例，皮肤牵引8例，矫正鞋7例)，卧床时间8～12周。
, 百拇医药
2 结果
本组随访1～11年，结果:115例骨性愈合，1例死亡。并发症发生情况具体见表1。
表1 不同方法治疗并发症发生情况
3 讨论
股骨转子间骨折是老年人常见骨折，约占全身骨折的1.38%，近年来呈上升趋势，多由外伤造成。骨量和骨质量是骨折发生的两个重要内在因素 [1] 。随年龄增长，骨密度逐渐下降，骨吸收超过骨形成，骨脆性增加，而骨质疏松最早发生于髋关节的Ward三角区，股骨颈部张力骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数量也减少，使股骨颈生物力学结构削弱，Ward三角区仅有脂肪充填，使股骨颈脆弱，在轻微外力作用下极易发生骨折，高龄患者大多合并潜在的或已形成的内科疾患，由于外伤，在应激状态下诱发或加重原发病。以往临床上多采用保守治疗，近年来大多学者认为早期手术治疗可以降低并发症的发生，有利于患者康复。
, 百拇医药
髋关节周围肌肉丰富，骨折后在肌肉拉力作用下发生再移位和髋内翻的机会较大，因此，需要坚强的内固定对抗肌肉拉力，防止移位及髋内翻的发生，以往的骨牵引等保守治疗复位和固定均不可靠，卧床时间长，并发症多。我们主张在无手术禁忌证的条件下对老年人股骨转子间骨折应采取积极的手术治疗。早期内固定手术是一种积极有效的治疗手段，其主要优点有:伤后初期骨折局部解剖关系仍较明确，纤维肉芽组织尚未明显形成，有利于骨折的复位、固定和愈合，同时固定后骨折稳定，疼痛缓解，方便患者早期活动，有利于预防并发症和控制原发病 [2] 。
手术方法的选择主要应根据内固定能较好的维持骨愈合和其所必需的稳定需要，同时必须考虑操作简单及手术时间短 [3] 。不同内固定方法的利弊分析:(1)鹅头钉治疗股骨转子间骨折已被国内外许多医院采用，且取得了较好的疗效，尤其对稳定型转子间骨折的治疗，但对于不稳定型的股骨转子间骨折鹅头钉不能有效的防止骨折端旋转移位及髋内翻的发生，此外，手术暴露较大，出血较多，对于高龄及全身情况差的患者不宜使用。(2)DHS具有结构坚固及动静加压的优点，其局部动力加压作用使骨折端紧密嵌插，特 别是老年患者，骨折块碎小、骨质疏松明显的情况下维持骨折轴向嵌压，通过负重能产生轴向滑动，增强骨折端的抗折弯力、抗剪力。加压螺纹钉拧入位置，角度及钉尖距股骨头关节面距离的选择可保持骨折端密切接触，同时对于小转子及股骨距骨折片可用螺丝钉或钢丝可靠固定，有利于骨折愈合及防止髋内翻和股骨头磨漏、穿破的发生。本组1例为骨折后4个月外院转来再次行DHS治疗，术中虽行植骨但术后2月仍发生股骨头磨漏情况，因此，对于老年、骨质疏松及粉碎严重的患者，要延迟负重行走时间，定期复查X线片，至骨性愈合。(3)Gamma钉具有髓内钉与股骨头颈相连、力臂短、弯矩小、局部加压作用更为直接的优点，且切口长度小、组织损伤轻、加之老年人骨质疏松、髓腔较宽、多数不需扩髓和出血量少、有利于骨折愈合，减少了髋内翻的发生。
, 百拇医药
此外，手术后早期的肌肉及关节的功能锻炼是减少局部和全身并发症发生的有力措施，术后第2天疼痛减轻即开始股四头肌收缩及踝关节功能活动，通过肌肉收缩利于肢体静脉、淋巴的回流，减轻肿胀及下肢血栓的形成，增加骨折部位的血液供应，促进骨折愈合。
由于老年人体内雌、雄激素水平下降，对甲状旁腺激素拮抗作用减低，导致了骨量及骨强度减弱。所以，对骨质疏松的治疗尤为重要，在予以富含蛋白质、维生素和钙、磷食物的同时，我们予以钙尔奇D及骨化醇等药物治疗骨质疏松，有利于老年人的骨折愈合。
参考文献
1 唐海，罗先正，任素梅，等.股骨颈骨密度和股骨颈长轴与老年髋部骨折的关系.中华骨科杂志，2000，20(4):223-224.
2 闫洪印，陈扬.股骨粗隆间骨折早期内固定的手术治疗选择.骨与关节损伤杂志，2002，17(2):148.
3 纪方，朴润秀，蔡郑东，等.人工假体置换治疗高龄老年人不稳定股骨粗隆间骨折.骨与关节损伤杂志，2002，17(3):185.
作者单位:110016辽宁省人民医院骨科
(收稿日期:2003-12-06)
(编辑使 臻), 百拇医药(马明阳)
骨质疏松而发生的股骨转子间骨折发病率正在逐年增高，成为骨科临床的常见病，也是导致老年人致残率及死亡率股骨转子间骨折多见于老年人，随着人口的老龄化，因相当高的疾病，早已引起临床医生的高度重视。从上个世纪初至今关于本病的治疗方法多种多样，本文就我们治疗的116例50岁以上股骨转子间骨折的患者进行回顾性分析，并对几种不同的治疗方法予以比较、分析探讨。
1 临床资料
本组116例患者，年龄50～84岁，平均67岁，其中合并心、脑血管疾病36例，呼吸道疾病10例，糖尿病9例。手术治疗90例(包括鹅头钉内固定33例、Gamma钉内固定19例、DHS内固定38例)，卧床时间4～6周，非手术治疗26例 (包括骨牵引11例，皮肤牵引8例，矫正鞋7例)，卧床时间8～12周。
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2 结果
本组随访1～11年，结果:115例骨性愈合，1例死亡。并发症发生情况具体见表1。
表1 不同方法治疗并发症发生情况
3 讨论
股骨转子间骨折是老年人常见骨折，约占全身骨折的1.38%，近年来呈上升趋势，多由外伤造成。骨量和骨质量是骨折发生的两个重要内在因素 [1] 。随年龄增长，骨密度逐渐下降，骨吸收超过骨形成，骨脆性增加，而骨质疏松最早发生于髋关节的Ward三角区，股骨颈部张力骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数量也减少，使股骨颈生物力学结构削弱，Ward三角区仅有脂肪充填，使股骨颈脆弱，在轻微外力作用下极易发生骨折，高龄患者大多合并潜在的或已形成的内科疾患，由于外伤，在应激状态下诱发或加重原发病。以往临床上多采用保守治疗，近年来大多学者认为早期手术治疗可以降低并发症的发生，有利于患者康复。
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髋关节周围肌肉丰富，骨折后在肌肉拉力作用下发生再移位和髋内翻的机会较大，因此，需要坚强的内固定对抗肌肉拉力，防止移位及髋内翻的发生，以往的骨牵引等保守治疗复位和固定均不可靠，卧床时间长，并发症多。我们主张在无手术禁忌证的条件下对老年人股骨转子间骨折应采取积极的手术治疗。早期内固定手术是一种积极有效的治疗手段，其主要优点有:伤后初期骨折局部解剖关系仍较明确，纤维肉芽组织尚未明显形成，有利于骨折的复位、固定和愈合，同时固定后骨折稳定，疼痛缓解，方便患者早期活动，有利于预防并发症和控制原发病 [2] 。
手术方法的选择主要应根据内固定能较好的维持骨愈合和其所必需的稳定需要，同时必须考虑操作简单及手术时间短 [3] 。不同内固定方法的利弊分析:(1)鹅头钉治疗股骨转子间骨折已被国内外许多医院采用，且取得了较好的疗效，尤其对稳定型转子间骨折的治疗，但对于不稳定型的股骨转子间骨折鹅头钉不能有效的防止骨折端旋转移位及髋内翻的发生，此外，手术暴露较大，出血较多，对于高龄及全身情况差的患者不宜使用。(2)DHS具有结构坚固及动静加压的优点，其局部动力加压作用使骨折端紧密嵌插，特 别是老年患者，骨折块碎小、骨质疏松明显的情况下维持骨折轴向嵌压，通过负重能产生轴向滑动，增强骨折端的抗折弯力、抗剪力。加压螺纹钉拧入位置，角度及钉尖距股骨头关节面距离的选择可保持骨折端密切接触，同时对于小转子及股骨距骨折片可用螺丝钉或钢丝可靠固定，有利于骨折愈合及防止髋内翻和股骨头磨漏、穿破的发生。本组1例为骨折后4个月外院转来再次行DHS治疗，术中虽行植骨但术后2月仍发生股骨头磨漏情况，因此，对于老年、骨质疏松及粉碎严重的患者，要延迟负重行走时间，定期复查X线片，至骨性愈合。(3)Gamma钉具有髓内钉与股骨头颈相连、力臂短、弯矩小、局部加压作用更为直接的优点，且切口长度小、组织损伤轻、加之老年人骨质疏松、髓腔较宽、多数不需扩髓和出血量少、有利于骨折愈合，减少了髋内翻的发生。
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此外，手术后早期的肌肉及关节的功能锻炼是减少局部和全身并发症发生的有力措施，术后第2天疼痛减轻即开始股四头肌收缩及踝关节功能活动，通过肌肉收缩利于肢体静脉、淋巴的回流，减轻肿胀及下肢血栓的形成，增加骨折部位的血液供应，促进骨折愈合。
由于老年人体内雌、雄激素水平下降，对甲状旁腺激素拮抗作用减低，导致了骨量及骨强度减弱。所以，对骨质疏松的治疗尤为重要，在予以富含蛋白质、维生素和钙、磷食物的同时，我们予以钙尔奇D及骨化醇等药物治疗骨质疏松，有利于老年人的骨折愈合。
参考文献
1 唐海，罗先正，任素梅，等.股骨颈骨密度和股骨颈长轴与老年髋部骨折的关系.中华骨科杂志，2000，20(4):223-224.
2 闫洪印，陈扬.股骨粗隆间骨折早期内固定的手术治疗选择.骨与关节损伤杂志，2002，17(2):148.
3 纪方，朴润秀，蔡郑东，等.人工假体置换治疗高龄老年人不稳定股骨粗隆间骨折.骨与关节损伤杂志，2002，17(3):185.
作者单位:110016辽宁省人民医院骨科
(收稿日期:2003-12-06)
(编辑使 臻), 百拇医药(马明阳)