CT定位血肿抽吸-侧脑室置管治疗高血压脑出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0254-01
随着人们生活水平的提高，高血压脑出血呈上升趋势，对脑出血的治疗因其较高的死亡率及致残率，目前仍是非常棘手的问题，继传统的开颅血肿清除，去骨瓣减压至今微创钻孔纤溶等治疗，尚存在很多难以解决问题，因病情复杂，需多种方法联合应用，本院自1999年5月至今采用CT定位下血肿抽吸和侧脑室穿刺置管外引流治疗高血压脑出血31例取得良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男24例，女7例，年龄36～74岁，平均年龄46.5岁，26例有明确高血压病史3～12年。入院时GCS评分3～5分8例，6～8分20例，9～12分3例，侧瞳孔散大2例，一侧瞳孔缩小3例，痛刺激呈强直状态2例，CT检查距发病时间2～24h。
1.2 CT扫描 31例中右侧丘脑出血8例，内囊出血11例，外囊出血4例，左侧丘脑出血3例，内囊出血5例，出血量30～60ml，出血破入脑室6例，中线移位大于10mm者15例，小于10mm者16例，一侧脑室明显受压或消失19例，双侧脑室扩大伴一侧或双侧颞角扩大21例，环池受压15例，环池显示不清4例。
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1.3 治疗方法 所有病例均在CT重新定位下确定穿刺靶点后，测量出进针深度(最好选在血肿中间)，在手术室局麻下操作，躁动者给予镇静药物，首先选择血肿对侧侧脑室额角穿刺，置入直径3mm硅胶管，外接一次性引流袋，旋紧流量控制阀，以防止脑脊液外流使中线过度移位而加重脑组织继发损害，再根据CT所选靶点用颅锥钻透颅骨，刺破硬膜后，将脑室穿刺针插入血肿腔中间，置入4mm直径硅胶管，拔出脑穿针，接20ml注射器抽吸血肿，再用生理盐水适量反复冲洗，一般首次抽吸血肿大约为当时血肿量2/3左右，注入尿激酶2～4万U，纤溶血肿，闭管3h定期(6～12h一次)开放，所有操作完毕后，开放脑室外引流，一般血肿腔置管时间3～7天，脑室引流管6～14天，拔管后行腰穿放脑脊液。术后给予控制血压，抗炎等对症治疗。
2 结果
全部病例无继发颅内感染，有1例穿刺后血肿增多，手术给予清除血肿，去骨瓣减压后治愈;5例术前瞳孔改变者，在术后1h有3例检查瞳孔双侧基本等大对称。术后随访28例，1个月内死亡3例(2例死于多脏器衰竭，1例死于上消化道出血)，死亡率10.7%。随访6个月～4年，生活自理4例，部分生活自理13例，意识清楚，基本卧床7例，植物生存1例。
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3 讨论
近几年来外科对治疗高血压脑出血上有明显进步。但因病情复杂及诸多因素影响，往往一种措施很难达到预期效果，虽然有报道脑出血发生后，血肿腔内的压力比整个颅内压力要高，其周围脑组织的损害也重于高颅压所造成的全脑损害 [1] 。但一部分病人继发脑脊液循环障碍(不包括血液性梗阻)所造成的颅内高压势必使脑损害更严重，理论上讲，单纯血肿抽吸可达血肿量50%，但实际很难做到。所以微创不具备开颅清除血肿所达减压效果。由于血肿与继发脑水肿使脑脊液循环不畅所造成的高颅压状态致全脑损害尤为重要。自1999年5月以来，我们在CT定位下单纯钻孔穿刺纤溶抽吸血肿基础上考虑到继发脑脊液循环发生障碍，应及时解除。参照我院1994～1998年单纯用抽吸血肿方法治疗高血压脑出血病人86例，用现行标准选出符合联合脑室引流术指征的病例31例做对照。31例中死亡11例，植物生存2例，死亡率35.5%，就其死亡率相比较有着明显差异。我们体会符合联合脑室外引流术指征，有以下几方面:(1)出血部位较深;(2)中线移位明显，患侧脑室消失，室间孔受压致对侧脑室增大者;(3)因循环通路不畅，使双侧脑室颞角扩大者;(4)部位表浅，大量血肿，使脑脊液循环通路障碍，而患者身体状况不适宜全麻开颅者。
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以往将CT表现为环池受压，中线结构明显移位，做为选择手术治疗的指征 [2] 。但由其导致的脑脊液循环改变对于钻孔血肿抽吸能否在短时间内完全得以解除，没有肯定性研究。所以在血肿抽吸基础上，联合脑室外引流术是适宜的，起到清除血肿，脑室外引流双减压作用。
总之，我们体会到CT定位下血肿抽吸联合侧脑室置管外引流有以下优点:定位准确，手术创伤小，费用低，效果满意，死亡率降低，从而提高了患者生存率和生存质量。
参考文献
1 朱毅，吴中学，赵继宗，等.立体定向手术超早期高血压脑出血临床实验研究.中风与神经疾病杂志，1995，12(4):217.
2 王耀山，赵崇智，王小梅，等.高血压脑出血破入脑室的CT与临床研究.中华神经外科杂志，1984，17(1):27.
(收稿日期:2003-06-22) (编辑 小迟), 百拇医药(杨巨亮)
随着人们生活水平的提高，高血压脑出血呈上升趋势，对脑出血的治疗因其较高的死亡率及致残率，目前仍是非常棘手的问题，继传统的开颅血肿清除，去骨瓣减压至今微创钻孔纤溶等治疗，尚存在很多难以解决问题，因病情复杂，需多种方法联合应用，本院自1999年5月至今采用CT定位下血肿抽吸和侧脑室穿刺置管外引流治疗高血压脑出血31例取得良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男24例，女7例，年龄36～74岁，平均年龄46.5岁，26例有明确高血压病史3～12年。入院时GCS评分3～5分8例，6～8分20例，9～12分3例，侧瞳孔散大2例，一侧瞳孔缩小3例，痛刺激呈强直状态2例，CT检查距发病时间2～24h。
1.2 CT扫描 31例中右侧丘脑出血8例，内囊出血11例，外囊出血4例，左侧丘脑出血3例，内囊出血5例，出血量30～60ml，出血破入脑室6例，中线移位大于10mm者15例，小于10mm者16例，一侧脑室明显受压或消失19例，双侧脑室扩大伴一侧或双侧颞角扩大21例，环池受压15例，环池显示不清4例。
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1.3 治疗方法 所有病例均在CT重新定位下确定穿刺靶点后，测量出进针深度(最好选在血肿中间)，在手术室局麻下操作，躁动者给予镇静药物，首先选择血肿对侧侧脑室额角穿刺，置入直径3mm硅胶管，外接一次性引流袋，旋紧流量控制阀，以防止脑脊液外流使中线过度移位而加重脑组织继发损害，再根据CT所选靶点用颅锥钻透颅骨，刺破硬膜后，将脑室穿刺针插入血肿腔中间，置入4mm直径硅胶管，拔出脑穿针，接20ml注射器抽吸血肿，再用生理盐水适量反复冲洗，一般首次抽吸血肿大约为当时血肿量2/3左右，注入尿激酶2～4万U，纤溶血肿，闭管3h定期(6～12h一次)开放，所有操作完毕后，开放脑室外引流，一般血肿腔置管时间3～7天，脑室引流管6～14天，拔管后行腰穿放脑脊液。术后给予控制血压，抗炎等对症治疗。
2 结果
全部病例无继发颅内感染，有1例穿刺后血肿增多，手术给予清除血肿，去骨瓣减压后治愈;5例术前瞳孔改变者，在术后1h有3例检查瞳孔双侧基本等大对称。术后随访28例，1个月内死亡3例(2例死于多脏器衰竭，1例死于上消化道出血)，死亡率10.7%。随访6个月～4年，生活自理4例，部分生活自理13例，意识清楚，基本卧床7例，植物生存1例。
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3 讨论
近几年来外科对治疗高血压脑出血上有明显进步。但因病情复杂及诸多因素影响，往往一种措施很难达到预期效果，虽然有报道脑出血发生后，血肿腔内的压力比整个颅内压力要高，其周围脑组织的损害也重于高颅压所造成的全脑损害 [1] 。但一部分病人继发脑脊液循环障碍(不包括血液性梗阻)所造成的颅内高压势必使脑损害更严重，理论上讲，单纯血肿抽吸可达血肿量50%，但实际很难做到。所以微创不具备开颅清除血肿所达减压效果。由于血肿与继发脑水肿使脑脊液循环不畅所造成的高颅压状态致全脑损害尤为重要。自1999年5月以来，我们在CT定位下单纯钻孔穿刺纤溶抽吸血肿基础上考虑到继发脑脊液循环发生障碍，应及时解除。参照我院1994～1998年单纯用抽吸血肿方法治疗高血压脑出血病人86例，用现行标准选出符合联合脑室引流术指征的病例31例做对照。31例中死亡11例，植物生存2例，死亡率35.5%，就其死亡率相比较有着明显差异。我们体会符合联合脑室外引流术指征，有以下几方面:(1)出血部位较深;(2)中线移位明显，患侧脑室消失，室间孔受压致对侧脑室增大者;(3)因循环通路不畅，使双侧脑室颞角扩大者;(4)部位表浅，大量血肿，使脑脊液循环通路障碍，而患者身体状况不适宜全麻开颅者。
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以往将CT表现为环池受压，中线结构明显移位，做为选择手术治疗的指征 [2] 。但由其导致的脑脊液循环改变对于钻孔血肿抽吸能否在短时间内完全得以解除，没有肯定性研究。所以在血肿抽吸基础上，联合脑室外引流术是适宜的，起到清除血肿，脑室外引流双减压作用。
总之，我们体会到CT定位下血肿抽吸联合侧脑室置管外引流有以下优点:定位准确，手术创伤小，费用低，效果满意，死亡率降低，从而提高了患者生存率和生存质量。
参考文献
1 朱毅，吴中学，赵继宗，等.立体定向手术超早期高血压脑出血临床实验研究.中风与神经疾病杂志，1995，12(4):217.
2 王耀山，赵崇智，王小梅，等.高血压脑出血破入脑室的CT与临床研究.中华神经外科杂志，1984，17(1):27.
(收稿日期:2003-06-22) (编辑 小迟), 百拇医药(杨巨亮)