肝癌介入治疗的临床应用报告
【摘要】 目的 研究介入技术在肝癌临床治疗中的应用价值。方法 138例肝癌患者，男123例，女15例，年龄27～76岁(平均46.2岁)。全部病例均采用肝动脉内灌注化疗技术(TAI)。其中联合以下介入技术:肝动脉碘油栓塞术(TAE)107例;经股动脉植入化疗泵术(PCS)92例及经皮穿刺无水酒精硬化术(PEI)2例;1例肝癌破裂术后大出血行肝动脉栓塞止血术。结果 随访1、2、3年生存率分别为42%、15%及5%，其中1例患者已生存达7年。结论 介入技术是肝癌重要的治疗手段，多种介入技术合理联合应用，对提高肝癌疗效有重要的临床价值。关键词 肝细胞癌 肝动脉 栓塞 化疗 经导管 酒精
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2003)08-0683-02
A report of clinical use of interventional therapy in
primary hepatic carcinomaXie
, 百拇医药
Xiaoxi，Zhou Tanfeng，Yan Busheng，et al.
Hu Bei e Gang Hospital，e zhou436000.
【Abstract】 Objective Evaluate the interventional therapy in the treatment of primary hepatic carcinoma.Methods 138cases with primary hepatic carcinoma wereselected，with the age ranged from27-76(the average was46.2)，including123males and15females.All cases were treated by transcatheter arterial infusion(TAI).Other interˉventional methods were used at the same time in the overwhelming major cases，such as transcatheter arterial embolizaˉtion(TAE)in107cases，PCS in92cases and percutaneous ethanol injection therapy(PEI)in2cases.Results The survival rates in the1，2，3-year follow-up were42%，15%and5%respectively.1case survived for nearly7years.Conclusion Interventional therapy was the major treatment in primary hepatic carcinoma.It was very useful to increase the treatment effects by the co-administration of the different interventional methods.
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Key words hepatic carcinoma hepatic artery embolism chemotherapy transcatheter ethanol
肝癌是常见恶性肿瘤，在我国恶性肿瘤发生谱中，其发病率居男性第3位(仅次于胃癌及食管癌)，居女性第4位。由于其发病隐匿，患者就诊时，大多居于中晚期，加上合并肝硬化率高及手术后复发率高等多种因素，临床治疗困难，手术切除率低。因此，绝大部分患者仅能采用非手术治疗。研究表明，采用介入治疗，特别是肝动脉化疗及栓塞术已成为不能切除肝癌的首选方法。我院自1989年7月以来，采用介入治疗肝癌患者138例，取得一定疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组138例患者，男123例，女15例;年龄27～76岁(平均46.2岁)。巨块型47例，结节型46例，弥漫型41例，肝癌术后复发3例，肝癌(巨块型)破裂、术后大出血1例。以上病例均经B超、CT、AFP检验及临床表现确诊。部分病例经病理证实。
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1.2 方法
1.2.1 所在患者均采用肝动脉化疗术(TAI) Seldinger股动脉穿刺插管先行腹腔动脉或肝总动脉造影或DSA，了解肿瘤血供特点、门脉情况、有无肝动—静脉瘘、门脉瘤栓情况，再于肝固有动脉内注入化疗药(常用CDDP+MMC+5-FU三联药化疗)。
1.2.2 对无较大肝动—静脉瘘、门脉非主干瘤栓、肝肿瘤范围未超过肝体积3/4患者则行肝动脉栓塞术(TAE) 采用40%碘化油10ml+5-FU250mg(部分将MMC10mg粉剂直接加入)配制成混合液进行栓塞。部分患者再采用明胶海绵颗粒栓塞肝动脉主干。本组患者中有107例患者采用TAE，最多1例患者采用TAE12次。
1.2.3 对导管、导丝到位容易、准确患者(92例)，则在1次或多次TAI或(和)TAE后采用PCS技术，留植化疗导管，本组患者导管留置到位准确率为92.4%，其中有21例患者经PCS导管多次注入碘油混合液，余下经PCS导管规律、系统局部区域性化疗，最多化疗患者达24次。每次化疗间隔20～30天。
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1.2.4 联合经皮穿刺无水酒精硬化(PEI)技术2例 其中1 例为肝癌术后腹膜后及侧腹壁转移，在采用TAI同时进行PEI。1例为肝癌肝内转移灶，在主瘤化疗栓塞(TAI+TAE)同时，对转移灶采用2次PEI技术。
1.2.5 肝癌破裂修补术后大出血1例，急诊采用肝动脉栓塞技术，止血成功。
2 结果
2.1 肝动脉造影或DSA表现 大多数肝癌有丰富肿瘤血管及肿瘤染色，其中巨块型:肿瘤血管堆积成团，中心放射状，大部分并可见假包膜，血管有推移、移位改变。多发结节型:示肿瘤血管及多数结节状肿瘤染色。弥漫型:血管弥漫增多，范围大，成片染色。138例中有肝动-静脉瘘21例，其中较大瘘6例，门脉主干及大分支瘤栓23例。1例肿瘤破裂修补术大出血，则示明显肝动脉分支有造影剂大量活动性外渗改变。
2.2 介入治疗后的生存率 138例患者中，介入治疗后，4例患者在1个月内死亡(原因为肝肿瘤范围弥漫，肝功能差，门脉主干瘤栓、上消化道出血及严重肝硬化)。生存率超过1年有58例(42%)，2年20例(15%)，3年6例(5%)，最长1例已生存7年。
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2.3 不良反应 (1)单纯TAI病例(含经PCS导管单纯化疗病例):术后有恶心、呕吐、食欲不振，白细胞下降等反应。(2)TAE组患者则另加有发热、肝区疼痛等，经对症处理改善。(3)PCS植入组:除TAI和TAE反应外，有植入导管移位5例，植入泵体处感染3例，出血2例，植入导管脱落2例以及导管闭塞11例，重新再植入PCS15例。(4)PEI技术:主要为拔出穿刺针，少量酒精溢入腹膜刺痛(1例)，发热等。
2.4 介入治疗肿瘤影像学表现 21例患者肿瘤明显缩小(>50%)，36例患者肿瘤缩小(25%～50%)或多个肿瘤中有缩小或消失同时存在。肿瘤大小无改变37例;肿瘤增大或侧支供血26例;无影像随访18例。PEI后子灶消失1例，缩小1例。
3 讨论
肝癌缺乏有效治疗，自然生存期平均仅为4周。采用肝动脉化疗、栓塞及无水酒精硬化等介入技术，可以延长患者生存期 [1，2] 。肝癌组织90%为肝动脉供血，门脉参加10%的血液供应，而正常肝组织90%由门脉供血，肝动脉参与正常肝组织供血约10%;以上肝癌和正常肝组织双重供 血的特点，是肝癌肝动脉化疗栓塞的理论基础。临床上，弥漫型肝癌、肝癌伴较大肝动—静脉瘘、门脉主干瘤栓形成，限制了TAE的应用。单纯TAI由于肿瘤局部化疗药物浓度增加，药物直接杀伤肿瘤，全身反应低，尽管其疗效短暂，但是有效而规律的化疗，对此类肿瘤的姑息治疗是有益的。TAE的原理则是由于栓塞微粒(球)局部栓塞及抗癌药缓慢恒定发挥治疗作用，使肿瘤发生缺血坏死、缩小，从而达到治疗目的。PCS技术使TAI或TAE技术更为简捷、规律、经济，但缺乏肝动脉主干明胶海绵栓塞是其不足之处。因此，其应用应当合理选择。无水酒精 [3] :(1)使肿瘤细胞凝固、坏死;(2)可破坏恶性肿瘤细胞产生的大分子生物活性物质(如肿瘤生成因子等);(3)可破坏肿瘤血管和促使血管内血栓形成，研究表明，PEI对<4cm的小肝癌或子灶最有效，且对于较大肿瘤与TAE同病灶合并，可提高患者生存率。
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总之，介入治疗是不能手术切除肝癌最重要且有效的方法，采用TAI联合TAE、PEI及施行PCS植入技术对肝癌进行有序治疗在肝癌综合治疗中具有重要的价值。
参考文献
1 林贵.肝动脉化疗栓塞治疗中晚期肝癌的疗效和影响因素.中华放射学杂志，1999，5:331.
2 郑传胜.肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的临床研究.介入放射学杂志，1996，3:175.
3 王云华.经皮穿刺无水酒精注入疗法.国外医学·临床放射学分册，1992，1:5.
(收稿日期:2003-02-17) (编辑 浮萍), 百拇医药(谢小西)
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2003)08-0683-02
A report of clinical use of interventional therapy in
primary hepatic carcinomaXie
, 百拇医药
Xiaoxi，Zhou Tanfeng，Yan Busheng，et al.
Hu Bei e Gang Hospital，e zhou436000.
【Abstract】 Objective Evaluate the interventional therapy in the treatment of primary hepatic carcinoma.Methods 138cases with primary hepatic carcinoma wereselected，with the age ranged from27-76(the average was46.2)，including123males and15females.All cases were treated by transcatheter arterial infusion(TAI).Other interˉventional methods were used at the same time in the overwhelming major cases，such as transcatheter arterial embolizaˉtion(TAE)in107cases，PCS in92cases and percutaneous ethanol injection therapy(PEI)in2cases.Results The survival rates in the1，2，3-year follow-up were42%，15%and5%respectively.1case survived for nearly7years.Conclusion Interventional therapy was the major treatment in primary hepatic carcinoma.It was very useful to increase the treatment effects by the co-administration of the different interventional methods.
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Key words hepatic carcinoma hepatic artery embolism chemotherapy transcatheter ethanol
肝癌是常见恶性肿瘤，在我国恶性肿瘤发生谱中，其发病率居男性第3位(仅次于胃癌及食管癌)，居女性第4位。由于其发病隐匿，患者就诊时，大多居于中晚期，加上合并肝硬化率高及手术后复发率高等多种因素，临床治疗困难，手术切除率低。因此，绝大部分患者仅能采用非手术治疗。研究表明，采用介入治疗，特别是肝动脉化疗及栓塞术已成为不能切除肝癌的首选方法。我院自1989年7月以来，采用介入治疗肝癌患者138例，取得一定疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组138例患者，男123例，女15例;年龄27～76岁(平均46.2岁)。巨块型47例，结节型46例，弥漫型41例，肝癌术后复发3例，肝癌(巨块型)破裂、术后大出血1例。以上病例均经B超、CT、AFP检验及临床表现确诊。部分病例经病理证实。
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1.2 方法
1.2.1 所在患者均采用肝动脉化疗术(TAI) Seldinger股动脉穿刺插管先行腹腔动脉或肝总动脉造影或DSA，了解肿瘤血供特点、门脉情况、有无肝动—静脉瘘、门脉瘤栓情况，再于肝固有动脉内注入化疗药(常用CDDP+MMC+5-FU三联药化疗)。
1.2.2 对无较大肝动—静脉瘘、门脉非主干瘤栓、肝肿瘤范围未超过肝体积3/4患者则行肝动脉栓塞术(TAE) 采用40%碘化油10ml+5-FU250mg(部分将MMC10mg粉剂直接加入)配制成混合液进行栓塞。部分患者再采用明胶海绵颗粒栓塞肝动脉主干。本组患者中有107例患者采用TAE，最多1例患者采用TAE12次。
1.2.3 对导管、导丝到位容易、准确患者(92例)，则在1次或多次TAI或(和)TAE后采用PCS技术，留植化疗导管，本组患者导管留置到位准确率为92.4%，其中有21例患者经PCS导管多次注入碘油混合液，余下经PCS导管规律、系统局部区域性化疗，最多化疗患者达24次。每次化疗间隔20～30天。
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1.2.4 联合经皮穿刺无水酒精硬化(PEI)技术2例 其中1 例为肝癌术后腹膜后及侧腹壁转移，在采用TAI同时进行PEI。1例为肝癌肝内转移灶，在主瘤化疗栓塞(TAI+TAE)同时，对转移灶采用2次PEI技术。
1.2.5 肝癌破裂修补术后大出血1例，急诊采用肝动脉栓塞技术，止血成功。
2 结果
2.1 肝动脉造影或DSA表现 大多数肝癌有丰富肿瘤血管及肿瘤染色，其中巨块型:肿瘤血管堆积成团，中心放射状，大部分并可见假包膜，血管有推移、移位改变。多发结节型:示肿瘤血管及多数结节状肿瘤染色。弥漫型:血管弥漫增多，范围大，成片染色。138例中有肝动-静脉瘘21例，其中较大瘘6例，门脉主干及大分支瘤栓23例。1例肿瘤破裂修补术大出血，则示明显肝动脉分支有造影剂大量活动性外渗改变。
2.2 介入治疗后的生存率 138例患者中，介入治疗后，4例患者在1个月内死亡(原因为肝肿瘤范围弥漫，肝功能差，门脉主干瘤栓、上消化道出血及严重肝硬化)。生存率超过1年有58例(42%)，2年20例(15%)，3年6例(5%)，最长1例已生存7年。
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2.3 不良反应 (1)单纯TAI病例(含经PCS导管单纯化疗病例):术后有恶心、呕吐、食欲不振，白细胞下降等反应。(2)TAE组患者则另加有发热、肝区疼痛等，经对症处理改善。(3)PCS植入组:除TAI和TAE反应外，有植入导管移位5例，植入泵体处感染3例，出血2例，植入导管脱落2例以及导管闭塞11例，重新再植入PCS15例。(4)PEI技术:主要为拔出穿刺针，少量酒精溢入腹膜刺痛(1例)，发热等。
2.4 介入治疗肿瘤影像学表现 21例患者肿瘤明显缩小(>50%)，36例患者肿瘤缩小(25%～50%)或多个肿瘤中有缩小或消失同时存在。肿瘤大小无改变37例;肿瘤增大或侧支供血26例;无影像随访18例。PEI后子灶消失1例，缩小1例。
3 讨论
肝癌缺乏有效治疗，自然生存期平均仅为4周。采用肝动脉化疗、栓塞及无水酒精硬化等介入技术，可以延长患者生存期 [1，2] 。肝癌组织90%为肝动脉供血，门脉参加10%的血液供应，而正常肝组织90%由门脉供血，肝动脉参与正常肝组织供血约10%;以上肝癌和正常肝组织双重供 血的特点，是肝癌肝动脉化疗栓塞的理论基础。临床上，弥漫型肝癌、肝癌伴较大肝动—静脉瘘、门脉主干瘤栓形成，限制了TAE的应用。单纯TAI由于肿瘤局部化疗药物浓度增加，药物直接杀伤肿瘤，全身反应低，尽管其疗效短暂，但是有效而规律的化疗，对此类肿瘤的姑息治疗是有益的。TAE的原理则是由于栓塞微粒(球)局部栓塞及抗癌药缓慢恒定发挥治疗作用，使肿瘤发生缺血坏死、缩小，从而达到治疗目的。PCS技术使TAI或TAE技术更为简捷、规律、经济，但缺乏肝动脉主干明胶海绵栓塞是其不足之处。因此，其应用应当合理选择。无水酒精 [3] :(1)使肿瘤细胞凝固、坏死;(2)可破坏恶性肿瘤细胞产生的大分子生物活性物质(如肿瘤生成因子等);(3)可破坏肿瘤血管和促使血管内血栓形成，研究表明，PEI对<4cm的小肝癌或子灶最有效，且对于较大肿瘤与TAE同病灶合并，可提高患者生存率。
, http://www.100md.com
总之，介入治疗是不能手术切除肝癌最重要且有效的方法，采用TAI联合TAE、PEI及施行PCS植入技术对肝癌进行有序治疗在肝癌综合治疗中具有重要的价值。
参考文献
1 林贵.肝动脉化疗栓塞治疗中晚期肝癌的疗效和影响因素.中华放射学杂志，1999，5:331.
2 郑传胜.肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的临床研究.介入放射学杂志，1996，3:175.
3 王云华.经皮穿刺无水酒精注入疗法.国外医学·临床放射学分册，1992，1:5.
(收稿日期:2003-02-17) (编辑 浮萍), 百拇医药(谢小西)