纯钛空心钉治疗股骨颈骨折
【摘要】 目的 探讨纯钛空心钉治疗股骨颈囊内骨折手术。方法 自1999年3月～2001年12月引进Mathys公司生产的7.3mm纯钛空心系统治疗股骨颈骨折32例。结果 32例内固定保持稳定，愈合位置满意。其中解剖复位26例，空心钉向外滑出1例，选择钉长穿出股骨头软骨者2例。无关节功能受限、无严重畸形、无感染、无二次手术病例。结论 纯钛空心钉固定治疗股骨颈骨折是一个创伤小、有前途的手术方法。但是，正确的技术应用和对骨折的正确选择更重要。
关键词 股骨颈骨折 内固定 空心钉
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)02-0133-02
股骨颈骨折是老年人的常见损伤，但也见于中年及儿童。其临床治疗中存在着骨折不愈合(15%左右)和股骨头缺血坏死(20%～30%)两大难题。随着内固定技术的改进，特别是多根空心钉平行固定手术引入股骨颈囊内骨折，使年青和能积极活动的老年病人有了更好的治疗方法。我院自1997年12月～1999年10月引进瑞士Mathys公司生产的7.3mm纯钛空心钉系统治疗股骨颈骨折32例，取得了良好的效果。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 股骨颈非病理性囊内骨折96例。按照下列原则:年龄在65以上的有移位的头下型骨折(GardenⅢ型GardenⅣ型)行人工全髋关节置换术。无移位骨折(Garden I型GardenⅡ型)以及有移位的骨折(GardenⅢ型GardenⅣ型)年龄小于65岁的老年病人行钝钛空心钉固定术共32例(占33.3%)，其中男16例，女16例，年龄16～65岁(平均46.74岁)，GardenⅠ型、GardenⅡ型9例，GardenⅢ型、GardenⅣ型23例，全部病人在伤后2～7天(平均4天)内接受手术。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者仰卧骨科牵引床上复位，髋关节牵引保持外展10°、内旋20°。复位过程通过C-arm X线监视。若对位对线满意，取股外侧大转子下纵切口长3～5cm，插入保护套桶和钻套，通过股骨颈向股骨头打入直径为2.8mm顶端带罗纹的克氏针。将平行导向器的固定套筒插入其上，调节导向器的滑动套筒，在透视下打入其余两枚克氏针。其中一枚接近颈的下方骨皮质，一枚要接近后方骨皮质，第三枚针则尽量与前两枚共同组成“倒三角形”，导针与股骨干所成的角度至少要达到135°，经保护套筒插入测深器，直接读取所需螺钉长度，选择适当长度的7.3mm空心钉通过导针拧入，钉的顶端深达股骨头软骨下密质骨。如遇较为致密的皮质骨，仍需准备5.0/2.9mm的空心钻头和空心丝。术后病人几天内制动，逐渐部分负重，如有可能再完全负重。
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2 结果
病人随访1～2.5年(平均1.75年)。32例内固定保持稳定，愈合位置满意。其中解剖复位26例，随诊中发现1例35岁女性GardenⅣ型术后12个月时，股骨颈缩短，钉向外滑出，18个月时X线平片骨折线消失。另1例65岁女性骨折前患脑血栓后遗症，18个月时X线平片骨折线模糊，但CT扫描仍可见折线存在，股骨头密度增加。我们对GardenⅢ、Ⅳ型病人随机选取6例在术后1个月时行MRI，可见T1加权有低信号带，T2加权示远离折线的股骨头有高信号区，其中3例包括前述老年病人后期X线随诊发现有股骨头的密度变小和边缘轻度塌陷，但可扶拐行走，局部疼痛可耐受。随访中发现选钉过长穿出股骨头软骨者2例，无关节功能受限，其余无严重畸形，无感染，无二次手术病例。
3 讨论
3.1 手术指征 股骨颈骨折空心钉固定的手术指征，目前国内尚无统一标准。我们参照“国际标准”按照病人的年龄的骨折分类来分级治疗，结合本国的具体情况初步认为下列病人的适应证:GardenⅠ、Ⅱ型骨折以及65岁以下GardenⅢ、Ⅳ型骨折。而超过这个年龄的GardenⅢ，Ⅳ型骨折，我们主张进行半髋或髋关节置换术。
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3.2 股骨头缺血坏死始终是股骨颈骨折内固定的主要并发症 在许多囊内骨折的研究中，骨坏死的诊断建立在对X线片上是否有局部塌陷的出现上。这需要2年或更长的时间而纯钛空心钉可在内固定术后行MRI检查，可对股骨头的血运进行动态观察，大大提早了股骨头缺血坏死的诊断 [1] 。
3.3 有移位股骨颈囊内骨折的治疗 有移位股骨颈内骨折的治疗中最重要的是获得股骨颈对头的稳定的骨性支持。固定通常使用骨折端加压和维持颈对头的营养作用。防止头的后倒和内收。这一固定系统具有以下优点:(1)使用小直径的导针来决定空心钉的位置和精确长度。(2)空心钉系统改进了置钉的准确性，通过模板可非常准确的打入导针。(3)本方法可以维持骨折三维稳定性，同时又能得到加压的合力。
3.4 小转子水平或低于小转子的两枚远侧钉孔要慎用 因为远孔之间的裂纹可以导致骨折。侧位像上，后方安置的钉应紧贴颈的后壁，而在正位像时应在头的中间。这两个钉子是关键。若位置不适当会使钉子剪断股骨颈的骨小梁，造成股骨头的内收加后倒。
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3.5 股骨头的固定依靠螺钉螺纹在股骨头的骨小梁中的把持力 Crowell等 [2]对5对尸体股骨头的不同象限空钉并测试螺钉的抗拔出力，股骨头下半部分螺钉拔出强度明显降低(P<0.05)，而中央及上方增加的骨小梁为螺钉固定提供了较好的区域。这一实验再次为“倒三角固定理论”提供了依据。
纯钛空心钉固定治疗股骨颈骨折是一个创伤小有前途的手术方法。但是，正确的技术应用和对骨折的正确选择适应证更重要。作为基层医院技术实力尤为重要。
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1999，5658.
2 Laursen JO.Treatment of intracapsular fracture of the femoral neck in Dcˉnmark:rends in indications over the past decade.Acta Orthop Belg，1999Dec:65(4):478-484.
(收稿日期:2003-04-28) (编辑 李年令), http://www.100md.com(王佳民)
关键词 股骨颈骨折 内固定 空心钉
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)02-0133-02
股骨颈骨折是老年人的常见损伤，但也见于中年及儿童。其临床治疗中存在着骨折不愈合(15%左右)和股骨头缺血坏死(20%～30%)两大难题。随着内固定技术的改进，特别是多根空心钉平行固定手术引入股骨颈囊内骨折，使年青和能积极活动的老年病人有了更好的治疗方法。我院自1997年12月～1999年10月引进瑞士Mathys公司生产的7.3mm纯钛空心钉系统治疗股骨颈骨折32例，取得了良好的效果。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 股骨颈非病理性囊内骨折96例。按照下列原则:年龄在65以上的有移位的头下型骨折(GardenⅢ型GardenⅣ型)行人工全髋关节置换术。无移位骨折(Garden I型GardenⅡ型)以及有移位的骨折(GardenⅢ型GardenⅣ型)年龄小于65岁的老年病人行钝钛空心钉固定术共32例(占33.3%)，其中男16例，女16例，年龄16～65岁(平均46.74岁)，GardenⅠ型、GardenⅡ型9例，GardenⅢ型、GardenⅣ型23例，全部病人在伤后2～7天(平均4天)内接受手术。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者仰卧骨科牵引床上复位，髋关节牵引保持外展10°、内旋20°。复位过程通过C-arm X线监视。若对位对线满意，取股外侧大转子下纵切口长3～5cm，插入保护套桶和钻套，通过股骨颈向股骨头打入直径为2.8mm顶端带罗纹的克氏针。将平行导向器的固定套筒插入其上，调节导向器的滑动套筒，在透视下打入其余两枚克氏针。其中一枚接近颈的下方骨皮质，一枚要接近后方骨皮质，第三枚针则尽量与前两枚共同组成“倒三角形”，导针与股骨干所成的角度至少要达到135°，经保护套筒插入测深器，直接读取所需螺钉长度，选择适当长度的7.3mm空心钉通过导针拧入，钉的顶端深达股骨头软骨下密质骨。如遇较为致密的皮质骨，仍需准备5.0/2.9mm的空心钻头和空心丝。术后病人几天内制动，逐渐部分负重，如有可能再完全负重。
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2 结果
病人随访1～2.5年(平均1.75年)。32例内固定保持稳定，愈合位置满意。其中解剖复位26例，随诊中发现1例35岁女性GardenⅣ型术后12个月时，股骨颈缩短，钉向外滑出，18个月时X线平片骨折线消失。另1例65岁女性骨折前患脑血栓后遗症，18个月时X线平片骨折线模糊，但CT扫描仍可见折线存在，股骨头密度增加。我们对GardenⅢ、Ⅳ型病人随机选取6例在术后1个月时行MRI，可见T1加权有低信号带，T2加权示远离折线的股骨头有高信号区，其中3例包括前述老年病人后期X线随诊发现有股骨头的密度变小和边缘轻度塌陷，但可扶拐行走，局部疼痛可耐受。随访中发现选钉过长穿出股骨头软骨者2例，无关节功能受限，其余无严重畸形，无感染，无二次手术病例。
3 讨论
3.1 手术指征 股骨颈骨折空心钉固定的手术指征，目前国内尚无统一标准。我们参照“国际标准”按照病人的年龄的骨折分类来分级治疗，结合本国的具体情况初步认为下列病人的适应证:GardenⅠ、Ⅱ型骨折以及65岁以下GardenⅢ、Ⅳ型骨折。而超过这个年龄的GardenⅢ，Ⅳ型骨折，我们主张进行半髋或髋关节置换术。
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3.2 股骨头缺血坏死始终是股骨颈骨折内固定的主要并发症 在许多囊内骨折的研究中，骨坏死的诊断建立在对X线片上是否有局部塌陷的出现上。这需要2年或更长的时间而纯钛空心钉可在内固定术后行MRI检查，可对股骨头的血运进行动态观察，大大提早了股骨头缺血坏死的诊断 [1] 。
3.3 有移位股骨颈囊内骨折的治疗 有移位股骨颈内骨折的治疗中最重要的是获得股骨颈对头的稳定的骨性支持。固定通常使用骨折端加压和维持颈对头的营养作用。防止头的后倒和内收。这一固定系统具有以下优点:(1)使用小直径的导针来决定空心钉的位置和精确长度。(2)空心钉系统改进了置钉的准确性，通过模板可非常准确的打入导针。(3)本方法可以维持骨折三维稳定性，同时又能得到加压的合力。
3.4 小转子水平或低于小转子的两枚远侧钉孔要慎用 因为远孔之间的裂纹可以导致骨折。侧位像上，后方安置的钉应紧贴颈的后壁，而在正位像时应在头的中间。这两个钉子是关键。若位置不适当会使钉子剪断股骨颈的骨小梁，造成股骨头的内收加后倒。
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3.5 股骨头的固定依靠螺钉螺纹在股骨头的骨小梁中的把持力 Crowell等 [2]对5对尸体股骨头的不同象限空钉并测试螺钉的抗拔出力，股骨头下半部分螺钉拔出强度明显降低(P<0.05)，而中央及上方增加的骨小梁为螺钉固定提供了较好的区域。这一实验再次为“倒三角固定理论”提供了依据。
纯钛空心钉固定治疗股骨颈骨折是一个创伤小有前途的手术方法。但是，正确的技术应用和对骨折的正确选择适应证更重要。作为基层医院技术实力尤为重要。
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1999，5658.
2 Laursen JO.Treatment of intracapsular fracture of the femoral neck in Dcˉnmark:rends in indications over the past decade.Acta Orthop Belg，1999Dec:65(4):478-484.
(收稿日期:2003-04-28) (编辑 李年令), http://www.100md.com(王佳民)