髋关节中心性脱位髋臼前柱修复术5例临床观察
【摘要】 目的 探讨髋关节中心性脱位的手术方法。方法 对5例髋关节中心性脱位采用髋臼前柱修复术。结果 随访平均7年。术后无切口感染或深部感染，术后患髋功能评估:优3例，良2例。结论 髋臼前柱是髋臼的重要负重部位，髋臼前柱的整复尤为重要，采用髋臼前柱修复术治疗难复的髋关节中心性脱位是有效的方法。
关键词 髋关节 中心性脱位 内固定
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)05-0705-02
髋关节中心性脱位是临床多见的较严重的髋关节损伤，多数病例通过纵向及侧向牵引可治愈。但对于累及髋臼负重部的骨折，保守治疗很难达解剖位，其后果是形成病废的髋关节。我们在临床采用髋臼前柱修复术，由1993～1999年共治疗5例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 5例病人中男3例，女2例，年龄32～48岁。5例均系汽车肇事及坠楼等高能损伤所致，其中1例合并股骨干骨折，1例合并股骨髁间粉碎性骨折，1例合并股骨粗隆间粉碎性骨折及踝骨粉碎性骨折。5例病人中有4例合并失血性休克。骨折类型:本组病例按Muller分类[1]，有2例为B1 B2 C1 联合损伤，3例为C类损伤。
1.2 治疗方法 在休克得到纠正和患者病情平稳后，于次日行股骨髁上纵向牵引并股骨大粗隆部侧向牵引，经两次拍片显示髋臼负重部未能复位，因此行切开复位内固定。手术距初次损伤最短8天，最长23天。手术方法:取髂股切口，剥离髋臼顶的骨盆内侧面，屈髋并将髂腰肌拉向内侧，即可暴露骨折的髋臼负重部。切断腹股沟韧带及缝匠肌起点，剥离至髋关节囊的前侧，部分切开关节囊显露脱位的股骨头。避开髋臼窝，在髋臼前柱拧入4枚加压螺丝钉。然后，用特殊复位钳夹持加压螺丝钉，在直视下使髋臼复位，再用双股钢丝固定4枚加压螺丝钉，活动复位的股骨头，无明显摩擦感，逐层关闭切口。术后患肢无牵引，无外固定。术中输血200～600ml。除3例由于合并同侧下肢骨折而影响患者早期功能锻炼外，其余2例患者均术后1周即开始髋关节功能锻炼，4周后扶拐条件下患肢部位负重，8周后患肢完全负重。
, 百拇医药
2 结果
本组手术切口均一期愈合，无切口感染或深部感染，术后拍片示髋臼骨折均解剖复位。本组术后均随访，随访期最长9年，最短3年8个月，平均7年。按病人满意程度、关节痛、结鞋带和影像学检验等四项为衡量患髋功能[2]的指标。本组病例:优3例，良2例。
3 讨论
3.1 髋关节中心性脱位的创伤机制 无论髋关节在屈髋位、屈髋外展位或屈髋外旋位，甚至在直立位时，滑倒、撞击使膝部、大腿部或大转子部接受前方或侧方的暴力，暴力向上传导作用于头臼部。强大的暴力突破髋臼结构的阻挡导致髋臼内壁骨折、双柱骨折、横行骨折、T形骨折。如暴力衰减后仍有足够的能量，可使骨折处及股骨头向骨盆内移位，产生髋关节中心性脱位。如暴力非常大，甚至可产生漂浮髋(伴同侧股骨干骨折，本组有1例)。同样，在弯腰屈髋位，后上方的暴力，如砸伤，也可造成髋臼骨折伴髋关节中心性脱位。
, 百拇医药
3.2 髋关节中心性脱位的分型及手术适应证 目前髋关节中心性脱位的分型繁多，Carnesale[3] 将髋关节中心脱位分为三型。赵炬才等根据髋臼的分离、移位及股骨头的脱位和嵌入，将髋关节中心脱位分为四型[2] 。近年出版的骨科专著中，多将髋关节中心性脱位归入髋臼骨折，其中最受推崇的是Letournel [4] 的分类方法。Muller基于Letournel分型改良成为AO分类 [1] ，我们在临床上体会到该分型对于明确骨折移位方向和程度，确定是否累及髋臼负重部具有 指导意义。对于髋臼负重部的骨折，保守牵引治疗是困难的。在明确手术适应证后，应及时手术治疗。目前一些学者 [5] 认为下列情况为手术适应证:①经髋臼负重顶区的骨折移位大于3mm者;②关节腔内有游离骨折碎片妨碍股骨头复位者;③髋臼折块占整个髋臼后壁40%以上者;④后柱骨折导致关节不稳者;⑤合并坐骨神经损伤者。
3.3 关于手术时机和内固定方式的选择 关于手术的时限至今无统一的意见，一般认为只要符合适应证，手术宜早期进行切开复位，超过10天则整复困难。但此类病人多合并其它损伤，病人的机体状态能承受手术，常常是10天以后。我们认为手术的时限只能是相对的，在病人全身状况允许，病情相对稳定的条件下应尽早手术。而且，我们认为手术的成败不但取决于手术时机的选择，还取决于复位及内固定方式的选择。本组23天髋臼骨折仍然获得满意的复位，主要是采用螺钉及复位钳进行复位，使原本认为无法复位的骨折达到解剖对合，同时将钢丝捆扎于螺钉上也有效对抗了复位处的张力作用。
, 百拇医药
参考文献
1 M.E Muller，M.Allogower，R.Schneicllr，et al.骨科内固定.第三版.北京:人民卫生出版社，1995，349.
2 赵炬才，张铁良.髋关节外科学.北京:中国医药科技出版社，1992，235，342.
3 过邦辅，蔡体栋.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版公司，1991，1042.
4 Letournel E，Judet R.Acetabulurn fracture:classification and manageˉment.Clin.Orthop，1980，151:81.
5 白静平.髋关节中心性脱位的手术治疗.中国矫形外科杂志，1998，5(4):308.
(编辑 于少伟), 百拇医药(毛碧峰)
关键词 髋关节 中心性脱位 内固定
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)05-0705-02
髋关节中心性脱位是临床多见的较严重的髋关节损伤，多数病例通过纵向及侧向牵引可治愈。但对于累及髋臼负重部的骨折，保守治疗很难达解剖位，其后果是形成病废的髋关节。我们在临床采用髋臼前柱修复术，由1993～1999年共治疗5例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 5例病人中男3例，女2例，年龄32～48岁。5例均系汽车肇事及坠楼等高能损伤所致，其中1例合并股骨干骨折，1例合并股骨髁间粉碎性骨折，1例合并股骨粗隆间粉碎性骨折及踝骨粉碎性骨折。5例病人中有4例合并失血性休克。骨折类型:本组病例按Muller分类[1]，有2例为B1 B2 C1 联合损伤，3例为C类损伤。
1.2 治疗方法 在休克得到纠正和患者病情平稳后，于次日行股骨髁上纵向牵引并股骨大粗隆部侧向牵引，经两次拍片显示髋臼负重部未能复位，因此行切开复位内固定。手术距初次损伤最短8天，最长23天。手术方法:取髂股切口，剥离髋臼顶的骨盆内侧面，屈髋并将髂腰肌拉向内侧，即可暴露骨折的髋臼负重部。切断腹股沟韧带及缝匠肌起点，剥离至髋关节囊的前侧，部分切开关节囊显露脱位的股骨头。避开髋臼窝，在髋臼前柱拧入4枚加压螺丝钉。然后，用特殊复位钳夹持加压螺丝钉，在直视下使髋臼复位，再用双股钢丝固定4枚加压螺丝钉，活动复位的股骨头，无明显摩擦感，逐层关闭切口。术后患肢无牵引，无外固定。术中输血200～600ml。除3例由于合并同侧下肢骨折而影响患者早期功能锻炼外，其余2例患者均术后1周即开始髋关节功能锻炼，4周后扶拐条件下患肢部位负重，8周后患肢完全负重。
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2 结果
本组手术切口均一期愈合，无切口感染或深部感染，术后拍片示髋臼骨折均解剖复位。本组术后均随访，随访期最长9年，最短3年8个月，平均7年。按病人满意程度、关节痛、结鞋带和影像学检验等四项为衡量患髋功能[2]的指标。本组病例:优3例，良2例。
3 讨论
3.1 髋关节中心性脱位的创伤机制 无论髋关节在屈髋位、屈髋外展位或屈髋外旋位，甚至在直立位时，滑倒、撞击使膝部、大腿部或大转子部接受前方或侧方的暴力，暴力向上传导作用于头臼部。强大的暴力突破髋臼结构的阻挡导致髋臼内壁骨折、双柱骨折、横行骨折、T形骨折。如暴力衰减后仍有足够的能量，可使骨折处及股骨头向骨盆内移位，产生髋关节中心性脱位。如暴力非常大，甚至可产生漂浮髋(伴同侧股骨干骨折，本组有1例)。同样，在弯腰屈髋位，后上方的暴力，如砸伤，也可造成髋臼骨折伴髋关节中心性脱位。
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3.2 髋关节中心性脱位的分型及手术适应证 目前髋关节中心性脱位的分型繁多，Carnesale[3] 将髋关节中心脱位分为三型。赵炬才等根据髋臼的分离、移位及股骨头的脱位和嵌入，将髋关节中心脱位分为四型[2] 。近年出版的骨科专著中，多将髋关节中心性脱位归入髋臼骨折，其中最受推崇的是Letournel [4] 的分类方法。Muller基于Letournel分型改良成为AO分类 [1] ，我们在临床上体会到该分型对于明确骨折移位方向和程度，确定是否累及髋臼负重部具有 指导意义。对于髋臼负重部的骨折，保守牵引治疗是困难的。在明确手术适应证后，应及时手术治疗。目前一些学者 [5] 认为下列情况为手术适应证:①经髋臼负重顶区的骨折移位大于3mm者;②关节腔内有游离骨折碎片妨碍股骨头复位者;③髋臼折块占整个髋臼后壁40%以上者;④后柱骨折导致关节不稳者;⑤合并坐骨神经损伤者。
3.3 关于手术时机和内固定方式的选择 关于手术的时限至今无统一的意见，一般认为只要符合适应证，手术宜早期进行切开复位，超过10天则整复困难。但此类病人多合并其它损伤，病人的机体状态能承受手术，常常是10天以后。我们认为手术的时限只能是相对的，在病人全身状况允许，病情相对稳定的条件下应尽早手术。而且，我们认为手术的成败不但取决于手术时机的选择，还取决于复位及内固定方式的选择。本组23天髋臼骨折仍然获得满意的复位，主要是采用螺钉及复位钳进行复位，使原本认为无法复位的骨折达到解剖对合，同时将钢丝捆扎于螺钉上也有效对抗了复位处的张力作用。
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参考文献
1 M.E Muller，M.Allogower，R.Schneicllr，et al.骨科内固定.第三版.北京:人民卫生出版社，1995，349.
2 赵炬才，张铁良.髋关节外科学.北京:中国医药科技出版社，1992，235，342.
3 过邦辅，蔡体栋.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版公司，1991，1042.
4 Letournel E，Judet R.Acetabulurn fracture:classification and manageˉment.Clin.Orthop，1980，151:81.
5 白静平.髋关节中心性脱位的手术治疗.中国矫形外科杂志，1998，5(4):308.
(编辑 于少伟), 百拇医药(毛碧峰)