胸部早期二次手术原因分析与预防
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)08-0705-02
胸部手术的特点，除操作所涉及的器官及其相邻器官都是生命的重要器官外，且手术范围常延伸及颈部和腹部，手术时间较长，患者的年龄又往往较大且因而术后并发症较多，且有些并发症常较严重。术后早期需要二次开胸者并不罕见，一旦发生，再手术难度大，风险大，并发症增多，有些甚至危及生命。本文回顾分析我院自1985年12月～2002年12月施行的胸部手术3050例，其中早期二次手术21例，再手术率0.68%。结合文献复习就胸部早期二次手术原因和预防措施分析讨论如下。
1 临床资料
全组21例，男14例，女7例;年龄23～77岁，平均年龄55岁。二次手术原因分布情况:食管癌术后肋间动脉出血1例，中段食管癌术后5天、7天出现大量乳糜胸各1例，三切口食管癌术后幽门梗阻2例，食管癌胃食管胸内吻合器吻合吻合口漏3例，手工吻合吻合口漏2例，食管癌术后并发膈疝1例，肺癌右上肺叶切除胸顶粘连带结扎线脱落出血1例，肺癌右下肺叶切除术后肋骨捆扎线损伤肋间神经，致顽固性胸痛1例，胸腺瘤累及上肺叶行肺楔形切除术后肺残面漏气1例，二尖瓣瓣膜置换术后胸骨后渗血4例，心包出血压塞1例，心包缝合过紧致低心排1例，冠状动脉搭桥术吻合口出血1例。两次手术间隔时间最短3h，最长7天。本组吻合口漏二次修补术后并发呼吸衰竭死亡1例，冠状动脉吻合口出血二次修补术后并发伴顽固室颤死亡1例。再手术死亡率9.52%。
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2 讨论
2.1 胸部二次手术原因分析
2.1.1 止血不够完善 动脉血管压力高，胸膜腔负压，故胸腔出血不易自行闭合停止。在关胸前一定要在恢复至正常动脉血压后，对术野各结扎点和容易出血的部位进行认真仔细地检查，动脉保留端应予缝合结扎，尤其是切口后端的肋间动脉，当在切口撑开时，其管径被拉紧变形，破裂处可暂时不会出血;但当切口合拢，肋间动脉形态恢复，出血便再次发生，但这时已无法看到，是最容易被忽视的地方。本组肋间和胸顶粘连带血管出血各1例。另外，在放置引流管操作时，如不紧贴下一肋骨的上缘，也容易损伤肋间动脉，引流口内口隐蔽，出血不易被发现。风心病病人由于长期肝脏淤血，凝血机制降低，加之体外循环对凝血功能的破坏和肝素的使用，使手术结束时术野渗血较多，如不耐心等待鱼精蛋白中和肝素的时机，匆匆关胸势必导致术后渗血过多。冠状动脉搭桥技术要求严格，如果针距不匀或缝线收拢不紧，均可导致吻合口出血，假如再行加针缝合多可导致吻合口的狭窄或闭塞，结果使缺血的心肌更加缺血，最终死亡。
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2.1.2 解剖相对生疏 本组2例发生胸导管主干损伤致大量乳糜胸，1例在食管上三角，1例在斜跨椎体前沿处，均为对胸导管解剖走行认识缺乏，在病灶分离到相应部位时，不注意随时辩认相应的解剖结构所致。应该在游离食管周围组织时，尽可能多地采取钳夹、切断、缝扎的方法，少用锐性 分离方法，以免胸导管损伤后漏扎。
2.1.3 操作浮躁 本组在使用吻合器的早期病例中1例食管癌病人，因吻合器操作技术不够熟练，吻合后未能仔细检查吻合口吻合针脱落情况，导致术后发生吻合口漏。若术中发现问题后及时给予缝合补救，即可避免该并发症的发生。胸胃与膈肌固定后要常规检查其间隙大小，以免间隙过大发生膈疝。
2.2 二次手术时机选择
2.2.1 早期出血再手术指征 胸腔引流血量超过300ml/h 或200ml/h持续5h以上者 [1];病人有失血性休克表现，输血扩容后不能改善休克症状;引流血液很快凝固者，说明出血速度快;床旁胸片显示术侧胸腔大片密度增高影，肺组织受压。应该在快速扩容抗休克的同时，从原切口开胸二次手术。
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2.2.2 食管、贲门癌术后早期膈疝形成较为少见，其形成原因多为膈胃之间封闭不严，少数情况为术后病人剧烈咳嗽或呕吐致缝线撕脱所致。本组1例即为后种情况造成。目前有学者认为膈胃之间不必缝合过密过紧，因为这样可以影响胃的蠕动和功能。临床表现气急、胸疼胸闷，胸片显示胸内气液平面，应急诊手术以免疝内容物坏死 [2] 。本组1例由于二次手术及时，疝内容物未见坏死，除有小肠外还有较多大网膜组织。
2.2.3 术后乳糜胸发生早、乳糜量大，说明损伤的是胸导管主干，自行闭合的可能性极小，假如乳糜量在2000～3000ml/d者，不仅导致呼吸循环严重紊乱，必将逐渐造成病人代谢、营养、免疫系统严重障碍，全身消耗，失去手术机会，最终衰竭死亡。早期、果断、再手术是抢救成功之关键，这一观点越来越为多数学者所共识。在右膈上脊椎右前旁多针缝扎胸导管主干 [2] 。
2.2.4 食管癌颈部吻合术，由于食管充分游离上提，幽门随之移位变窄，且张力增加，导致部分病人术后发生幽门梗阻。继而引起胸胃扩张、潴留，病人出现胸闷、胸疼和呕吐。对于术后迟迟不能排气，胃减压液量较多的病人应该想到幽门梗阻的可能，也应考虑尽早二次手术行幽门成形。本组2例，均经二次手术治愈。常规给予幽门成形，是预防发生幽门梗阻的唯一措施。
参考文献
1 黄孝迈.现代胸外科学，北京:人民军医出版社，1993，153.
2 黎介寿.手术学会集·胸外科卷，北京:人民军医出版社，1995，216.
(收稿日期:2003-03-16) (编辑 一坤), 百拇医药(刘明林)
胸部手术的特点，除操作所涉及的器官及其相邻器官都是生命的重要器官外，且手术范围常延伸及颈部和腹部，手术时间较长，患者的年龄又往往较大且因而术后并发症较多，且有些并发症常较严重。术后早期需要二次开胸者并不罕见，一旦发生，再手术难度大，风险大，并发症增多，有些甚至危及生命。本文回顾分析我院自1985年12月～2002年12月施行的胸部手术3050例，其中早期二次手术21例，再手术率0.68%。结合文献复习就胸部早期二次手术原因和预防措施分析讨论如下。
1 临床资料
全组21例，男14例，女7例;年龄23～77岁，平均年龄55岁。二次手术原因分布情况:食管癌术后肋间动脉出血1例，中段食管癌术后5天、7天出现大量乳糜胸各1例，三切口食管癌术后幽门梗阻2例，食管癌胃食管胸内吻合器吻合吻合口漏3例，手工吻合吻合口漏2例，食管癌术后并发膈疝1例，肺癌右上肺叶切除胸顶粘连带结扎线脱落出血1例，肺癌右下肺叶切除术后肋骨捆扎线损伤肋间神经，致顽固性胸痛1例，胸腺瘤累及上肺叶行肺楔形切除术后肺残面漏气1例，二尖瓣瓣膜置换术后胸骨后渗血4例，心包出血压塞1例，心包缝合过紧致低心排1例，冠状动脉搭桥术吻合口出血1例。两次手术间隔时间最短3h，最长7天。本组吻合口漏二次修补术后并发呼吸衰竭死亡1例，冠状动脉吻合口出血二次修补术后并发伴顽固室颤死亡1例。再手术死亡率9.52%。
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2 讨论
2.1 胸部二次手术原因分析
2.1.1 止血不够完善 动脉血管压力高，胸膜腔负压，故胸腔出血不易自行闭合停止。在关胸前一定要在恢复至正常动脉血压后，对术野各结扎点和容易出血的部位进行认真仔细地检查，动脉保留端应予缝合结扎，尤其是切口后端的肋间动脉，当在切口撑开时，其管径被拉紧变形，破裂处可暂时不会出血;但当切口合拢，肋间动脉形态恢复，出血便再次发生，但这时已无法看到，是最容易被忽视的地方。本组肋间和胸顶粘连带血管出血各1例。另外，在放置引流管操作时，如不紧贴下一肋骨的上缘，也容易损伤肋间动脉，引流口内口隐蔽，出血不易被发现。风心病病人由于长期肝脏淤血，凝血机制降低，加之体外循环对凝血功能的破坏和肝素的使用，使手术结束时术野渗血较多，如不耐心等待鱼精蛋白中和肝素的时机，匆匆关胸势必导致术后渗血过多。冠状动脉搭桥技术要求严格，如果针距不匀或缝线收拢不紧，均可导致吻合口出血，假如再行加针缝合多可导致吻合口的狭窄或闭塞，结果使缺血的心肌更加缺血，最终死亡。
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2.1.2 解剖相对生疏 本组2例发生胸导管主干损伤致大量乳糜胸，1例在食管上三角，1例在斜跨椎体前沿处，均为对胸导管解剖走行认识缺乏，在病灶分离到相应部位时，不注意随时辩认相应的解剖结构所致。应该在游离食管周围组织时，尽可能多地采取钳夹、切断、缝扎的方法，少用锐性 分离方法，以免胸导管损伤后漏扎。
2.1.3 操作浮躁 本组在使用吻合器的早期病例中1例食管癌病人，因吻合器操作技术不够熟练，吻合后未能仔细检查吻合口吻合针脱落情况，导致术后发生吻合口漏。若术中发现问题后及时给予缝合补救，即可避免该并发症的发生。胸胃与膈肌固定后要常规检查其间隙大小，以免间隙过大发生膈疝。
2.2 二次手术时机选择
2.2.1 早期出血再手术指征 胸腔引流血量超过300ml/h 或200ml/h持续5h以上者 [1];病人有失血性休克表现，输血扩容后不能改善休克症状;引流血液很快凝固者，说明出血速度快;床旁胸片显示术侧胸腔大片密度增高影，肺组织受压。应该在快速扩容抗休克的同时，从原切口开胸二次手术。
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2.2.2 食管、贲门癌术后早期膈疝形成较为少见，其形成原因多为膈胃之间封闭不严，少数情况为术后病人剧烈咳嗽或呕吐致缝线撕脱所致。本组1例即为后种情况造成。目前有学者认为膈胃之间不必缝合过密过紧，因为这样可以影响胃的蠕动和功能。临床表现气急、胸疼胸闷，胸片显示胸内气液平面，应急诊手术以免疝内容物坏死 [2] 。本组1例由于二次手术及时，疝内容物未见坏死，除有小肠外还有较多大网膜组织。
2.2.3 术后乳糜胸发生早、乳糜量大，说明损伤的是胸导管主干，自行闭合的可能性极小，假如乳糜量在2000～3000ml/d者，不仅导致呼吸循环严重紊乱，必将逐渐造成病人代谢、营养、免疫系统严重障碍，全身消耗，失去手术机会，最终衰竭死亡。早期、果断、再手术是抢救成功之关键，这一观点越来越为多数学者所共识。在右膈上脊椎右前旁多针缝扎胸导管主干 [2] 。
2.2.4 食管癌颈部吻合术，由于食管充分游离上提，幽门随之移位变窄，且张力增加，导致部分病人术后发生幽门梗阻。继而引起胸胃扩张、潴留，病人出现胸闷、胸疼和呕吐。对于术后迟迟不能排气，胃减压液量较多的病人应该想到幽门梗阻的可能，也应考虑尽早二次手术行幽门成形。本组2例，均经二次手术治愈。常规给予幽门成形，是预防发生幽门梗阻的唯一措施。
参考文献
1 黄孝迈.现代胸外科学，北京:人民军医出版社，1993，153.
2 黎介寿.手术学会集·胸外科卷，北京:人民军医出版社，1995，216.
(收稿日期:2003-03-16) (编辑 一坤), 百拇医药(刘明林)