胆囊切除术的体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)08-0706-02
胆囊切除术历经100多年的发展，现在已成为腹部外科常见的安全性较高的手术术式之一，但此手术有一定潜在的危险性，甚至危及生命，不可忽视。除了手术中要求有良好的肌肉松弛和充分的手术野显露外，术前的全面考虑，术中操作细致认真，对避免并发症起了决定性的作用。下面结合笔者的实践，谈谈开腹胆囊切除术的一些体会。
1 术中心跳骤停的处理
胆囊切除术中，心跳骤停是一个综合因素，与麻醉、机体本身原有疾病及手术牵拉胆囊密切相关。对持续硬膜外阻滞麻醉的病人，因其对交感神经阻滞所致的血流动力学变化敏感，迷走神经张力相对亢进，兴奋性增高，术中牵拉胆囊时，则刺激迷走神经反射性引起心跳变慢，血压大幅度下降，心肌缺血、缺氧，恶心、呕吐，极易发生心跳骤停。对胆心综合征患者及术中遇到对牵拉反射敏感的患者时，应及时常规1%普鲁卡因封闭胆囊三角或选择气管插管全麻完成手术。术中常规使用胆碱能M受体阻滞剂，一旦出现心跳骤停，力争短时间内完成心肺复苏术。
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2 系统探查不可忽视
系统的腹内探查是做好胆囊切除的基本步骤，当病情允许时，术中应对腹内脏器作系统的探查。包括脾、胃、肠、肝、胰及盆腔脏器，因为仔细的探查有时能遇到早期的胃癌、肝癌、肠癌、胆总管结石等其他病变。
3 术中大出血的处理
处理胆囊动脉是手术中一个重要步骤，胆囊动脉解剖变异较多，常见而有一定危险的是异位起始的肝右动脉。当遇到粗大的“胆囊动脉”时，应仔细解剖，直至认清其进入胆囊壁确为胆囊动脉时，再行结扎，钳夹、切断。一旦大出血，可用吸引器吸到出血点处，准确钳夹止血;对胆囊动脉断端回缩致出血，第一助手应立即将食指伸入小网膜孔，用食指和拇指捏住肝固有动脉，找到断端双重结扎;对肝固有动脉损伤，应尽量施行血管吻合术。对肝硬化病人合并胆囊结石患者，行胆囊切除时，其手术风险较大。应充分准备后再行手术。因胆囊壁和肝脏粗短静脉一旦破裂，出血异常凶猛，行胆囊大部切除术或浆膜下胆囊切除为妥。一旦大出血，可用心耳钳钳夹出血部位，并缝扎止血。
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4 残余结石的预防
胆囊切除前应仔细触摸胆囊及胆囊颈部，确定有无结石，应耐心解剖，将坚韧、粘连的纤维组织钳夹、切断、结扎清楚暴露胆囊管，看清胆囊管后轻轻触摸胆囊管有无结石、结石大小、数目、胆囊管粗细，注意勿将结石挤入胆总管，采用顺逆结合法切除胆囊。在分离出胆囊管后，用一根线由后壁穿过，提起做为牵引。再将胆囊从底部开始游离，分清胆囊管、肝总管、胆总管关系。如胆囊结石为多发性小结石时，不宜做小切口胆囊切除术，并使残留的胆囊管稍长一些，并将残留胆囊管开放，用直角钳由残留胆囊管近端向远端挤捋，以便将胆囊管内残余结石捋出。如流出胆汁，往往证明胆囊管通畅但不能除外胆总管结石，必要时可通过胆囊管造影以确定。
5 胆管损伤
胆道系统解剖关系复杂，而且变异较多，胆管损伤常发生于较为困难的胆囊手术和忽视简单的胆囊切除术中。肝外胆管及胆囊管出现明显变异者约占10%～15%，胆管损伤常发生于以下几种情形:在胆囊管绕过肝总管的前方或后方，开口于胆总管左侧;胆囊管与胆管紧密相连，并平行一段距离后才进入胆总管;胆囊管开口于右肝管;副肝管存在;胆囊管缺如或同时有较大结石位于胆囊Hartmarl袋内或合并胆囊管-胆总管内瘘时，即Mirrizzi综合征。结石嵌顿于胆囊颈部，与肝门部粘连，左右肝管开口位置低，在分离肝门时将左肝管或右肝管损伤;既往有上腹部手术史或胆道手术史，再次手术时，因局部解剖关系不清等，都是导致损作的直接原因。防止胆道损伤最好的措施是在手术极度困难或存在疑问时，可先剖开胆囊，从胆囊腔内解剖胆囊颈和胆囊管。内外结合，必要时通过胆囊管行术中胆道造影，明确肝外胆道关系后再行操作，对预防胆道损伤有一定作用。胆囊切除后应认真检查创面有无胆汁渗漏、渗血等，如疑有损伤时要不怕麻烦，不怕费时费力，对胆管壁细小裂口，可横形缝合，T管支撑引流，T管位于吻合口上方或下方一臂超过吻合口，有利于预防吻合口狭窄或胆瘘。如缺损长度<1cm，一般都能完成端端吻合，如端端吻合有张力则可将肝脏及十二指肠游离松解。如果端端吻合困难，胆管损伤较重，局部解剖关系清楚者可用胆囊瓣、胃壁、肝圆韧带修补;对肝管组织缺损大，修补困难者宜行远端结扎，近端肝管与空肠Roux-Y吻合术。
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6 胆囊内瘘
胆囊结石长久压迫可使胆囊壁坏死而与邻近脏器形成为瘘，如胆囊十二指肠瘘，胆囊结肠瘘，胆囊胃瘘等。有时并发胆石性肠梗阻，多见于老年女性患者，好发年龄在60～80岁 [1] ，造成梗阻的结石，其直径常>2.5cm [2] 。对急性胆囊炎而有明确突然症状缓解，继而出现腹泻或低位小肠梗阻加上胆囊胆管积气，胆囊外有结石阴影，胆囊结石部位变迁者，应考虑到发生内瘘的可能。如术后怀疑胆囊内瘘，要按结肠手术的要求做好术前肠道准备。术中要紧贴肝的脏面分离粘连和解剖，粘连最重的地方一般是瘘中周围，对肠(胃)壁上肉芽组织或瘢痕要进行修剪，如胆囊十二指肠瘘，瘘口小时可沿纵轴修补并用大网膜覆盖保护，如缺损 大，不宜修补时，应以游离带蒂空肠袢缝合覆盖瘘口，或行破口与空肠Roux-Y吻合。对胆囊结肠瘘，可行结肠瘘口或结肠部分切除术。如肠道未准备，可根据术中情况采用结肠灌洗修补或切除，必要时外置。对胆管瘘可用胆囊瓣修补，如胆囊缺损多，必要时行胆管空肠Roux-Y吻合术。
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7 引流物的放置
剥离胆囊时，如胆囊与周围无粘连，术中胆汁未逸入腹腔，胆囊床创面不大，经缝合观察后胆囊床无渗血、渗胆汁、解剖清晰，可不放置橡皮引流管。如术中操作困难，胆囊破裂，胆汁流入腹腔，渗血较多，从安全角度出发，应放置引流。另外如有遇到胆管漏扎或结扎线脱落，均可有胆汁渗出，放置引流管可将渗出液及时引出，可减少局部和全身并发症，置放引流在其诊治方面也可起重要作用，故有益无害。
参考文献
1 Clavien PA，Ichon JR，Surgan S.Gallstone ileus.Br J Surg，1990，77(7):737.
2 余开焕，王竹平，李德珍.胆石性肠梗阻的诊断和治疗.中国实用外科杂志，2000，20(8):465.
(编辑 使臻), 百拇医药(王卫民)
胆囊切除术历经100多年的发展，现在已成为腹部外科常见的安全性较高的手术术式之一，但此手术有一定潜在的危险性，甚至危及生命，不可忽视。除了手术中要求有良好的肌肉松弛和充分的手术野显露外，术前的全面考虑，术中操作细致认真，对避免并发症起了决定性的作用。下面结合笔者的实践，谈谈开腹胆囊切除术的一些体会。
1 术中心跳骤停的处理
胆囊切除术中，心跳骤停是一个综合因素，与麻醉、机体本身原有疾病及手术牵拉胆囊密切相关。对持续硬膜外阻滞麻醉的病人，因其对交感神经阻滞所致的血流动力学变化敏感，迷走神经张力相对亢进，兴奋性增高，术中牵拉胆囊时，则刺激迷走神经反射性引起心跳变慢，血压大幅度下降，心肌缺血、缺氧，恶心、呕吐，极易发生心跳骤停。对胆心综合征患者及术中遇到对牵拉反射敏感的患者时，应及时常规1%普鲁卡因封闭胆囊三角或选择气管插管全麻完成手术。术中常规使用胆碱能M受体阻滞剂，一旦出现心跳骤停，力争短时间内完成心肺复苏术。
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2 系统探查不可忽视
系统的腹内探查是做好胆囊切除的基本步骤，当病情允许时，术中应对腹内脏器作系统的探查。包括脾、胃、肠、肝、胰及盆腔脏器，因为仔细的探查有时能遇到早期的胃癌、肝癌、肠癌、胆总管结石等其他病变。
3 术中大出血的处理
处理胆囊动脉是手术中一个重要步骤，胆囊动脉解剖变异较多，常见而有一定危险的是异位起始的肝右动脉。当遇到粗大的“胆囊动脉”时，应仔细解剖，直至认清其进入胆囊壁确为胆囊动脉时，再行结扎，钳夹、切断。一旦大出血，可用吸引器吸到出血点处，准确钳夹止血;对胆囊动脉断端回缩致出血，第一助手应立即将食指伸入小网膜孔，用食指和拇指捏住肝固有动脉，找到断端双重结扎;对肝固有动脉损伤，应尽量施行血管吻合术。对肝硬化病人合并胆囊结石患者，行胆囊切除时，其手术风险较大。应充分准备后再行手术。因胆囊壁和肝脏粗短静脉一旦破裂，出血异常凶猛，行胆囊大部切除术或浆膜下胆囊切除为妥。一旦大出血，可用心耳钳钳夹出血部位，并缝扎止血。
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4 残余结石的预防
胆囊切除前应仔细触摸胆囊及胆囊颈部，确定有无结石，应耐心解剖，将坚韧、粘连的纤维组织钳夹、切断、结扎清楚暴露胆囊管，看清胆囊管后轻轻触摸胆囊管有无结石、结石大小、数目、胆囊管粗细，注意勿将结石挤入胆总管，采用顺逆结合法切除胆囊。在分离出胆囊管后，用一根线由后壁穿过，提起做为牵引。再将胆囊从底部开始游离，分清胆囊管、肝总管、胆总管关系。如胆囊结石为多发性小结石时，不宜做小切口胆囊切除术，并使残留的胆囊管稍长一些，并将残留胆囊管开放，用直角钳由残留胆囊管近端向远端挤捋，以便将胆囊管内残余结石捋出。如流出胆汁，往往证明胆囊管通畅但不能除外胆总管结石，必要时可通过胆囊管造影以确定。
5 胆管损伤
胆道系统解剖关系复杂，而且变异较多，胆管损伤常发生于较为困难的胆囊手术和忽视简单的胆囊切除术中。肝外胆管及胆囊管出现明显变异者约占10%～15%，胆管损伤常发生于以下几种情形:在胆囊管绕过肝总管的前方或后方，开口于胆总管左侧;胆囊管与胆管紧密相连，并平行一段距离后才进入胆总管;胆囊管开口于右肝管;副肝管存在;胆囊管缺如或同时有较大结石位于胆囊Hartmarl袋内或合并胆囊管-胆总管内瘘时，即Mirrizzi综合征。结石嵌顿于胆囊颈部，与肝门部粘连，左右肝管开口位置低，在分离肝门时将左肝管或右肝管损伤;既往有上腹部手术史或胆道手术史，再次手术时，因局部解剖关系不清等，都是导致损作的直接原因。防止胆道损伤最好的措施是在手术极度困难或存在疑问时，可先剖开胆囊，从胆囊腔内解剖胆囊颈和胆囊管。内外结合，必要时通过胆囊管行术中胆道造影，明确肝外胆道关系后再行操作，对预防胆道损伤有一定作用。胆囊切除后应认真检查创面有无胆汁渗漏、渗血等，如疑有损伤时要不怕麻烦，不怕费时费力，对胆管壁细小裂口，可横形缝合，T管支撑引流，T管位于吻合口上方或下方一臂超过吻合口，有利于预防吻合口狭窄或胆瘘。如缺损长度<1cm，一般都能完成端端吻合，如端端吻合有张力则可将肝脏及十二指肠游离松解。如果端端吻合困难，胆管损伤较重，局部解剖关系清楚者可用胆囊瓣、胃壁、肝圆韧带修补;对肝管组织缺损大，修补困难者宜行远端结扎，近端肝管与空肠Roux-Y吻合术。
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6 胆囊内瘘
胆囊结石长久压迫可使胆囊壁坏死而与邻近脏器形成为瘘，如胆囊十二指肠瘘，胆囊结肠瘘，胆囊胃瘘等。有时并发胆石性肠梗阻，多见于老年女性患者，好发年龄在60～80岁 [1] ，造成梗阻的结石，其直径常>2.5cm [2] 。对急性胆囊炎而有明确突然症状缓解，继而出现腹泻或低位小肠梗阻加上胆囊胆管积气，胆囊外有结石阴影，胆囊结石部位变迁者，应考虑到发生内瘘的可能。如术后怀疑胆囊内瘘，要按结肠手术的要求做好术前肠道准备。术中要紧贴肝的脏面分离粘连和解剖，粘连最重的地方一般是瘘中周围，对肠(胃)壁上肉芽组织或瘢痕要进行修剪，如胆囊十二指肠瘘，瘘口小时可沿纵轴修补并用大网膜覆盖保护，如缺损 大，不宜修补时，应以游离带蒂空肠袢缝合覆盖瘘口，或行破口与空肠Roux-Y吻合。对胆囊结肠瘘，可行结肠瘘口或结肠部分切除术。如肠道未准备，可根据术中情况采用结肠灌洗修补或切除，必要时外置。对胆管瘘可用胆囊瓣修补，如胆囊缺损多，必要时行胆管空肠Roux-Y吻合术。
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7 引流物的放置
剥离胆囊时，如胆囊与周围无粘连，术中胆汁未逸入腹腔，胆囊床创面不大，经缝合观察后胆囊床无渗血、渗胆汁、解剖清晰，可不放置橡皮引流管。如术中操作困难，胆囊破裂，胆汁流入腹腔，渗血较多，从安全角度出发，应放置引流。另外如有遇到胆管漏扎或结扎线脱落，均可有胆汁渗出，放置引流管可将渗出液及时引出，可减少局部和全身并发症，置放引流在其诊治方面也可起重要作用，故有益无害。
参考文献
1 Clavien PA，Ichon JR，Surgan S.Gallstone ileus.Br J Surg，1990，77(7):737.
2 余开焕，王竹平，李德珍.胆石性肠梗阻的诊断和治疗.中国实用外科杂志，2000，20(8):465.
(编辑 使臻), 百拇医药(王卫民)