老年人下呼吸道铜绿假单胞菌感染43例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)22-3111-02
铜绿假单胞菌(PA)是一种条件致病菌，可引起多种感染，其中以下呼吸道感染最为常见，而且多发于老年人，近来，PA的发生率呈明显上升趋势，且耐药日趋严重，本文总结43例老年人下呼吸道PA感染的临床资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1 对象 抽取我院1997年以来ICU和呼吸内科收治的住院病人43例，男28例，女15例，年龄60～82岁，平均年龄(71.64±5.25)岁。
1.2 基础疾病和治疗 43例患者基础疾病分别为:COPD15例，支气管扩张症5例，支气管哮喘4例，糖尿病4例，脑血管意外4例，肿瘤术后放疗或化疗6例，外科创伤5例。住院期间43例均接受过广谱抗生素治疗，其中2种或2种以上35例;放疗、化疗、激素或免疫抑制剂治疗10例;机械通气18例(其中气管插管5例，气管切开13例)。
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1.3 症状体征 咳嗽、咳痰10例，发热20例，在治疗过程中，痰液性状改变或痰量增多33例，咯血5例，气促30例，肺部湿罗音20例，肺部干罗音32例，胸腔积液3例。
1.4 实验室检查 血象:血常规检查白细胞>10.0×10 9 /L者5例，<4.0×10 9 /L者3例，中性粒细胞>80%者10例，<60%者8例。
1.5 X线检查 单侧或两侧肺有片状或斑片状浸润阴影者15例，间质性改变5例，肺纹理增多紊乱23例，合并胸腔积液3例。
1.6 诊断标准 经临床表现、X线及细菌学检查证实为下呼吸道铜绿假单胞菌感染，痰培养至少连续2次PA阳性。
1.7 标本处理和方法 痰样本为患者清晨漱口后的第一口痰，所有标本均于获取后1h内送检，痰标本涂片，每低倍视野鳞状上皮细胞<10个者为合格标本行细菌培养。痰培养采用血琼脂培养基，药敏采用K-B纸片扩张法。
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1.8 药敏试验结果 见表1。
1.9 预后 本组治愈30例，死亡8例，5例因经济原因而自动出院。
2 讨论
PA为革兰阴性条件致病杆菌，医院空气内存在PA，因此医护人员的手、医疗器械要进行严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。对原有心、肺疾病，长期使用多种抗生素者则更容易发生。如本组43例患者中COPD15例，支气管扩张5例，哮喘4例，糖尿病4例;43例皆经过抗生素治疗，其中接受2种或2种以上抗生素35例，放疗、化疗、激素或免疫抑制剂治疗10例，机械通气18例。而且老年人抵抗力减弱，免疫功能低下，呼吸道防御能力削弱，加上有基础病和诱发因素，则更易发生PA感染。
表1 43例绿脓感染药敏结果抗生素 所测菌株
院内PA感染临床症状和实验室检查结果常不典型，可能与患者免疫功能减退、机体反应性差有关。而且临床表现、实验室检查和X线检查亦无特异性，本组老年患者除咳嗽、咳痰，发热，肺部罗音外，周围白细胞也可不升高，或仅表现中性粒细胞比例升高。因此，在治疗上述病人过程中，如出现痰液性状改变、痰量增多或临床症状、体征有所改变时，应警惕PA感染存在的可能，加强病原学检查。病原学的准确诊断是研究呼吸道感染的关键，对于机会致病菌的感染，1次阳性培养不能确诊为致病菌，需反复2次以上培养阳性或均呈优势生长才有诊断意义。
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本组药敏试验发现:该菌对头孢菌素中的哌拉西林、舒他西林、头孢他啶、舒普深、马斯平、泰能、喹诺酮类中的环丙沙星、左旋氧氟沙星及氨基糖苷类中的丁胺卡那霉素、庆大霉素较为敏感(>70%)，而对头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松耐药严重，对头孢哌酮的耐药性亦有上升趋势。内酰胺酶类抗菌素中PA对头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松有较高的耐药性，说明引起下呼吸感染的PA致病能力很强，耐药率很高，可能与本组为老人、且都有基础疾病而长期应用以上抗菌素有关，本组资料表明PA对头孢哌酮的耐药性近来有上升趋势达43.69%，可能与我院对此药的滥用有关。对舒他西林、哌拉西林、头孢他啶、舒普深、马斯平、泰能等敏感性在90%左右。氟喹诺酮类环丙沙星及左旋氧氟沙星的敏感性皆在80%左右。但需注意，虽然其敏感性高，但期临床使用效果并不很好。氨基糖苷类抗生素由于其肾毒性、耳毒性，特别是对老年人，临床上一直谨慎从事。近年来对氨基糖苷类合理给药方案的研究认为，每日单次给药可降低耳毒性;亦有研究表明，慢性肾功能减退或肾功能衰竭时，肾脏组织中的药物积聚量显著减少 [1] 。我们体会，氨基糖苷类抗生素仍然是治疗PA感染敏感药物，在监测肾功能情况下，可以适当应用。
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因PA主要耐药机理是产生β-内酰胺酶，使细菌细胞外膜的通透性降低，及菌体蛋白结构和功能的变化 [2] ，因此最好选择联用β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺酶类抗菌素，如舒他西林、舒普深等。一般不单独使用β-内酰胺类 抗菌素，否则对PA引起的老年人下呼吸道PA感染不能有效的控制，不仅延缓治疗时机和加重病情，而且易造成耐药菌株的出现。同时要求实验室及时、准确地报告患者标本的细菌培养结果，以便指导临床合理选用抗菌素，及时有效地控制老年人下呼吸道铜绿假单胞菌感染，降低死亡率，对控制医院内感染有极其重要的意义。
参考文献
1 顾勤.抗生素的药理和耐药机制.多器官功能障碍综合症现代治疗.北京:人民军医出版社，2001，480-481.
2 陈林.假单孢菌耐药机理及其感染的治疗进展.国外医学流行病学与传染病分册，1992，19(3):116.
作者单位:210039江苏省南京市中华门外上海梅山医院呼吸科
江苏省人民医院呼吸科
(编辑维 兰), http://www.100md.com(葛德海)
铜绿假单胞菌(PA)是一种条件致病菌，可引起多种感染，其中以下呼吸道感染最为常见，而且多发于老年人，近来，PA的发生率呈明显上升趋势，且耐药日趋严重，本文总结43例老年人下呼吸道PA感染的临床资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1 对象 抽取我院1997年以来ICU和呼吸内科收治的住院病人43例，男28例，女15例，年龄60～82岁，平均年龄(71.64±5.25)岁。
1.2 基础疾病和治疗 43例患者基础疾病分别为:COPD15例，支气管扩张症5例，支气管哮喘4例，糖尿病4例，脑血管意外4例，肿瘤术后放疗或化疗6例，外科创伤5例。住院期间43例均接受过广谱抗生素治疗，其中2种或2种以上35例;放疗、化疗、激素或免疫抑制剂治疗10例;机械通气18例(其中气管插管5例，气管切开13例)。
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1.3 症状体征 咳嗽、咳痰10例，发热20例，在治疗过程中，痰液性状改变或痰量增多33例，咯血5例，气促30例，肺部湿罗音20例，肺部干罗音32例，胸腔积液3例。
1.4 实验室检查 血象:血常规检查白细胞>10.0×10 9 /L者5例，<4.0×10 9 /L者3例，中性粒细胞>80%者10例，<60%者8例。
1.5 X线检查 单侧或两侧肺有片状或斑片状浸润阴影者15例，间质性改变5例，肺纹理增多紊乱23例，合并胸腔积液3例。
1.6 诊断标准 经临床表现、X线及细菌学检查证实为下呼吸道铜绿假单胞菌感染，痰培养至少连续2次PA阳性。
1.7 标本处理和方法 痰样本为患者清晨漱口后的第一口痰，所有标本均于获取后1h内送检，痰标本涂片，每低倍视野鳞状上皮细胞<10个者为合格标本行细菌培养。痰培养采用血琼脂培养基，药敏采用K-B纸片扩张法。
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1.8 药敏试验结果 见表1。
1.9 预后 本组治愈30例，死亡8例，5例因经济原因而自动出院。
2 讨论
PA为革兰阴性条件致病杆菌，医院空气内存在PA，因此医护人员的手、医疗器械要进行严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。对原有心、肺疾病，长期使用多种抗生素者则更容易发生。如本组43例患者中COPD15例，支气管扩张5例，哮喘4例，糖尿病4例;43例皆经过抗生素治疗，其中接受2种或2种以上抗生素35例，放疗、化疗、激素或免疫抑制剂治疗10例，机械通气18例。而且老年人抵抗力减弱，免疫功能低下，呼吸道防御能力削弱，加上有基础病和诱发因素，则更易发生PA感染。
表1 43例绿脓感染药敏结果抗生素 所测菌株
院内PA感染临床症状和实验室检查结果常不典型，可能与患者免疫功能减退、机体反应性差有关。而且临床表现、实验室检查和X线检查亦无特异性，本组老年患者除咳嗽、咳痰，发热，肺部罗音外，周围白细胞也可不升高，或仅表现中性粒细胞比例升高。因此，在治疗上述病人过程中，如出现痰液性状改变、痰量增多或临床症状、体征有所改变时，应警惕PA感染存在的可能，加强病原学检查。病原学的准确诊断是研究呼吸道感染的关键，对于机会致病菌的感染，1次阳性培养不能确诊为致病菌，需反复2次以上培养阳性或均呈优势生长才有诊断意义。
, http://www.100md.com
本组药敏试验发现:该菌对头孢菌素中的哌拉西林、舒他西林、头孢他啶、舒普深、马斯平、泰能、喹诺酮类中的环丙沙星、左旋氧氟沙星及氨基糖苷类中的丁胺卡那霉素、庆大霉素较为敏感(>70%)，而对头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松耐药严重，对头孢哌酮的耐药性亦有上升趋势。内酰胺酶类抗菌素中PA对头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松有较高的耐药性，说明引起下呼吸感染的PA致病能力很强，耐药率很高，可能与本组为老人、且都有基础疾病而长期应用以上抗菌素有关，本组资料表明PA对头孢哌酮的耐药性近来有上升趋势达43.69%，可能与我院对此药的滥用有关。对舒他西林、哌拉西林、头孢他啶、舒普深、马斯平、泰能等敏感性在90%左右。氟喹诺酮类环丙沙星及左旋氧氟沙星的敏感性皆在80%左右。但需注意，虽然其敏感性高，但期临床使用效果并不很好。氨基糖苷类抗生素由于其肾毒性、耳毒性，特别是对老年人，临床上一直谨慎从事。近年来对氨基糖苷类合理给药方案的研究认为，每日单次给药可降低耳毒性;亦有研究表明，慢性肾功能减退或肾功能衰竭时，肾脏组织中的药物积聚量显著减少 [1] 。我们体会，氨基糖苷类抗生素仍然是治疗PA感染敏感药物，在监测肾功能情况下，可以适当应用。
, 百拇医药
因PA主要耐药机理是产生β-内酰胺酶，使细菌细胞外膜的通透性降低，及菌体蛋白结构和功能的变化 [2] ，因此最好选择联用β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺酶类抗菌素，如舒他西林、舒普深等。一般不单独使用β-内酰胺类 抗菌素，否则对PA引起的老年人下呼吸道PA感染不能有效的控制，不仅延缓治疗时机和加重病情，而且易造成耐药菌株的出现。同时要求实验室及时、准确地报告患者标本的细菌培养结果，以便指导临床合理选用抗菌素，及时有效地控制老年人下呼吸道铜绿假单胞菌感染，降低死亡率，对控制医院内感染有极其重要的意义。
参考文献
1 顾勤.抗生素的药理和耐药机制.多器官功能障碍综合症现代治疗.北京:人民军医出版社，2001，480-481.
2 陈林.假单孢菌耐药机理及其感染的治疗进展.国外医学流行病学与传染病分册，1992，19(3):116.
作者单位:210039江苏省南京市中华门外上海梅山医院呼吸科
江苏省人民医院呼吸科
(编辑维 兰), http://www.100md.com(葛德海)