神经外科ICU患者气管切开后肺部感染的实验室和临床研究
【摘要】 目的 探讨神经外科ICU患者气管切开后肺部感染的相关因素和感染的病原体及药物敏感性。方法 采用前瞻性和回顾性的方法，对1996年1月～2003年1月神经外科ICU患者气管切开后肺部感染的痰培养、药敏试验、ESBL、MRSA、PHRSP的监测和临床资料进行分析，并对铜绿假单胞菌和MRSA进行噬菌体分型。结果 本组医院肺部感染发生率89%，大多数出现在气管切开后3～6天，病死率显著高于无医院肺部感染者(P<0.05)，共培养出375株优势菌，其中革兰阴性杆菌210株、革兰阳性球菌86株、真菌79株，3次培养结果一致者按一株计算，79株真菌全部混合细菌感染。结论 ICU患者气管切开后肺部感染与应用地塞米松、H 2受体拮抗剂及酸泵抑制剂无关，与颅脑损伤程度、医院环境污染、细菌二重感染有关，应在1周内进行痰涂片检菌和培养，根据药敏联合用药。
关键词 气管切开 神经外科 ICU 肺部感染 药敏试验
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2004)03-0207-04
, 百拇医药
Clinnical and laboratiy study of hospital infection of lung in
surgical department of nurve in ICU patients after tracheotomy
Zi Jinfen，Zhu Dequan
The Health Center of LinYi Eighth Shcool，Shandong276003.
【Abstract】 Objective To discuss the relevant factors causing hospital infection of lung in surgical department of nerve in ICU patients after tracheotomy.Methods Using prospective and retrospective studies to analyze during1996～2003year sputum bacteria cultures，drug sensitive tests and relative clinical data of184cranial injury patients.Results Incidence rate of hospital infection of lung was89%in this group.Most occurred(3～6)days after traˉcheotomy.The death rate of infected patients is significantly higher than non-infected patients(P<0.05).375strains of parhogenic bacteria were found of them210gram-negative、86gram-spostive、79fungi，79fungi all mix infection with bacteria.Conclusion Hospital infection of lung in cranial injury patients after tracheotomy is not reˉlates to use of dexamethasone，H 2 receptor antagonist and acid pump inhibitor，but is related to seriousness of cranial injury，environmental pollution of the hospital and infection causing by gram-negative bacteria.Prevention and control should be done within the firstweek after tracheotomywith active treatment of original disease and use ICU.Also effecˉtive are controlling the environmental pollution of the hospital and selection of antibiotics based on antimicrobial susˉceptibilitytesting to control nosocomial.
, 百拇医药
Key words tracheotomy surgical department of nerve ICU hospital infection oflung drug sensitive testˉing
神经外科ICU气管切开患者特别易发生呼吸道感染，由于某些细菌易形成生物膜，给治疗带来困难，可供临床选择的有效抗生素只有泰能(除天然耐药外)、万古霉素(革兰阳性球菌)，为更好地预防和治疗气管切开患者肺部感染，笔者对1996年1月～2003年1月神经外科ICU患者的实验室资料和临床资料进行前瞻性和回顾性分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组资料184例，男139例，女45例，年龄6～81岁，平均46.4±5.6岁，入院时格拉斯哥(GGS)计分:3～5分58例，6～8分70例，9～12分56例。所有病例入ICU时无肺部感染的表现，本组医院肺部感染的诊断符合《肺部感染》的诊断标准。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 气管切开 本组气管切开时间为入院后1h～7天。
1.2.2 痰标本采集与细菌培养、鉴定和药敏 用消毒吸痰管经气管切开向下深入吸出痰液置消毒试管中立即送细菌室培养，先将痰液用胰蛋白酶液化后分别接种两块血平板，其中一块放CO 2 烛缸(针对肺炎链球菌)、巧克力平板放CO 2 烛缸并贴万古霉素、杆菌肽、洁霉素三种纸片成倒三角形(分离流感嗜血杆菌)，优势菌用VITEC-32、GNI + 、GNS-506(同时测定ESBLs和推测性报告头孢菌素AmpC酶)、GPI、GPS-106、GPS-101、NFC、YBC卡进行细菌鉴定和药敏，对ESBLs、MRSA同时用手工鉴定，部分细菌按全国临床检验操作规程(第2版)。铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌用噬菌体分型。
1.3 材料 细菌分析仪、药敏卡、手工用药敏纸片、培养基等除血平板自制外均购自法国生物梅里埃。铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌噬菌体购自成都生物制品研究所。
, 百拇医药
1.4 药敏判断标准 按历年新版NCCLS [1] 标准。
1.5 统计学处理 所有数据用均数±标准差(ˉx±s)表示，分别进行配对和非配对t检验。
2 结果
2.1 院内感染发生率与使用糖皮质激素、H 2 受体拮抗剂、酸泵抑制剂、颅脑损伤程度的关系见表1。
2.2 本组死亡47例，病死率25.5%，肺部感染出现的时间在气管切开的2～5天。
2.3 患者检出的铜绿假单胞菌噬菌体分型6型(39株)、13型(29株)、1型(14株)、4型(5株)和3型(4株)。环境中分离出的铜绿假单胞菌(29株)多为12型(14株)、4型(11株)、9型(2株)和17型(2株)，说明存在着交叉感染。患者检出的金黄色葡萄球菌噬菌体分型:83A、53、77、85、84、6、42E、54;环境检出的金黄色葡萄球菌(2株)噬菌体分型96型。
, http://www.100md.com
表1 气管切开后肺部感染相关因素
2.4 病原菌的检出率见表2，药敏见表3、表4、表5。
表2 375株病原菌检出情况
表3 革兰阴性杆菌耐药率
表4 革兰阳性菌耐药率
表5 酵母菌耐药率
3 讨论
3.1 气管切开后的下呼吸道感染的常见细菌为革兰阳性杆菌，这与该类细菌存在于患者口腔部有关。有人报道，凡有气管切开接受较长时间(10天以上)机械通气的病人，除了在监护期间严格遵守无菌操作原则，对口腔和气管内的分泌物进行常规细菌培养外，应对口腔部进行局部用药，尽早减少口腔部的细菌数，以期预防其向下呼吸道移行和感染的可能。首次细菌培养后，经静脉用药持续至口腔细菌培养正常后停药;或者在清洁口腔后，向患者的口腔内涂上一层含2%多粘菌素B500mg、妥布霉素80mg和两性霉素B的药物。经以上处理本组资料发现65%的病例下呼吸道保持无致病菌，大大降低医源性的肺部感染，特别是真菌感染。
, 百拇医药
3.2 加强气管切开的护理是预防感染的重要环节，气管切开后患者的交叉感染、工作人员带菌以及吸痰操作不规范造成污染和气管内膜的损伤均可造成和加重肺部感染，本院曾发生MRSA颅脑术后感染，经流行病学调查工作人员携带MRSA，噬菌体分型同为Ⅲ群，工作人员携带MRSA者涂抹百多邦后培养阴性，避免了一场MRSA院内感染的流行。
3.3 患者分离出的铜绿假单胞菌多为6型、13型和4型，环境中分离出的铜绿假单胞菌多为12型、4型，说明存在着交叉感染。血清分型是目前国际上通行的基本分型方法。 由于有统一的IATS，便于各地区各医院所检出的菌株进行比较。另一优点是它与质粒谱型的一致性较好。在一定程度上具有互补性，有助于医院感染的流行病学调查，1995～1996年在加拿大艾伯丁市C医院的2个康复病房发生了多重耐药的铜绿假单胞菌的爆发流行，此次爆发流行波及9个病人。该菌对碳青霉烯类、氨基糖苷类、环丙沙星、头孢他啶耐药，但对哌拉西林敏感 [2] 。体外药敏试验铜绿假单胞菌至少对泰能、环丙沙星、哌拉西林、头孢他啶四种抗生素耐药定义为多耐药铜绿假单胞菌(MRPA) [3] 。MRPA耐药有多种机制:(1)反泵蛋白(MerAB-OprM系统);(2)孔通道OprD的缺失;(3)β-内酰胺酶的产生，如PSE-1、PSE-2，OXA-ESBLs以及IMP、VIM金属酶;(4)氨基糖苷类抗菌药转运下降;(5)细胞膜改变 [4] 。有研究证明对铜绿假单胞菌感染联合用药可以减少MRPA的发生，另外与环丙沙星、哌拉西林、头孢他啶比较泰能更容易诱发铜绿假单胞菌耐药 [5] 。临床研究证实，泰能和头孢他啶的使用是选择出嗜麦芽窄食单胞菌的危险因素，细菌固有性耐药使治疗造成困难，特别是嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍德菌天然耐泰能和氨基糖苷类抗菌药 [6] ，本文试验资料也证实这一点，首选复方新诺明。
, 百拇医药
3.4 肺炎链球菌的耐药是青霉素结合蛋白改变，加酶抑制剂的青霉素对耐青霉素的肺炎链球菌无效 [7] ，关键是正确测定肺炎链球菌对青霉素的耐药性要用苯唑青霉素(纸片法)推测，对抑菌圈直径≤19mm的要用MIC法测定并同时测定头孢噻肟的MIC值，高耐青霉素的肺炎链球菌(PHRSP，MIC≥2μg/ml)首选万古霉素治疗 [8] 。
3.5 大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产ESBLs分别为52%和63%，明显高于其他病房，临床治疗首选泰能，新版NCˉCLS规定ESBLs阳性菌对所有的β-内酰胺类抗生素即使体外药物敏感临床治疗也无效。
3.6 有效控制细菌耐药问题需要进行多方面的努力:持续的耐药性监测;耐药率上升时对分离菌株进行分子血的流行病学分型;采取清洁措施限制耐药菌株的传播;主要是洗手和控制抗生素的使用。经验用药要谨慎，及时进行细菌学监测，对ESBLs细菌用泰能时要预防天然耐药菌株的出现。
, 百拇医药
3.7 ICU是医院感染高发、医院细菌产生的中心，也是多重耐药的来源。Orrett [9] 报道1所医院ICU医院感染发生率为22.1%，明显高于全院的平均水平15.3%;80%为革兰阴性菌，其中铜绿假单胞菌占36.6%;在革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌41.8%MRSA占65.2%。Urli [10] 等调查分析了178个ICU中的医院感染情况，常见病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及其他革兰阴性杆菌和念珠菌;MRSA在医院中尤其是ICU中越来越流行，VAE在ICU医院感染中也成明显增高趋势。
参考文献
1 Ational committee.For clinical laboratory standards，performance stanˉdards for antimicorbial susceptibilitytesting M100-s11，NCCLS，2002，21(1):58.
, http://www.100md.com
2 Gibb AP，Tribuddharat C，Moore RA，et al.Noscomial outbrake of Carˉbapenemresistant Psedomonas aeruginosa with a new bla IMP allele，bla IMP-7 .Antimicrob Aents and Chemother，2002，46(1):255-258.
3 Harris A，Torres-viera C，Venkatara ML，et al.Epidemiology and cliniˉcal outcomes of patients with muitiresistant Psedomonas aeruginosa.Clin Infect Dis，1999，28:1128-1133.
4 Livermore DM.Mutiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseˉdomonas aeruginosa:Our worst nightmare?Clin Infect Dis，2002，34:634-640.
, 百拇医药
5 Cameri Y，TroilletN，Eliopoulos GM，et al.Emergence of antibiotic-reˉsistant Psedomonas aeruginosa:Compare of risks associdted with different antipsedomonal agents.Antimicrob Agents Chemother，1999，43:1378-1382.
6 Burns Jl.Emergence of new pathogens in CF:The deil we know or thedeil we don‘t know.J Pediatr，2002，140(3):283-284.
7 Haslam DB.Managingthe chil with fever and neutropenia in an era of increasing microbial resistance.J Pediatr，2002，140(1):5-6.
, 百拇医药
8 Greenberg D，Speert DP，Mahenthiralingam E，et al.Emergence of peniˉcillin-Nonsusceptible streptococcus pneumoniae invasive clons in canˉda.J Clin Mirobiol，2002，40(1):68-74.
9 Orrett FA.Nosocomial infections in an intensive care unit in a private hospital.West IndianMed J，2002，51(1):21-24.
10 Urili T，Perone G，Acquarolo A，et al.Surveillance of infections acˉquired in intensive care:usefulness in clinical practice.J Hosp Infect，2002，52(2):130.
作者单位:276003山东省临沂市第八中学卫生所
276003山东省临沂市人民医院
(收稿日期:2003-12-03)
(编辑黄 杰), 百拇医药(訾金芬)
关键词 气管切开 神经外科 ICU 肺部感染 药敏试验
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2004)03-0207-04
, 百拇医药
Clinnical and laboratiy study of hospital infection of lung in
surgical department of nurve in ICU patients after tracheotomy
Zi Jinfen，Zhu Dequan
The Health Center of LinYi Eighth Shcool，Shandong276003.
【Abstract】 Objective To discuss the relevant factors causing hospital infection of lung in surgical department of nerve in ICU patients after tracheotomy.Methods Using prospective and retrospective studies to analyze during1996～2003year sputum bacteria cultures，drug sensitive tests and relative clinical data of184cranial injury patients.Results Incidence rate of hospital infection of lung was89%in this group.Most occurred(3～6)days after traˉcheotomy.The death rate of infected patients is significantly higher than non-infected patients(P<0.05).375strains of parhogenic bacteria were found of them210gram-negative、86gram-spostive、79fungi，79fungi all mix infection with bacteria.Conclusion Hospital infection of lung in cranial injury patients after tracheotomy is not reˉlates to use of dexamethasone，H 2 receptor antagonist and acid pump inhibitor，but is related to seriousness of cranial injury，environmental pollution of the hospital and infection causing by gram-negative bacteria.Prevention and control should be done within the firstweek after tracheotomywith active treatment of original disease and use ICU.Also effecˉtive are controlling the environmental pollution of the hospital and selection of antibiotics based on antimicrobial susˉceptibilitytesting to control nosocomial.
, 百拇医药
Key words tracheotomy surgical department of nerve ICU hospital infection oflung drug sensitive testˉing
神经外科ICU气管切开患者特别易发生呼吸道感染，由于某些细菌易形成生物膜，给治疗带来困难，可供临床选择的有效抗生素只有泰能(除天然耐药外)、万古霉素(革兰阳性球菌)，为更好地预防和治疗气管切开患者肺部感染，笔者对1996年1月～2003年1月神经外科ICU患者的实验室资料和临床资料进行前瞻性和回顾性分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组资料184例，男139例，女45例，年龄6～81岁，平均46.4±5.6岁，入院时格拉斯哥(GGS)计分:3～5分58例，6～8分70例，9～12分56例。所有病例入ICU时无肺部感染的表现，本组医院肺部感染的诊断符合《肺部感染》的诊断标准。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 气管切开 本组气管切开时间为入院后1h～7天。
1.2.2 痰标本采集与细菌培养、鉴定和药敏 用消毒吸痰管经气管切开向下深入吸出痰液置消毒试管中立即送细菌室培养，先将痰液用胰蛋白酶液化后分别接种两块血平板，其中一块放CO 2 烛缸(针对肺炎链球菌)、巧克力平板放CO 2 烛缸并贴万古霉素、杆菌肽、洁霉素三种纸片成倒三角形(分离流感嗜血杆菌)，优势菌用VITEC-32、GNI + 、GNS-506(同时测定ESBLs和推测性报告头孢菌素AmpC酶)、GPI、GPS-106、GPS-101、NFC、YBC卡进行细菌鉴定和药敏，对ESBLs、MRSA同时用手工鉴定，部分细菌按全国临床检验操作规程(第2版)。铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌用噬菌体分型。
1.3 材料 细菌分析仪、药敏卡、手工用药敏纸片、培养基等除血平板自制外均购自法国生物梅里埃。铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌噬菌体购自成都生物制品研究所。
, 百拇医药
1.4 药敏判断标准 按历年新版NCCLS [1] 标准。
1.5 统计学处理 所有数据用均数±标准差(ˉx±s)表示，分别进行配对和非配对t检验。
2 结果
2.1 院内感染发生率与使用糖皮质激素、H 2 受体拮抗剂、酸泵抑制剂、颅脑损伤程度的关系见表1。
2.2 本组死亡47例，病死率25.5%，肺部感染出现的时间在气管切开的2～5天。
2.3 患者检出的铜绿假单胞菌噬菌体分型6型(39株)、13型(29株)、1型(14株)、4型(5株)和3型(4株)。环境中分离出的铜绿假单胞菌(29株)多为12型(14株)、4型(11株)、9型(2株)和17型(2株)，说明存在着交叉感染。患者检出的金黄色葡萄球菌噬菌体分型:83A、53、77、85、84、6、42E、54;环境检出的金黄色葡萄球菌(2株)噬菌体分型96型。
, http://www.100md.com
表1 气管切开后肺部感染相关因素
2.4 病原菌的检出率见表2，药敏见表3、表4、表5。
表2 375株病原菌检出情况
表3 革兰阴性杆菌耐药率
表4 革兰阳性菌耐药率
表5 酵母菌耐药率
3 讨论
3.1 气管切开后的下呼吸道感染的常见细菌为革兰阳性杆菌，这与该类细菌存在于患者口腔部有关。有人报道，凡有气管切开接受较长时间(10天以上)机械通气的病人，除了在监护期间严格遵守无菌操作原则，对口腔和气管内的分泌物进行常规细菌培养外，应对口腔部进行局部用药，尽早减少口腔部的细菌数，以期预防其向下呼吸道移行和感染的可能。首次细菌培养后，经静脉用药持续至口腔细菌培养正常后停药;或者在清洁口腔后，向患者的口腔内涂上一层含2%多粘菌素B500mg、妥布霉素80mg和两性霉素B的药物。经以上处理本组资料发现65%的病例下呼吸道保持无致病菌，大大降低医源性的肺部感染，特别是真菌感染。
, 百拇医药
3.2 加强气管切开的护理是预防感染的重要环节，气管切开后患者的交叉感染、工作人员带菌以及吸痰操作不规范造成污染和气管内膜的损伤均可造成和加重肺部感染，本院曾发生MRSA颅脑术后感染，经流行病学调查工作人员携带MRSA，噬菌体分型同为Ⅲ群，工作人员携带MRSA者涂抹百多邦后培养阴性，避免了一场MRSA院内感染的流行。
3.3 患者分离出的铜绿假单胞菌多为6型、13型和4型，环境中分离出的铜绿假单胞菌多为12型、4型，说明存在着交叉感染。血清分型是目前国际上通行的基本分型方法。 由于有统一的IATS，便于各地区各医院所检出的菌株进行比较。另一优点是它与质粒谱型的一致性较好。在一定程度上具有互补性，有助于医院感染的流行病学调查，1995～1996年在加拿大艾伯丁市C医院的2个康复病房发生了多重耐药的铜绿假单胞菌的爆发流行，此次爆发流行波及9个病人。该菌对碳青霉烯类、氨基糖苷类、环丙沙星、头孢他啶耐药，但对哌拉西林敏感 [2] 。体外药敏试验铜绿假单胞菌至少对泰能、环丙沙星、哌拉西林、头孢他啶四种抗生素耐药定义为多耐药铜绿假单胞菌(MRPA) [3] 。MRPA耐药有多种机制:(1)反泵蛋白(MerAB-OprM系统);(2)孔通道OprD的缺失;(3)β-内酰胺酶的产生，如PSE-1、PSE-2，OXA-ESBLs以及IMP、VIM金属酶;(4)氨基糖苷类抗菌药转运下降;(5)细胞膜改变 [4] 。有研究证明对铜绿假单胞菌感染联合用药可以减少MRPA的发生，另外与环丙沙星、哌拉西林、头孢他啶比较泰能更容易诱发铜绿假单胞菌耐药 [5] 。临床研究证实，泰能和头孢他啶的使用是选择出嗜麦芽窄食单胞菌的危险因素，细菌固有性耐药使治疗造成困难，特别是嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍德菌天然耐泰能和氨基糖苷类抗菌药 [6] ，本文试验资料也证实这一点，首选复方新诺明。
, 百拇医药
3.4 肺炎链球菌的耐药是青霉素结合蛋白改变，加酶抑制剂的青霉素对耐青霉素的肺炎链球菌无效 [7] ，关键是正确测定肺炎链球菌对青霉素的耐药性要用苯唑青霉素(纸片法)推测，对抑菌圈直径≤19mm的要用MIC法测定并同时测定头孢噻肟的MIC值，高耐青霉素的肺炎链球菌(PHRSP，MIC≥2μg/ml)首选万古霉素治疗 [8] 。
3.5 大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产ESBLs分别为52%和63%，明显高于其他病房，临床治疗首选泰能，新版NCˉCLS规定ESBLs阳性菌对所有的β-内酰胺类抗生素即使体外药物敏感临床治疗也无效。
3.6 有效控制细菌耐药问题需要进行多方面的努力:持续的耐药性监测;耐药率上升时对分离菌株进行分子血的流行病学分型;采取清洁措施限制耐药菌株的传播;主要是洗手和控制抗生素的使用。经验用药要谨慎，及时进行细菌学监测，对ESBLs细菌用泰能时要预防天然耐药菌株的出现。
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3.7 ICU是医院感染高发、医院细菌产生的中心，也是多重耐药的来源。Orrett [9] 报道1所医院ICU医院感染发生率为22.1%，明显高于全院的平均水平15.3%;80%为革兰阴性菌，其中铜绿假单胞菌占36.6%;在革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌41.8%MRSA占65.2%。Urli [10] 等调查分析了178个ICU中的医院感染情况，常见病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及其他革兰阴性杆菌和念珠菌;MRSA在医院中尤其是ICU中越来越流行，VAE在ICU医院感染中也成明显增高趋势。
参考文献
1 Ational committee.For clinical laboratory standards，performance stanˉdards for antimicorbial susceptibilitytesting M100-s11，NCCLS，2002，21(1):58.
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3 Harris A，Torres-viera C，Venkatara ML，et al.Epidemiology and cliniˉcal outcomes of patients with muitiresistant Psedomonas aeruginosa.Clin Infect Dis，1999，28:1128-1133.
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6 Burns Jl.Emergence of new pathogens in CF:The deil we know or thedeil we don‘t know.J Pediatr，2002，140(3):283-284.
7 Haslam DB.Managingthe chil with fever and neutropenia in an era of increasing microbial resistance.J Pediatr，2002，140(1):5-6.
, 百拇医药
8 Greenberg D，Speert DP，Mahenthiralingam E，et al.Emergence of peniˉcillin-Nonsusceptible streptococcus pneumoniae invasive clons in canˉda.J Clin Mirobiol，2002，40(1):68-74.
9 Orrett FA.Nosocomial infections in an intensive care unit in a private hospital.West IndianMed J，2002，51(1):21-24.
10 Urili T，Perone G，Acquarolo A，et al.Surveillance of infections acˉquired in intensive care:usefulness in clinical practice.J Hosp Infect，2002，52(2):130.
作者单位:276003山东省临沂市第八中学卫生所
276003山东省临沂市人民医院
(收稿日期:2003-12-03)
(编辑黄 杰), 百拇医药(訾金芬)