慢性盆腔瘀血综合征的诊治
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)08-0715-01
慢性盆腔瘀血综合征又称为盆腔静脉曲张症，是由于慢性盆腔静脉瘀血所引起的一种独特的疾病，是一种妇科常见病。多见于30～50岁之间的经产妇。1958年以后，由于盆腔静脉造影术和腹膜腔镜检查的开展，以及盆腔手术所见，使越来越多的医生对盆腔瘀血综合征有了进一步的认识。
1 诊断要点
1.1 临床表现
1.1.1 症状 (1)慢性盆腔疼痛。主要表现为耻骨联合上方弥漫性下腹持续坠痛或腰骶部疼痛，表现为晨轻晚重，疲劳、久站、仰卧睡眠、性交后及经前加重。(2)月经改变。多数患者主诉有月经量增多及痛经。少数有功血，亦有无月经症状者。痛经以月经前1天及经期第1天最重，经血量增多后即明显减轻或消失。白带量增多，呈白色透明样粘液或水样分泌物，疲劳或情绪创伤可加重。(3)外阴、阴道肿胀、坠痛，阴道壁呈紫蓝色，阴唇肿胀及静脉充盈。某些患者性交时有盆腔深部疼痛，但很少是主诉。(4)植物神经功能紊乱症状如抑郁、疲劳、激动、心悸、呃逆、腹胀等。(5)其他如泌尿系统症状(尿频、尿痛)，肛门坠痛，头痛，乳房疼痛，硬结等。
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1.1.2 体征 腹部检查可有深压痛，但无明显固定压痛点，无腹肌紧张及跳痛，部分患者兼有下肢及外阴静脉曲张。妇科检查:外阴静脉充盈或曲张;阴道宫颈有瘀血，呈紫蓝色，宫颈肥大，多有糜烂。移动宫颈或触摸后穹隆可有疼痛，但触不到硬结，易误诊为子宫内膜异位症。子宫体肥大、后位、质软，宫旁及附件区有明显压痛及饱满感，甚至可触及周界不清之软体包块，若慢慢加大压力，可使肿块消失，盆底松弛。有时可触及增大、压痛的卵巢等，故易误诊为慢性盆腔炎。但按子宫内膜异位症、慢性盆腔炎治疗均无效。
1.2 辅助检查
1.2.1 体位试验 患者取胸膝卧位，使盆腔静脉压降低，下腹痛可减弱或消失。再使患者的臀部向后紧紧坐在足跟部，头部与胸部保持略高于下腹部位置，这样由于腹股沟屈曲较紧，髂外动脉向股动脉血流受阻，从而向髂内动脉分流量加大，盆腔静脉回流增多，静脉压上升而血管扩张，又出现下腹痛。若再回到胸膝卧位，下腹痛可再次消失。这种现象称为体位试验阳性。
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1.2.2 盆腔静脉造影术 于经净后3～5天，以特制的长套管针，由阴道刺入子宫腔底部肌层约0.5cm为宜，先注射透明质酸酶1500IU或0.5%普鲁卡因5ml，5min后注入30%醋碘苯酸钠20ml，在30～40s快速推完，立即摄片1张;以后于20s及40s时各摄片1张，可显示子宫轮廓、子宫及卵巢静脉、髂内及髂总静脉。正常时造影剂应在20s内完全流出盆腔，如在20s及40s摄片中仍见有造影剂潴留表示有盆腔瘀血。
1.2.3 腹腔镜检查 镜下可见子宫体呈一致性增大，表面呈紫蓝色或瘀斑瘀点，使子宫表面呈“花斑”状。多数子宫后倒于骶骨凹内，子宫直肠陷凹内常有淡黄色浆液，10～80ml不等。一侧或双侧卵巢呈囊性增大、水肿，卵巢静脉曲张、变粗，可出现异常侧支循环。部分患者阔韧带基底部筋膜裂伤，以后叶多见，阔韧带内血管迂曲、怒张或形成静脉瘤样。
2 防治
2.1 预防 (1)增强体质，注意4期卫生，避免多产，加强产后腹肌、下肢及盆底肌肉的锻炼，改善血液循环。(2)避免长时间站蹲，以减少发病。
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2.2 心理治疗 医师需要取得患者的信任，告知为功能性而非器质性疼痛，一般不需手术;以减轻患者的恐惧心理，是取得疗效的基本因素。
2.3 保守治疗 (1)轻症者，每日午睡及晚上睡眠时采取曲腿侧俯卧位，患侧在上方，同时做适当的体育锻炼。严重者加做胸膝卧位，每日2次，每次10～15min。(2)应用利尿剂以减轻组织水肿，常可减轻经前瘀血症状。(3)有子宫脱垂或明显盆底松弛者可使用子宫托。(4)如站立时症状加重者，可采取周期性休息，以减轻盆腔静脉瘀血，亦可改变坐位工作。
2.4 手术治疗 适用于少数选择病例，宜取慎重态度，手术方法有:(1)圆韧带悬吊术及骶韧带缩短术:适用于肥大、后位的子宫，患者年龄较轻、欲保留子宫及附件者。此术已很少应用。(2)阔韧带裂伤筋膜横行修补术:适用于尚需生育而阔韧带底部筋膜裂伤而致的严重盆腔瘀血症患者。(3)经腹全子宫及附件切除术:适用于40岁以上或近绝经期的妇女，应将曲张的子宫静脉及卵巢静脉尽多的切除。(4)神经切断术:偶尔可行骶前神经切断或子宫骶骨韧带和子宫颈神经丛的切断术。
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3 讨论
盆腔静脉较为丰富，呈蔓状静脉丛，且较其他部位的静脉壁薄，缺乏外鞘，盆腔中小静脉缺乏瓣膜，加上生殖器官与膀胱、直肠静脉丛彼此沟通，故任何1个系统的循环障碍皆可使其他2个系统受到影响。导致盆腔静脉曲张的诱因常可分为以下几种:(1)妊娠增加盆腔血管丛的扩张，尤其是妊娠后期，由于增大子宫及胎头的机械性压迫，常使盆腔静脉曲张，特别是多次孕育及分娩创伤引起阔韧带底部筋膜裂伤者。(2)长期从事站立工作盆腔静脉压力持续增高。(3)子宫后倾后屈，子宫卵巢血管丛屈曲，静脉回流受阻。(4)习惯性便秘影响直肠静脉回流，间接影响子宫阴道静脉丛。(5)情绪波动时通过交感和副交感神经对血管的控制，引起正常血管生理的改变，造成盆腔静脉淤血。
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慢性盆腔瘀血综合征又称为盆腔静脉曲张症，是由于慢性盆腔静脉瘀血所引起的一种独特的疾病，是一种妇科常见病。多见于30～50岁之间的经产妇。1958年以后，由于盆腔静脉造影术和腹膜腔镜检查的开展，以及盆腔手术所见，使越来越多的医生对盆腔瘀血综合征有了进一步的认识。
1 诊断要点
1.1 临床表现
1.1.1 症状 (1)慢性盆腔疼痛。主要表现为耻骨联合上方弥漫性下腹持续坠痛或腰骶部疼痛，表现为晨轻晚重，疲劳、久站、仰卧睡眠、性交后及经前加重。(2)月经改变。多数患者主诉有月经量增多及痛经。少数有功血，亦有无月经症状者。痛经以月经前1天及经期第1天最重，经血量增多后即明显减轻或消失。白带量增多，呈白色透明样粘液或水样分泌物，疲劳或情绪创伤可加重。(3)外阴、阴道肿胀、坠痛，阴道壁呈紫蓝色，阴唇肿胀及静脉充盈。某些患者性交时有盆腔深部疼痛，但很少是主诉。(4)植物神经功能紊乱症状如抑郁、疲劳、激动、心悸、呃逆、腹胀等。(5)其他如泌尿系统症状(尿频、尿痛)，肛门坠痛，头痛，乳房疼痛，硬结等。
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1.1.2 体征 腹部检查可有深压痛，但无明显固定压痛点，无腹肌紧张及跳痛，部分患者兼有下肢及外阴静脉曲张。妇科检查:外阴静脉充盈或曲张;阴道宫颈有瘀血，呈紫蓝色，宫颈肥大，多有糜烂。移动宫颈或触摸后穹隆可有疼痛，但触不到硬结，易误诊为子宫内膜异位症。子宫体肥大、后位、质软，宫旁及附件区有明显压痛及饱满感，甚至可触及周界不清之软体包块，若慢慢加大压力，可使肿块消失，盆底松弛。有时可触及增大、压痛的卵巢等，故易误诊为慢性盆腔炎。但按子宫内膜异位症、慢性盆腔炎治疗均无效。
1.2 辅助检查
1.2.1 体位试验 患者取胸膝卧位，使盆腔静脉压降低，下腹痛可减弱或消失。再使患者的臀部向后紧紧坐在足跟部，头部与胸部保持略高于下腹部位置，这样由于腹股沟屈曲较紧，髂外动脉向股动脉血流受阻，从而向髂内动脉分流量加大，盆腔静脉回流增多，静脉压上升而血管扩张，又出现下腹痛。若再回到胸膝卧位，下腹痛可再次消失。这种现象称为体位试验阳性。
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1.2.2 盆腔静脉造影术 于经净后3～5天，以特制的长套管针，由阴道刺入子宫腔底部肌层约0.5cm为宜，先注射透明质酸酶1500IU或0.5%普鲁卡因5ml，5min后注入30%醋碘苯酸钠20ml，在30～40s快速推完，立即摄片1张;以后于20s及40s时各摄片1张，可显示子宫轮廓、子宫及卵巢静脉、髂内及髂总静脉。正常时造影剂应在20s内完全流出盆腔，如在20s及40s摄片中仍见有造影剂潴留表示有盆腔瘀血。
1.2.3 腹腔镜检查 镜下可见子宫体呈一致性增大，表面呈紫蓝色或瘀斑瘀点，使子宫表面呈“花斑”状。多数子宫后倒于骶骨凹内，子宫直肠陷凹内常有淡黄色浆液，10～80ml不等。一侧或双侧卵巢呈囊性增大、水肿，卵巢静脉曲张、变粗，可出现异常侧支循环。部分患者阔韧带基底部筋膜裂伤，以后叶多见，阔韧带内血管迂曲、怒张或形成静脉瘤样。
2 防治
2.1 预防 (1)增强体质，注意4期卫生，避免多产，加强产后腹肌、下肢及盆底肌肉的锻炼，改善血液循环。(2)避免长时间站蹲，以减少发病。
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2.2 心理治疗 医师需要取得患者的信任，告知为功能性而非器质性疼痛，一般不需手术;以减轻患者的恐惧心理，是取得疗效的基本因素。
2.3 保守治疗 (1)轻症者，每日午睡及晚上睡眠时采取曲腿侧俯卧位，患侧在上方，同时做适当的体育锻炼。严重者加做胸膝卧位，每日2次，每次10～15min。(2)应用利尿剂以减轻组织水肿，常可减轻经前瘀血症状。(3)有子宫脱垂或明显盆底松弛者可使用子宫托。(4)如站立时症状加重者，可采取周期性休息，以减轻盆腔静脉瘀血，亦可改变坐位工作。
2.4 手术治疗 适用于少数选择病例，宜取慎重态度，手术方法有:(1)圆韧带悬吊术及骶韧带缩短术:适用于肥大、后位的子宫，患者年龄较轻、欲保留子宫及附件者。此术已很少应用。(2)阔韧带裂伤筋膜横行修补术:适用于尚需生育而阔韧带底部筋膜裂伤而致的严重盆腔瘀血症患者。(3)经腹全子宫及附件切除术:适用于40岁以上或近绝经期的妇女，应将曲张的子宫静脉及卵巢静脉尽多的切除。(4)神经切断术:偶尔可行骶前神经切断或子宫骶骨韧带和子宫颈神经丛的切断术。
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3 讨论
盆腔静脉较为丰富，呈蔓状静脉丛，且较其他部位的静脉壁薄，缺乏外鞘，盆腔中小静脉缺乏瓣膜，加上生殖器官与膀胱、直肠静脉丛彼此沟通，故任何1个系统的循环障碍皆可使其他2个系统受到影响。导致盆腔静脉曲张的诱因常可分为以下几种:(1)妊娠增加盆腔血管丛的扩张，尤其是妊娠后期，由于增大子宫及胎头的机械性压迫，常使盆腔静脉曲张，特别是多次孕育及分娩创伤引起阔韧带底部筋膜裂伤者。(2)长期从事站立工作盆腔静脉压力持续增高。(3)子宫后倾后屈，子宫卵巢血管丛屈曲，静脉回流受阻。(4)习惯性便秘影响直肠静脉回流，间接影响子宫阴道静脉丛。(5)情绪波动时通过交感和副交感神经对血管的控制，引起正常血管生理的改变，造成盆腔静脉淤血。
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