腰椎间盘激光汽化术的临床体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)04-0328-02
腰椎激光汽化术(PLDD)作为一种新兴的治疗手段，可通过瞬间高温，使髓核组织汽化、碳化及固化，达到减轻髓核对神经根及硬膜囊的压力，从而缓解症状。具有可在局麻下操作、椎旁肌肉组织的医源性创伤小、操作安全、见效快、所有患者均可早期开始康复活动、感染少等优点，故而在腰椎间盘突出的治疗中，应用越来越多。同时也暴露出一些问题。
1 临床资料
2003年8月～2003年11月行激光汽化治疗12例，男10例，女2例;年龄19～50岁，平均36.5岁;病程:1～24个月;病变阶段:L4～5:10例，L5～S1:2例;单纯性腰痛:4例，腰痛伴下肢疼痛8例;随访1～3个月。12例病人症状均明显改善。
2 手术方法
, 百拇医药
采用二极管激光仪，参数设置:功率:15W/次，脉冲持续时间:1.0S，间隔时间:1.0S，汽化总能量:L4～5:1500～1800J，L5～S1:1200～1500J。术后卧床6～8h，带围腰下地。
2.1 L4～5穿刺进针法:患者取俯卧位，以脊柱L4/5椎间隙中央旁开6～10cm，向尾侧倾斜10～15°，消毒铺巾，局部浸润麻醉后，经皮肤定位点、患侧椎间孔，针尖指向椎间盘正中，进入间盘组织。术中C型臂透视，正位片示针尖位于L4/5椎间隙中央，侧位片示针尖位于L4/5椎间隙后1/3。推入欧乃派克1～2ml，证实纤维环完整后，导入激光纤维。其头端露出穿刺针尖端5mm。
2.2 L5～S1穿刺进针法:患者取俯卧位，髂嵴定位法:即以L5～S1椎间隙中央旁开6～8cm，与脊椎平行的垂直线，与髂嵴相交点作为皮肤穿刺定位点。余步骤同上。
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3 讨论
3.1 适应证的选择 腰椎PLDD的原理是利用激光照射椎间盘，将髓核部分汽化蒸发，使椎间盘的体积减小，椎间盘内的压力下降，缓解和减轻对神经根及硬膜囊的压迫，从而达到治疗的目的。笔者认为腰椎PLDD的最佳适应证为包容性椎间盘突出 [1] 即CT检查示椎间盘突出物所占椎管容积小于50%，突出物呈近似边缘光滑，与椎间盘内的髓核相连;MRI检查示髓核组织未突破后纵韧带者。日本大岛郡丸茂医院行6000例PLDD术，认为最好的适应证为腰痛伴有坐骨神经痛的亚急性期的患者。而单纯性下肢疼痛的患者，不太适合本术。
3.2 关于腰椎PLDD的术中参数的设置 目前临床上所用的激光种类众多，术中参数的设置不尽相同。腰椎PLDD参数的设置与患者的身高、体重、椎间盘突出的位置及程 度、激光的种类、输出功率、组织的吸收常数等有很大关系。在腰椎PLDD术中，不能直接了解髓核的切除量，只能通过医生的经验，根据激光的总能量来判断髓核的切除量。相关病理研究提示:当激光的总能量达到500J时，椎间盘内的压力已经明显减低，此时总能量再增多，椎间盘内的压力降低与总能量的增多已不成正比关系;而且总能量增多后，发生神经根的热损伤及椎体变性的机会也相应增加 [2] 。故如何使腰椎PLDD的术中参数具体量化及个体化，有待进一步的研究。我们认为:以疼痛灼热感患者能忍受为度，且整个操作过程中不停地与患者交流是必要的。
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3.3 术后并发症 主要包括椎间盘炎、激光的潜在副作用(目标区域周围的热效应)、一过性腰痛等。其中以一过性腰痛最为常见，究其原因，可能与以下因素有关:(1)汽化过程中未及时抽气，盘内压力增高。(2)髓核内气体通过破裂的纤维环进入椎管，对神经根及硬膜囊产生压迫和刺激。(3)未完全汽化的变性的或碳化的胶原蛋白通过纤维环裂缝对神经根产生刺激。
3.4 腰椎PLDD的疗效及影像学评价 现在对腰椎PLDD的最大争议在于其术后疗效与影像学改变不相符。上海长征医院董生等对132例腰椎间盘突出患者行PLDD治疗，随访6～28个月。结果显示:症状完全缓解率为:74.8%，改善率为:22.6%，无效率为:2.6%;术后再穿刺率为:5.6%，外科手术率为:3.8%。而术后影像学统计，仅1例MRI显示髓核突出完全还纳，7例部分改善，其余大部分突出无明显改变。但远期观察(大于5年)的术后疗效与影像学改变的关系的相关资料较少，有待进一步观察。
4 结论
, 百拇医药
总而言之，腰椎PLDD是一种安全、有效的治疗腰椎间盘突出症的侵袭性小的手术方法，易于操作，并发症少，感染率低，值得推广;同时也存在一些不足，有待进一步完善。
参考文献
1 孙刚，王晨光，等.脊柱非血管性介入治疗学，济南:山东科学技术出版社，2002，128-134.
2 叶伟盛，等.微创脊柱外科学，天津:科学技术出版社，2003，209-211.
作者单位:100102中国中医研究院望京医院脊二科
100036北京电力总医院中医骨伤科
(收稿日期:2004-02-04)
(编辑松 石), 百拇医药(王尚全)
腰椎激光汽化术(PLDD)作为一种新兴的治疗手段，可通过瞬间高温，使髓核组织汽化、碳化及固化，达到减轻髓核对神经根及硬膜囊的压力，从而缓解症状。具有可在局麻下操作、椎旁肌肉组织的医源性创伤小、操作安全、见效快、所有患者均可早期开始康复活动、感染少等优点，故而在腰椎间盘突出的治疗中，应用越来越多。同时也暴露出一些问题。
1 临床资料
2003年8月～2003年11月行激光汽化治疗12例，男10例，女2例;年龄19～50岁，平均36.5岁;病程:1～24个月;病变阶段:L4～5:10例，L5～S1:2例;单纯性腰痛:4例，腰痛伴下肢疼痛8例;随访1～3个月。12例病人症状均明显改善。
2 手术方法
, 百拇医药
采用二极管激光仪，参数设置:功率:15W/次，脉冲持续时间:1.0S，间隔时间:1.0S，汽化总能量:L4～5:1500～1800J，L5～S1:1200～1500J。术后卧床6～8h，带围腰下地。
2.1 L4～5穿刺进针法:患者取俯卧位，以脊柱L4/5椎间隙中央旁开6～10cm，向尾侧倾斜10～15°，消毒铺巾，局部浸润麻醉后，经皮肤定位点、患侧椎间孔，针尖指向椎间盘正中，进入间盘组织。术中C型臂透视，正位片示针尖位于L4/5椎间隙中央，侧位片示针尖位于L4/5椎间隙后1/3。推入欧乃派克1～2ml，证实纤维环完整后，导入激光纤维。其头端露出穿刺针尖端5mm。
2.2 L5～S1穿刺进针法:患者取俯卧位，髂嵴定位法:即以L5～S1椎间隙中央旁开6～8cm，与脊椎平行的垂直线，与髂嵴相交点作为皮肤穿刺定位点。余步骤同上。
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3 讨论
3.1 适应证的选择 腰椎PLDD的原理是利用激光照射椎间盘，将髓核部分汽化蒸发，使椎间盘的体积减小，椎间盘内的压力下降，缓解和减轻对神经根及硬膜囊的压迫，从而达到治疗的目的。笔者认为腰椎PLDD的最佳适应证为包容性椎间盘突出 [1] 即CT检查示椎间盘突出物所占椎管容积小于50%，突出物呈近似边缘光滑，与椎间盘内的髓核相连;MRI检查示髓核组织未突破后纵韧带者。日本大岛郡丸茂医院行6000例PLDD术，认为最好的适应证为腰痛伴有坐骨神经痛的亚急性期的患者。而单纯性下肢疼痛的患者，不太适合本术。
3.2 关于腰椎PLDD的术中参数的设置 目前临床上所用的激光种类众多，术中参数的设置不尽相同。腰椎PLDD参数的设置与患者的身高、体重、椎间盘突出的位置及程 度、激光的种类、输出功率、组织的吸收常数等有很大关系。在腰椎PLDD术中，不能直接了解髓核的切除量，只能通过医生的经验，根据激光的总能量来判断髓核的切除量。相关病理研究提示:当激光的总能量达到500J时，椎间盘内的压力已经明显减低，此时总能量再增多，椎间盘内的压力降低与总能量的增多已不成正比关系;而且总能量增多后，发生神经根的热损伤及椎体变性的机会也相应增加 [2] 。故如何使腰椎PLDD的术中参数具体量化及个体化，有待进一步的研究。我们认为:以疼痛灼热感患者能忍受为度，且整个操作过程中不停地与患者交流是必要的。
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3.3 术后并发症 主要包括椎间盘炎、激光的潜在副作用(目标区域周围的热效应)、一过性腰痛等。其中以一过性腰痛最为常见，究其原因，可能与以下因素有关:(1)汽化过程中未及时抽气，盘内压力增高。(2)髓核内气体通过破裂的纤维环进入椎管，对神经根及硬膜囊产生压迫和刺激。(3)未完全汽化的变性的或碳化的胶原蛋白通过纤维环裂缝对神经根产生刺激。
3.4 腰椎PLDD的疗效及影像学评价 现在对腰椎PLDD的最大争议在于其术后疗效与影像学改变不相符。上海长征医院董生等对132例腰椎间盘突出患者行PLDD治疗，随访6～28个月。结果显示:症状完全缓解率为:74.8%，改善率为:22.6%，无效率为:2.6%;术后再穿刺率为:5.6%，外科手术率为:3.8%。而术后影像学统计，仅1例MRI显示髓核突出完全还纳，7例部分改善，其余大部分突出无明显改变。但远期观察(大于5年)的术后疗效与影像学改变的关系的相关资料较少，有待进一步观察。
4 结论
, 百拇医药
总而言之，腰椎PLDD是一种安全、有效的治疗腰椎间盘突出症的侵袭性小的手术方法，易于操作，并发症少，感染率低，值得推广;同时也存在一些不足，有待进一步完善。
参考文献
1 孙刚，王晨光，等.脊柱非血管性介入治疗学，济南:山东科学技术出版社，2002，128-134.
2 叶伟盛，等.微创脊柱外科学，天津:科学技术出版社，2003，209-211.
作者单位:100102中国中医研究院望京医院脊二科
100036北京电力总医院中医骨伤科
(收稿日期:2004-02-04)
(编辑松 石), 百拇医药(王尚全)