冠脉搭桥术围术期处理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)02-0145-02
冠脉搭桥术是近年来在心血管高层领域普遍开展的一项技术，其效果较好，是治疗冠心病、心肌梗死很有效的一种方法，而且渐由体外循环下冠脉搭桥术(CCABG)过渡到OPABC。冠脉搭桥手术成功不仅取决于手术本身的操作，而且术后管理也起到非常重要的作用。现将本组48例冠状动脉搭桥术(CABG)术后的观察报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例，男32例，女16例，年龄45～78岁，平均年龄62岁，术前均有心肌供血不足，缺血症状明显。并发严重心律紊乱2例，室壁瘤切除术2例，安装起搏器1例，合并换瓣2例，应用IABP1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 手术前晚予安定5mg、雷尼替丁0.15g口服，术前予β受体阻滞药(氨酰心安6.25～12.25mg)、硝酸甘油(5～10mg)，以减少血液动力学的波动，防止突然停药引起的高血压以及冠脉痉挛，麻醉前30min予吗啡5mg、东莨菪碱0.3mg肌肉注射。
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1.2.2 麻醉 咪唑安定2～3mg、芬太尼0.1～0.2mg，2%的利多卡因1mg/kg静推，以减少气管插管的应激，肌松药分次注射，以减少不良反应。麻醉维持以芬太尼5～7μg/kg，辅以异丙酚和2%的利多卡因维持。
1.2.3 手术方法 经前胸正中切口，开胸后静脉注射肝素，按常规取乳内动脉及大隐静脉，充分暴露目标血管，以CTS血管固定器固定目标血管，使用冠脉腔内引流管，避免局部缺血下，在跳动心脏上行乳内动脉搭桥前降支，再依次吻合中间支、回旋支、右冠，最后钳夹升主动脉，行各吻合支近端吻合，鱼精蛋白中和肝素后，逐层关胸入ICU。
1.2.4 ICU的处理 术后回ICU后呼吸机辅助、心电监护及血液动力学的监测。(1)根据术中出血和胸腔引流量情况，保证术后HCT达30%以上，停止输血，以防血液粘度大、冠脉桥阻塞。(2)在容量调整上，主要根据CVP、HCT适当的补充血浆、白蛋白、丙球，维护CVP在10cm水柱以上;若CVP过高，心功能较差，可适当利尿。(3)术后强心扩管的应用:术后一般不用强心药，可以应用小剂量的硝酸甘油，如果心功能差，可以应用多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素，改善心功能，维护循环稳定。(4)术后镇静、止痛、呼吸道管理，主要以异丙酚5～15ml/h维持，以减少病人心率，降低心肌氧耗量，能使病人及早下地活动、减少术后并发症及死亡率、缩短住院时间和降低住院费用。术后若循环稳定，尿量可，末梢暖，可以拔出气管插管。(5)术后循环阻力较大，注意保暖，同时应用扩管药改善微循环，以保证四肢末梢温暖。(6)电解质镁离子可以降低心率，延长房室传导时间以及窦房结的不应期，还可以维持细胞膜的稳定。北京阜外医院的经验是早期应用镁剂联合应用β受体阻断药，既经济又实惠，又可以有效防止快速性心律失常 [1] 。(7)控制心室率应该在80次/min左右，心功能好者可以选用β受体阻断药，如艾司洛尔0.5～1mg/kg静推，异搏定也可以选用;心功能差者，主要选用地尔硫。洋地黄制剂用后不理想，一般不选用。(8)术后抗凝24～48h。手术部位无明显活动出血，就可以进行抗凝治疗，一般选用低分子肝素0.4mg皮下注射，每日1～2次，随后改用口服阿斯匹林75～100mg，一般维持3个月。(9)心律失常的预防一般选用胺碘酮75～150mg静推，然后600mg/24h泵入维持，若出现室性心律失常，也可泵入2%的利多卡因1～3mg/min。(10)IABP的应用:心功能差、血压低或者严重的心律紊乱，血液动力血不稳定，经常规的强心扩管治疗无效，多巴胺和多巴酚丁胺超过8μg·kg -1 ·min -1 ，应加少量的肾上腺素，若无效，血压低、四肢凉、尿量少，应尽早的应用IABP。IABP是增加心脏舒张期的冠脉血流量，减少心肌耗氧量，是抢救CABG围术期的重要措施 [2] 。
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2 结果
本组无一例死亡，与文献报道的死亡率0.5%基本相符，本组可能与观察的例数少有关。2例心衰经强心扩管利尿治疗好转;术后并发肾衰1例，经床旁血滤，2周恢复;1例应用IABP辅助5天拔管，其余病例均在术后2～16h拔出气管插管;1例术后气管插管拔管后出现呼吸困难，SaO 2 较低，立即应用无创通气、CPAP模式，PS水平16cmH 2 O，1h后循环呼吸稳定，顺利脱机，所有病人术后监测心电图均有不同程度的明显改善，临床症状明显好转，心肌缺血明显缓解，生活质量明显提高。
3 讨论
CCABG是体外循环下行血管吻合，OPCAB是心脏不停跳的情况下进行血管吻合。体外下行冠脉搭桥术，其优点是手术视野清晰、冠状动脉暴露好、吻合手术操作容易，且通畅率可靠，但应用体外循环本身可能带来许多负作用，术后凝血机制紊乱、组织水肿、心肌损伤以及肾脑等器官的并发症，非体外循环下搭桥可以克服体外循环所带来的负作用，而且降低ICU的入住时间及住院费用 [3] 。近年来逐渐有更多的病人选择OPCAB，但对下面三种情况:(1)冠脉病变弥漫，血管径小，血管硬化严重。(2)搬动心脏，暴露回旋支等目标血管有血压下降，严重心律紊乱者。(3)合并其它心脏病，如换瓣或室壁瘤切除都必须在体外下进行，目前OPCAB仍未能代替CCABG [4] 。
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围术期处理中主要以维持循环的稳定、减少心肌作功、降低心肌耗氧量为中心，其中控制心率、维持适当的容量更为重要，因为影响心肌耗氧量的因素主要有室壁张力、心率和心肌收缩力。在适当的室壁张力及合适的容量下，使用超短的β受体阻断药可以降低心率、减少心肌收缩力、降低耗氧。本组均用艾司洛尔、佩尔(地尔硫)处理后，心率维持在80次/min左右，心功能差者以应用佩尔为主，主要因为它的负性肌力作用较β受体阻断剂更轻;洋地黄制剂主要是通过增加副交感张力、减缓房室传导阻滞，围术期病人交感神经张力高，单用该药效果不佳，目前提倡与β受体阻 制剂合用 [5] 。本组1例78岁搭桥成功，生活质量及临床症状明显改善，随着社会的老龄化，冠心病的发生率呈上升趋势，已经影响老年人的生活质量，CABG是一种有效的治疗方法，不应以患者的年龄大而放弃治疗机会，而且许多学者认为早期手术治疗比晚期效果更好 [6] 。
参考文献
1 董辉.非体外循环下冠脉搭桥术后的麻醉管理.临床麻醉学杂志，2002，12(18):12.
, 百拇医药
2 姜桢.465例非体外循环冠脉搭桥的麻醉体会.临床麻醉学杂志，2003，6(19):6.
3 陈强.非体外循环辅助下冠状动脉旁路移植术.中国胸心血管外科临床杂志，2000，11(7):4.
4 胡盛寿.常规与非体外循环冠脉旁路移植术治疗冠脉多支病变的对比分析.中国胸心血管外科临床杂志，2000，11(7):4.
5 韩文斌.冠脉搭桥术后房颤.临床麻醉学杂志，2002，9(18):9.6 薛松.高龄冠心病患者冠脉移植术.中国胸心血管外科杂志，2001，11(7):4.
作者单位:044000山西省运城市中心医院ICU
(编辑李 阳), http://www.100md.com(李宝山)
冠脉搭桥术是近年来在心血管高层领域普遍开展的一项技术，其效果较好，是治疗冠心病、心肌梗死很有效的一种方法，而且渐由体外循环下冠脉搭桥术(CCABG)过渡到OPABC。冠脉搭桥手术成功不仅取决于手术本身的操作，而且术后管理也起到非常重要的作用。现将本组48例冠状动脉搭桥术(CABG)术后的观察报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例，男32例，女16例，年龄45～78岁，平均年龄62岁，术前均有心肌供血不足，缺血症状明显。并发严重心律紊乱2例，室壁瘤切除术2例，安装起搏器1例，合并换瓣2例，应用IABP1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 手术前晚予安定5mg、雷尼替丁0.15g口服，术前予β受体阻滞药(氨酰心安6.25～12.25mg)、硝酸甘油(5～10mg)，以减少血液动力学的波动，防止突然停药引起的高血压以及冠脉痉挛，麻醉前30min予吗啡5mg、东莨菪碱0.3mg肌肉注射。
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1.2.2 麻醉 咪唑安定2～3mg、芬太尼0.1～0.2mg，2%的利多卡因1mg/kg静推，以减少气管插管的应激，肌松药分次注射，以减少不良反应。麻醉维持以芬太尼5～7μg/kg，辅以异丙酚和2%的利多卡因维持。
1.2.3 手术方法 经前胸正中切口，开胸后静脉注射肝素，按常规取乳内动脉及大隐静脉，充分暴露目标血管，以CTS血管固定器固定目标血管，使用冠脉腔内引流管，避免局部缺血下，在跳动心脏上行乳内动脉搭桥前降支，再依次吻合中间支、回旋支、右冠，最后钳夹升主动脉，行各吻合支近端吻合，鱼精蛋白中和肝素后，逐层关胸入ICU。
1.2.4 ICU的处理 术后回ICU后呼吸机辅助、心电监护及血液动力学的监测。(1)根据术中出血和胸腔引流量情况，保证术后HCT达30%以上，停止输血，以防血液粘度大、冠脉桥阻塞。(2)在容量调整上，主要根据CVP、HCT适当的补充血浆、白蛋白、丙球，维护CVP在10cm水柱以上;若CVP过高，心功能较差，可适当利尿。(3)术后强心扩管的应用:术后一般不用强心药，可以应用小剂量的硝酸甘油，如果心功能差，可以应用多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素，改善心功能，维护循环稳定。(4)术后镇静、止痛、呼吸道管理，主要以异丙酚5～15ml/h维持，以减少病人心率，降低心肌氧耗量，能使病人及早下地活动、减少术后并发症及死亡率、缩短住院时间和降低住院费用。术后若循环稳定，尿量可，末梢暖，可以拔出气管插管。(5)术后循环阻力较大，注意保暖，同时应用扩管药改善微循环，以保证四肢末梢温暖。(6)电解质镁离子可以降低心率，延长房室传导时间以及窦房结的不应期，还可以维持细胞膜的稳定。北京阜外医院的经验是早期应用镁剂联合应用β受体阻断药，既经济又实惠，又可以有效防止快速性心律失常 [1] 。(7)控制心室率应该在80次/min左右，心功能好者可以选用β受体阻断药，如艾司洛尔0.5～1mg/kg静推，异搏定也可以选用;心功能差者，主要选用地尔硫。洋地黄制剂用后不理想，一般不选用。(8)术后抗凝24～48h。手术部位无明显活动出血，就可以进行抗凝治疗，一般选用低分子肝素0.4mg皮下注射，每日1～2次，随后改用口服阿斯匹林75～100mg，一般维持3个月。(9)心律失常的预防一般选用胺碘酮75～150mg静推，然后600mg/24h泵入维持，若出现室性心律失常，也可泵入2%的利多卡因1～3mg/min。(10)IABP的应用:心功能差、血压低或者严重的心律紊乱，血液动力血不稳定，经常规的强心扩管治疗无效，多巴胺和多巴酚丁胺超过8μg·kg -1 ·min -1 ，应加少量的肾上腺素，若无效，血压低、四肢凉、尿量少，应尽早的应用IABP。IABP是增加心脏舒张期的冠脉血流量，减少心肌耗氧量，是抢救CABG围术期的重要措施 [2] 。
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2 结果
本组无一例死亡，与文献报道的死亡率0.5%基本相符，本组可能与观察的例数少有关。2例心衰经强心扩管利尿治疗好转;术后并发肾衰1例，经床旁血滤，2周恢复;1例应用IABP辅助5天拔管，其余病例均在术后2～16h拔出气管插管;1例术后气管插管拔管后出现呼吸困难，SaO 2 较低，立即应用无创通气、CPAP模式，PS水平16cmH 2 O，1h后循环呼吸稳定，顺利脱机，所有病人术后监测心电图均有不同程度的明显改善，临床症状明显好转，心肌缺血明显缓解，生活质量明显提高。
3 讨论
CCABG是体外循环下行血管吻合，OPCAB是心脏不停跳的情况下进行血管吻合。体外下行冠脉搭桥术，其优点是手术视野清晰、冠状动脉暴露好、吻合手术操作容易，且通畅率可靠，但应用体外循环本身可能带来许多负作用，术后凝血机制紊乱、组织水肿、心肌损伤以及肾脑等器官的并发症，非体外循环下搭桥可以克服体外循环所带来的负作用，而且降低ICU的入住时间及住院费用 [3] 。近年来逐渐有更多的病人选择OPCAB，但对下面三种情况:(1)冠脉病变弥漫，血管径小，血管硬化严重。(2)搬动心脏，暴露回旋支等目标血管有血压下降，严重心律紊乱者。(3)合并其它心脏病，如换瓣或室壁瘤切除都必须在体外下进行，目前OPCAB仍未能代替CCABG [4] 。
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围术期处理中主要以维持循环的稳定、减少心肌作功、降低心肌耗氧量为中心，其中控制心率、维持适当的容量更为重要，因为影响心肌耗氧量的因素主要有室壁张力、心率和心肌收缩力。在适当的室壁张力及合适的容量下，使用超短的β受体阻断药可以降低心率、减少心肌收缩力、降低耗氧。本组均用艾司洛尔、佩尔(地尔硫)处理后，心率维持在80次/min左右，心功能差者以应用佩尔为主，主要因为它的负性肌力作用较β受体阻断剂更轻;洋地黄制剂主要是通过增加副交感张力、减缓房室传导阻滞，围术期病人交感神经张力高，单用该药效果不佳，目前提倡与β受体阻 制剂合用 [5] 。本组1例78岁搭桥成功，生活质量及临床症状明显改善，随着社会的老龄化，冠心病的发生率呈上升趋势，已经影响老年人的生活质量，CABG是一种有效的治疗方法，不应以患者的年龄大而放弃治疗机会，而且许多学者认为早期手术治疗比晚期效果更好 [6] 。
参考文献
1 董辉.非体外循环下冠脉搭桥术后的麻醉管理.临床麻醉学杂志，2002，12(18):12.
, 百拇医药
2 姜桢.465例非体外循环冠脉搭桥的麻醉体会.临床麻醉学杂志，2003，6(19):6.
3 陈强.非体外循环辅助下冠状动脉旁路移植术.中国胸心血管外科临床杂志，2000，11(7):4.
4 胡盛寿.常规与非体外循环冠脉旁路移植术治疗冠脉多支病变的对比分析.中国胸心血管外科临床杂志，2000，11(7):4.
5 韩文斌.冠脉搭桥术后房颤.临床麻醉学杂志，2002，9(18):9.6 薛松.高龄冠心病患者冠脉移植术.中国胸心血管外科杂志，2001，11(7):4.
作者单位:044000山西省运城市中心医院ICU
(编辑李 阳), http://www.100md.com(李宝山)