双向腔肺分流术后监护室护理
【摘要】 目的 探讨双向腔肺分流术后监护室早期护理的重点。方法 于术中置入双腔中心静脉导管监测CVP，桡动脉或股动脉置管监测动脉压和持续监测经皮氧饱和度(SpO 2)。术后采用熊氏1000或Bird VIP呼吸机辅助，并连续监测心率、心律、血压、体温等。用微量注射泵经颈内静脉泵入硝酸甘油，经下肢静脉泵入多巴胺。结果 全组无死亡，术后早期动脉血氧饱和度(SaO 2 )上升至0.90±0.05，ICU滞留时间平均32±1.9h。并发低心排3例，乳糜胸2例，无1例肺炎、肺不张，无护理并发症。结论 双向腔肺分流术后早期护理是术后恢复的关键，正确使用呼吸机，防止CVP过高，成功的呼吸道护理等是术后护理的重点。
关键词 腔肺静脉吻合术 监护 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-6424(2003)03-0285-02
近年来随着先天性心脏病治疗的开展及外科整体治疗水平的提高，许多外科医生认识到一些复杂型先心病，如重症法乐氏四联征，部分肺动脉闭锁和肺血减少、功能单心室患者，一期减压手术，二期行解剖或生理矫治术可提高手术效果，降低死亡率。同时，随着人民生活水平的提高，对于疾病治疗的观念发生变化，能够接受分期手术的患者增加。我们自1995年6月～2003年4月共为22例患儿使用双向腔肺分流术式治疗，效果满意，现将护理体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 全组中男14例，女8例;平均2～15岁;体重9.5～56kg，平均25.80±7.20kg。血红蛋白平均149±11.7g/L，红细胞压积0.55～0.79，平均0.59±0.08，动脉血氧饱和度(SaO 2 )0.66±0.07，心胸比率0.55～0.76，平均0.63±0.11。22例中单心室14例，三尖瓣闭锁5例，法乐氏四联征(TOF)合并完全性心内膜垫缺损(ECD)2例，右室双出口、室间隔缺损远离两大动脉1例;肺动脉闭锁4例，余18例均有重度肺动脉瓣或瓣下狭窄;合并动脉导管未闭5例，轻-中度房室瓣反流5例，双上腔静脉5例。除进行心电图、X线、超声心电图等常规检查外，9例经心血管造影确诊。
1.2 方法 全组均采用气管静脉复合全麻，手术中置入双腔中心静脉导管监测中心静脉压(CVP)，桡动脉或股动脉监测动脉压和持续监测经皮氧饱和度(SpO 2 )，此外建立股静脉通路和外周通路各1条。术后常规使用熊氏1000或Bird VIP呼吸机辅助呼吸，连续监测心率、心律、血压、体温等。术后30min拍胸片，根据血气结果调整呼吸机参数，严格记录出入量，密切观察患儿末梢温度和颜色、胸液及尿量等。
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2 结果
全组无死亡。呼吸机辅助时间5～168h，术后吸氧浓度(FiO 2 )30%～45%，SaO2 上升至0.90±0.05，胸液总量95～460ml。ICU滞留时间20～190h，平均32±1.9h，出ICU后均顺利恢复。术后并发症5例，低心输出量综合征3例，乳糜胸2例，经治疗后均痊愈。无1例肺炎、肺不张等呼吸道并发症。22例全部门诊随访2～84个月，共69例次。病儿出院时SpO2 与SaO 2 相近，术后超声心电图检查，所有吻合口均有连续性血流，无血栓形成。2例单心室术后1年完成全腔静脉—肺动脉连接术，恢复顺利。
3 讨论
双向腔肺分流术作为增加肺血流的一种减症手术，能治疗许多肺血减少而不能一期根治的复杂先心病 [1] 。患儿术后恢复除与术中外科处理有关外，术后早期护理非常关键。
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3.1 正确使用呼吸机 术后一般选择定容型呼吸机容量切换方式，潮气量9～11ml/kg，吸气与呼气比例为1.0∶1.5～2.0。维持动脉血气偏碱状态，PaCO 2 20～30mmHg，pH7.45～7.50，以使肺血管扩张，降低肺循环阻力。并根据患儿肺部情况，动态调整呼吸机参数，尽可能不使用呼气末正压通气，待病情平稳后，尽早脱离呼吸机。
3.2 防止CVP过高 CVP过高直接影响分流术的效果。由于术后血流动力学改变，加之部分肺血管发育差、肺阻力高的患儿CVP可升高，重者达20mmHg以上 [1] ，除经颈内静脉泵入硝酸甘油扩张肺血管、经下肢静脉通路泵入多巴胺，增加左心排血降低CVP外，体位治疗不容忽视。我们利用“V”形体位，上半身抬高30～45°，下肢抬高15～30°，可使上半身静脉血依重力作用易于回流向肺循环，下肢静脉血依重力作用顺利回流，减轻心脏负担。临床观察，24h内CVP均明显下降，效果满意。
3.3 呼吸道护理 患儿返回ICU后4h，在循环功能稳定的情况下应用硅胶体疗器自下而上、用力适当、节奏均匀叩击患儿双侧胸背部各2～3min，使痰液松动，便于吸出。选择粗细适宜的吸痰管，约相当于气管插管口径的1/2～2/3。在吸痰前后均要用接氧气的简易呼吸器加压膨肺，避免缺氧的发生。吸痰动作要轻柔，吸痰管不宜插入过深，吸痰时间不宜过长，每次少于15s。如果痰液粘稠，可用生理盐水0.5～1.0ml/次，滴入气管内，以稀释痰液。对于暂不脱机特别是合并重度低心排，CVP过高的患儿，要充分镇静，防止患儿烦躁而导致肺动脉压力升高。此类患儿吸痰次数可适当减少，体疗要适度。
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3.4 补液方法和护理 (1)补液采用微量注射泵，准确计算全天量后均匀补入，同时根据CVP、Hb、胸液引流量、血压、尿量等调节补液成分和用量。(2)出血多时，积极补充全血。Hb正常而容量不足时补充血浆、白蛋白等胶体;如少尿或无尿、心率快、CVP低、血压低即提示血容量不足，则需快速补充血容量 [2] 。(3)正确及时的处理术后水、钠潴留，在进行利尿处理时要注意在血容量充足的基础上进行，以免影响术后早期的有效循环，防止因循环血量不足而导致低血容量性低心排。(4)及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别注意保持正常的血钾水平，以预防心律失常的发生。
3.5 防治体温过高或过低 体温过高引起心动过速，代谢增加，心肺负担增加;体温过低引起末梢血管收缩，增加心脏后负荷及耗氧量。因此:(1)监护室应保持恒温26～28℃。(2)患儿术后返ICU，要注意保暖，特别是四肢末梢，进行护理操作时要注意尽量减少暴露时间。(3)连续监测直肠及体表温度，肛温达38.5℃以上时，应采取降温措施;当肛温<36℃，要积极复温;当肛温与体表温度之差超过3～4℃时，应结合其他临床表现警惕低心排的发生。
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3.6 心理护理 脱离呼吸机后，患儿能够与护理人员交流，此时工作人员应注重与患儿沟通，耐心讲解，语言要温柔，动作要轻柔，尽量保持环境安静，以消除患儿对陌生环境的恐惧感，减轻患儿的心理压力，促进其疾病的康复及心 理的舒适。
经过术后早期相对应的护理，全组患儿无1例肺炎、肺不张及护理并发症发生，恢复顺利。我们认识到，双向腔肺分流术后早期护理是术后恢复的关键，正确使用呼吸机，防止CVP过高，成功的呼吸道护理等是术后护理的重点。
参考文献
1 彭帮田，何强，梁郑，等.双向腔肺分流术后治疗复杂先天性心脏病.中华胸心血管外科杂志，2002，18:284-285.
2 李庆印.婴幼儿先天性心脏病术后呼吸道管理的方法探讨.实用护理杂志，2003，19:76.
3 刘玉惠，邓佩林，张林，等.婴儿心内直视术后循环系统的监护79例.实用护理杂志，2003，19:35.
(收稿日期:2003-06-24) (编辑 李欣), http://www.100md.com(葛燕军)
关键词 腔肺静脉吻合术 监护 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-6424(2003)03-0285-02
近年来随着先天性心脏病治疗的开展及外科整体治疗水平的提高，许多外科医生认识到一些复杂型先心病，如重症法乐氏四联征，部分肺动脉闭锁和肺血减少、功能单心室患者，一期减压手术，二期行解剖或生理矫治术可提高手术效果，降低死亡率。同时，随着人民生活水平的提高，对于疾病治疗的观念发生变化，能够接受分期手术的患者增加。我们自1995年6月～2003年4月共为22例患儿使用双向腔肺分流术式治疗，效果满意，现将护理体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 全组中男14例，女8例;平均2～15岁;体重9.5～56kg，平均25.80±7.20kg。血红蛋白平均149±11.7g/L，红细胞压积0.55～0.79，平均0.59±0.08，动脉血氧饱和度(SaO 2 )0.66±0.07，心胸比率0.55～0.76，平均0.63±0.11。22例中单心室14例，三尖瓣闭锁5例，法乐氏四联征(TOF)合并完全性心内膜垫缺损(ECD)2例，右室双出口、室间隔缺损远离两大动脉1例;肺动脉闭锁4例，余18例均有重度肺动脉瓣或瓣下狭窄;合并动脉导管未闭5例，轻-中度房室瓣反流5例，双上腔静脉5例。除进行心电图、X线、超声心电图等常规检查外，9例经心血管造影确诊。
1.2 方法 全组均采用气管静脉复合全麻，手术中置入双腔中心静脉导管监测中心静脉压(CVP)，桡动脉或股动脉监测动脉压和持续监测经皮氧饱和度(SpO 2 )，此外建立股静脉通路和外周通路各1条。术后常规使用熊氏1000或Bird VIP呼吸机辅助呼吸，连续监测心率、心律、血压、体温等。术后30min拍胸片，根据血气结果调整呼吸机参数，严格记录出入量，密切观察患儿末梢温度和颜色、胸液及尿量等。
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2 结果
全组无死亡。呼吸机辅助时间5～168h，术后吸氧浓度(FiO 2 )30%～45%，SaO2 上升至0.90±0.05，胸液总量95～460ml。ICU滞留时间20～190h，平均32±1.9h，出ICU后均顺利恢复。术后并发症5例，低心输出量综合征3例，乳糜胸2例，经治疗后均痊愈。无1例肺炎、肺不张等呼吸道并发症。22例全部门诊随访2～84个月，共69例次。病儿出院时SpO2 与SaO 2 相近，术后超声心电图检查，所有吻合口均有连续性血流，无血栓形成。2例单心室术后1年完成全腔静脉—肺动脉连接术，恢复顺利。
3 讨论
双向腔肺分流术作为增加肺血流的一种减症手术，能治疗许多肺血减少而不能一期根治的复杂先心病 [1] 。患儿术后恢复除与术中外科处理有关外，术后早期护理非常关键。
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3.1 正确使用呼吸机 术后一般选择定容型呼吸机容量切换方式，潮气量9～11ml/kg，吸气与呼气比例为1.0∶1.5～2.0。维持动脉血气偏碱状态，PaCO 2 20～30mmHg，pH7.45～7.50，以使肺血管扩张，降低肺循环阻力。并根据患儿肺部情况，动态调整呼吸机参数，尽可能不使用呼气末正压通气，待病情平稳后，尽早脱离呼吸机。
3.2 防止CVP过高 CVP过高直接影响分流术的效果。由于术后血流动力学改变，加之部分肺血管发育差、肺阻力高的患儿CVP可升高，重者达20mmHg以上 [1] ，除经颈内静脉泵入硝酸甘油扩张肺血管、经下肢静脉通路泵入多巴胺，增加左心排血降低CVP外，体位治疗不容忽视。我们利用“V”形体位，上半身抬高30～45°，下肢抬高15～30°，可使上半身静脉血依重力作用易于回流向肺循环，下肢静脉血依重力作用顺利回流，减轻心脏负担。临床观察，24h内CVP均明显下降，效果满意。
3.3 呼吸道护理 患儿返回ICU后4h，在循环功能稳定的情况下应用硅胶体疗器自下而上、用力适当、节奏均匀叩击患儿双侧胸背部各2～3min，使痰液松动，便于吸出。选择粗细适宜的吸痰管，约相当于气管插管口径的1/2～2/3。在吸痰前后均要用接氧气的简易呼吸器加压膨肺，避免缺氧的发生。吸痰动作要轻柔，吸痰管不宜插入过深，吸痰时间不宜过长，每次少于15s。如果痰液粘稠，可用生理盐水0.5～1.0ml/次，滴入气管内，以稀释痰液。对于暂不脱机特别是合并重度低心排，CVP过高的患儿，要充分镇静，防止患儿烦躁而导致肺动脉压力升高。此类患儿吸痰次数可适当减少，体疗要适度。
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3.4 补液方法和护理 (1)补液采用微量注射泵，准确计算全天量后均匀补入，同时根据CVP、Hb、胸液引流量、血压、尿量等调节补液成分和用量。(2)出血多时，积极补充全血。Hb正常而容量不足时补充血浆、白蛋白等胶体;如少尿或无尿、心率快、CVP低、血压低即提示血容量不足，则需快速补充血容量 [2] 。(3)正确及时的处理术后水、钠潴留，在进行利尿处理时要注意在血容量充足的基础上进行，以免影响术后早期的有效循环，防止因循环血量不足而导致低血容量性低心排。(4)及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别注意保持正常的血钾水平，以预防心律失常的发生。
3.5 防治体温过高或过低 体温过高引起心动过速，代谢增加，心肺负担增加;体温过低引起末梢血管收缩，增加心脏后负荷及耗氧量。因此:(1)监护室应保持恒温26～28℃。(2)患儿术后返ICU，要注意保暖，特别是四肢末梢，进行护理操作时要注意尽量减少暴露时间。(3)连续监测直肠及体表温度，肛温达38.5℃以上时，应采取降温措施;当肛温<36℃，要积极复温;当肛温与体表温度之差超过3～4℃时，应结合其他临床表现警惕低心排的发生。
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3.6 心理护理 脱离呼吸机后，患儿能够与护理人员交流，此时工作人员应注重与患儿沟通，耐心讲解，语言要温柔，动作要轻柔，尽量保持环境安静，以消除患儿对陌生环境的恐惧感，减轻患儿的心理压力，促进其疾病的康复及心 理的舒适。
经过术后早期相对应的护理，全组患儿无1例肺炎、肺不张及护理并发症发生，恢复顺利。我们认识到，双向腔肺分流术后早期护理是术后恢复的关键，正确使用呼吸机，防止CVP过高，成功的呼吸道护理等是术后护理的重点。
参考文献
1 彭帮田，何强，梁郑，等.双向腔肺分流术后治疗复杂先天性心脏病.中华胸心血管外科杂志，2002，18:284-285.
2 李庆印.婴幼儿先天性心脏病术后呼吸道管理的方法探讨.实用护理杂志，2003，19:76.
3 刘玉惠，邓佩林，张林，等.婴儿心内直视术后循环系统的监护79例.实用护理杂志，2003，19:35.
(收稿日期:2003-06-24) (编辑 李欣), http://www.100md.com(葛燕军)