急性有机磷农药中毒呼吸衰竭20例病因分析及治疗
【摘要】 目的 探讨有机磷农药中毒并呼吸衰竭的病因诊断与治疗。方法 对20例并发呼吸衰竭患者的病因进行分析，比较不同病因与治疗选择和预后的关系。结果 急性胆碱能危象期急性肺水肿9例，反跳致肺水肿3例，呼吸道阻塞5例，中间综合征3例;在解毒治疗的同时积极采用纤支镜协助诊断与治疗及呼吸机治疗，20例全部治愈。结论 急性胆碱能危象期急性肺水肿、反跳、呼吸道阻塞及中间综合征为主要病因种类，纤支镜是诊断及治疗的有效方法，而呼吸机治疗是抢救生命的重要手段。
关键词 有机磷农药中毒 呼吸衰竭
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)04-0317-02
急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭病情危重，导致发生的原因各异，如不及时进行病因诊断或处理不当易引起死亡。为探讨并发呼吸衰竭的原因和抢救措施，本文对我院1998年5月～2002年8月收治的20例并发呼吸衰竭者进行临床分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般情况 急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭20例住院患者中，男6例，女14例，年龄16～62岁，平均32岁。17例服药剂量50～180ml，其中敌敌畏中毒6例，乐果中毒4例，对硫磷中毒7例，另3例口服药名及服药量不详。服药后20min内就诊5例，1h内就诊9例，2h内6例。
1.2 临床表现 17例患者有明确的口服有机磷农药史，20例就诊时均出现胆碱能危象的表现，如神志恍惚或昏迷，瞳孔缩小，口鼻分泌物增多，肺部湿罗音，大汗，肌颤。ChE的测定15例低于30%，5例低于50%。所有病例均根据中毒的症状和体征及ChE测定结果，参照《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》 [1] 进行诊断分级，重度中毒15例，中度中毒5例。
1.3 治疗 20例就诊后均立即用清水10～12L彻底洗胃，首次阿托品剂量:重度中毒5～10mg，每5～10min1次;中度中毒2～5mg，每10～30min1次;直至阿托品化(总量90～380mg)，以后根据胆碱酯酶活力延长间隔时间或减量，同时静脉推注解磷定0.5g后快速静脉滴注2.0g。清理呼吸道及抗感染治疗，进行血气分析，在确诊急性呼吸衰竭后，采用740呼吸机(美国产)同步间歇指令通气。参照呼吸机撤离的指标撤机。20例中8例行纤支镜冲洗吸痰。
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1.4 急性呼吸衰竭的诊断所有的病例均符合急性呼吸衰竭的诊断标准 [2] 。
2 结果
2.1 呼吸衰竭发生的时间 20例患者中，急性呼吸衰竭症状最早出现在中毒后的2h，最晚者78h，平均28h。
2.2 呼吸衰竭的表现 20例患者中，9例表现为急性肺水肿，3例晚期出现肺水肿，11例主要表现为CO 2 潴留，急性呼吸性酸中毒，呼吸肌无力，CO 2 麻醉，昏迷。血气分析pH7.2±0.075，PO 2 (60±10.5)mmHg，PCO 2 (80±20.5)mmHg，SaO 2 (80±5)%。
2.3 纤支镜检查 20例患者中，8例经纤支镜检查，结果发现4例支气管粘膜糜烂水肿明显，伴有分泌物;4例在气管隆突处可见大量的分泌物阻塞气道(3例伴有肺不张)。
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2.4 治疗结果 早期急性肺水肿主要是解毒治疗，在此基础上面罩加压呼吸机辅助呼吸，晚期肺水肿主要为“反跳”所致，迅速重建阿托品化，用量较反跳前需增加数倍至数十倍以对抗体内更多的Ach积聚，如仍缺氧严重则迅速气管插管或气管切开;主要表现为CO 2 潴留，呼吸肌无力则行气管切开，对已行气管插管或气管切开患者应注意保持呼吸道的通畅。20例中8例行气管切开，2例行气管插管，其中8例行纤支镜冲洗吸痰后，缺氧迅速改善，根据纤支镜取痰培养的结果选择抗菌素，所有病例均治愈。
3 讨论
呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒死亡的主要原因之一。呼吸衰竭常见的原因是在中毒急性期因有机磷农药抑制乙酰胆碱酯酶引起急性胆碱能危象，出现急性肺水肿或由于反跳或中间综合征以及呼吸道管理不当等所致。
3.1 急性胆碱能危象期肺水肿 乙酰胆碱可抑制心血管、使腺体分泌增加、兴奋平滑肌及肺泡毛细血管通透性增高，导致急性肺水肿、缺氧，多在24h内发生。我们收集的20例患者中9例早期发生急性肺水肿，经阿托品、解磷定等解毒治疗有效，必要时可行血流灌注治疗。
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3.2 反跳现象 结合本文病例复习文献，考虑原因如下:(1)毒物继续吸收:①洗胃不彻底，洗胃后未给予导泻致肠道内的毒物残留，皮肤及头发污染物未洗净;②某些有机磷农药(乐果、对硫磷等)经肝脏氧化作用使其毒性增加数十至数百倍并通过肠肝循环重吸收;③储藏在脂肪库中的有机磷农药不断地释放入血。(2)乙酰胆碱蓄积过多:①延误抢救时机使中毒胆碱酯酶老化;②目前使用的肟类复能剂对毒物(如乐果、二嗪农)复能效果差;③在输液中提高了合成乙酰胆碱的原料如ATP、CoA、大量葡萄糖等。(3)治疗过程中未能重视复能与阿托品足量联合应用或ChE活性未恢复到60%以上时中毒重活化剂停用所致。(4)阿托品使用不当:长时间重复使用较大剂量的阿托品引起突触和靶器官MR上调，结果突触间隙MR激动剂乙酰胆碱大量积聚，MR数量增多，导致胆碱能神经功能进一步亢进，形成恶性循环，表现为阿托品依赖现象。停用阿托品后易出现反跳、急性胆碱能危象。长期小剂量使用阿托品亦可使MR上调。MR对乙酰胆碱敏感性增加，产生阿托品依赖现象，停用阿托品后易出现反跳。本文20例中有3例晚期发生急性肺水肿，为反跳所致，其中2例为阿托品停用过早，1 例头发清洗不彻底所致。
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3.3 中间综合征 急性有机磷农药中毒经治疗后的患者，在急性胆碱能危象消失后1～4天，迟发性周围神经病变出现之前，以部分颅神经支配的肌肉(包括呼吸肌)肌力减弱或麻痹为特征的一组临床表现。呼吸肌麻痹表现为:憋气、胸闷、窒息感、严重时紫绀。呼吸肌及呼吸辅助肌震颤、节律和频率紊乱，双肺呼吸音消失，患者烦躁、紧张、恐惧甚至昏迷。引起中间综合征的有机磷农药多见于对硫磷、氧化乐果、乐果中毒。中间综合征的发病机制多认为乙酰胆碱酯酶活力被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N受体，使之失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌的麻痹。一般有呼吸肌麻痹的中间综合征患者因呼吸困难需快速有效地建立呼吸通道，机械通气，故应与反跳等引起的呼吸困难进行鉴别。本文20例患者中有3例出现呼吸肌无力的表现，考虑中间综合征。
3.4 气管切开后呼吸道管理 呼吸道损伤(吸痰等)或感染分泌物造成粘膜糜烂、水肿，易致呼吸道不全阻塞或完全阻塞或肺部感染，或痰痂堵塞一侧主支气管，出现呼吸困难、二氧化碳潴留、缺氧，CO 2 麻醉甚至昏迷。本文资料显示气管切开后并呼吸衰竭患者5例是由于支气管堵塞所致，提示纤支镜是诊断与鉴别诊断及治疗的有效方法，有时甚至可挽救患者生命。
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总之，急性有机磷农药中毒并急性呼吸衰竭治疗的最佳时期在发病96h内，其发病与中毒的严重程度、心血管功能不良、肺部感染有关 [3] 。治疗的关键是正确及时分析病因，纠正病因和呼吸机的治疗，加强人工气道的管理。
参考文献
1 丁钨，倪为民.职业病、中毒、物理损伤诊断手册，上海:上海医科大学出版社，1994，441-443.
2 叶任高.内科学，第5版，北京:人民卫生出版社，2001，55.
3 Tsao TC，Juang YC，Lan RS.Resperatory failure of acute organophosˉphate and carbanate poisoning.Chest，1990，98(3):631-663.
作者单位:435002湖北省黄石市第二人民医院呼吸科
(收稿日期:2004-01-29)
(编辑贝 子), http://www.100md.com(吴友林)
关键词 有机磷农药中毒 呼吸衰竭
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)04-0317-02
急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭病情危重，导致发生的原因各异，如不及时进行病因诊断或处理不当易引起死亡。为探讨并发呼吸衰竭的原因和抢救措施，本文对我院1998年5月～2002年8月收治的20例并发呼吸衰竭者进行临床分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般情况 急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭20例住院患者中，男6例，女14例，年龄16～62岁，平均32岁。17例服药剂量50～180ml，其中敌敌畏中毒6例，乐果中毒4例，对硫磷中毒7例，另3例口服药名及服药量不详。服药后20min内就诊5例，1h内就诊9例，2h内6例。
1.2 临床表现 17例患者有明确的口服有机磷农药史，20例就诊时均出现胆碱能危象的表现，如神志恍惚或昏迷，瞳孔缩小，口鼻分泌物增多，肺部湿罗音，大汗，肌颤。ChE的测定15例低于30%，5例低于50%。所有病例均根据中毒的症状和体征及ChE测定结果，参照《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》 [1] 进行诊断分级，重度中毒15例，中度中毒5例。
1.3 治疗 20例就诊后均立即用清水10～12L彻底洗胃，首次阿托品剂量:重度中毒5～10mg，每5～10min1次;中度中毒2～5mg，每10～30min1次;直至阿托品化(总量90～380mg)，以后根据胆碱酯酶活力延长间隔时间或减量，同时静脉推注解磷定0.5g后快速静脉滴注2.0g。清理呼吸道及抗感染治疗，进行血气分析，在确诊急性呼吸衰竭后，采用740呼吸机(美国产)同步间歇指令通气。参照呼吸机撤离的指标撤机。20例中8例行纤支镜冲洗吸痰。
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1.4 急性呼吸衰竭的诊断所有的病例均符合急性呼吸衰竭的诊断标准 [2] 。
2 结果
2.1 呼吸衰竭发生的时间 20例患者中，急性呼吸衰竭症状最早出现在中毒后的2h，最晚者78h，平均28h。
2.2 呼吸衰竭的表现 20例患者中，9例表现为急性肺水肿，3例晚期出现肺水肿，11例主要表现为CO 2 潴留，急性呼吸性酸中毒，呼吸肌无力，CO 2 麻醉，昏迷。血气分析pH7.2±0.075，PO 2 (60±10.5)mmHg，PCO 2 (80±20.5)mmHg，SaO 2 (80±5)%。
2.3 纤支镜检查 20例患者中，8例经纤支镜检查，结果发现4例支气管粘膜糜烂水肿明显，伴有分泌物;4例在气管隆突处可见大量的分泌物阻塞气道(3例伴有肺不张)。
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2.4 治疗结果 早期急性肺水肿主要是解毒治疗，在此基础上面罩加压呼吸机辅助呼吸，晚期肺水肿主要为“反跳”所致，迅速重建阿托品化，用量较反跳前需增加数倍至数十倍以对抗体内更多的Ach积聚，如仍缺氧严重则迅速气管插管或气管切开;主要表现为CO 2 潴留，呼吸肌无力则行气管切开，对已行气管插管或气管切开患者应注意保持呼吸道的通畅。20例中8例行气管切开，2例行气管插管，其中8例行纤支镜冲洗吸痰后，缺氧迅速改善，根据纤支镜取痰培养的结果选择抗菌素，所有病例均治愈。
3 讨论
呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒死亡的主要原因之一。呼吸衰竭常见的原因是在中毒急性期因有机磷农药抑制乙酰胆碱酯酶引起急性胆碱能危象，出现急性肺水肿或由于反跳或中间综合征以及呼吸道管理不当等所致。
3.1 急性胆碱能危象期肺水肿 乙酰胆碱可抑制心血管、使腺体分泌增加、兴奋平滑肌及肺泡毛细血管通透性增高，导致急性肺水肿、缺氧，多在24h内发生。我们收集的20例患者中9例早期发生急性肺水肿，经阿托品、解磷定等解毒治疗有效，必要时可行血流灌注治疗。
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3.2 反跳现象 结合本文病例复习文献，考虑原因如下:(1)毒物继续吸收:①洗胃不彻底，洗胃后未给予导泻致肠道内的毒物残留，皮肤及头发污染物未洗净;②某些有机磷农药(乐果、对硫磷等)经肝脏氧化作用使其毒性增加数十至数百倍并通过肠肝循环重吸收;③储藏在脂肪库中的有机磷农药不断地释放入血。(2)乙酰胆碱蓄积过多:①延误抢救时机使中毒胆碱酯酶老化;②目前使用的肟类复能剂对毒物(如乐果、二嗪农)复能效果差;③在输液中提高了合成乙酰胆碱的原料如ATP、CoA、大量葡萄糖等。(3)治疗过程中未能重视复能与阿托品足量联合应用或ChE活性未恢复到60%以上时中毒重活化剂停用所致。(4)阿托品使用不当:长时间重复使用较大剂量的阿托品引起突触和靶器官MR上调，结果突触间隙MR激动剂乙酰胆碱大量积聚，MR数量增多，导致胆碱能神经功能进一步亢进，形成恶性循环，表现为阿托品依赖现象。停用阿托品后易出现反跳、急性胆碱能危象。长期小剂量使用阿托品亦可使MR上调。MR对乙酰胆碱敏感性增加，产生阿托品依赖现象，停用阿托品后易出现反跳。本文20例中有3例晚期发生急性肺水肿，为反跳所致，其中2例为阿托品停用过早，1 例头发清洗不彻底所致。
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3.3 中间综合征 急性有机磷农药中毒经治疗后的患者，在急性胆碱能危象消失后1～4天，迟发性周围神经病变出现之前，以部分颅神经支配的肌肉(包括呼吸肌)肌力减弱或麻痹为特征的一组临床表现。呼吸肌麻痹表现为:憋气、胸闷、窒息感、严重时紫绀。呼吸肌及呼吸辅助肌震颤、节律和频率紊乱，双肺呼吸音消失，患者烦躁、紧张、恐惧甚至昏迷。引起中间综合征的有机磷农药多见于对硫磷、氧化乐果、乐果中毒。中间综合征的发病机制多认为乙酰胆碱酯酶活力被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N受体，使之失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌的麻痹。一般有呼吸肌麻痹的中间综合征患者因呼吸困难需快速有效地建立呼吸通道，机械通气，故应与反跳等引起的呼吸困难进行鉴别。本文20例患者中有3例出现呼吸肌无力的表现，考虑中间综合征。
3.4 气管切开后呼吸道管理 呼吸道损伤(吸痰等)或感染分泌物造成粘膜糜烂、水肿，易致呼吸道不全阻塞或完全阻塞或肺部感染，或痰痂堵塞一侧主支气管，出现呼吸困难、二氧化碳潴留、缺氧，CO 2 麻醉甚至昏迷。本文资料显示气管切开后并呼吸衰竭患者5例是由于支气管堵塞所致，提示纤支镜是诊断与鉴别诊断及治疗的有效方法，有时甚至可挽救患者生命。
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总之，急性有机磷农药中毒并急性呼吸衰竭治疗的最佳时期在发病96h内，其发病与中毒的严重程度、心血管功能不良、肺部感染有关 [3] 。治疗的关键是正确及时分析病因，纠正病因和呼吸机的治疗，加强人工气道的管理。
参考文献
1 丁钨，倪为民.职业病、中毒、物理损伤诊断手册，上海:上海医科大学出版社，1994，441-443.
2 叶任高.内科学，第5版，北京:人民卫生出版社，2001，55.
3 Tsao TC，Juang YC，Lan RS.Resperatory failure of acute organophosˉphate and carbanate poisoning.Chest，1990，98(3):631-663.
作者单位:435002湖北省黄石市第二人民医院呼吸科
(收稿日期:2004-01-29)
(编辑贝 子), http://www.100md.com(吴友林)
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