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编号:10393378
冠心病外科治疗体会

     【摘要】 目的 观察冠状动脉搭桥术及室壁瘤切除术的临床疗效。方法 1998年4月~2002年12月对155例冠心病行外科治疗,119例行CABG,36例行OPCAB,室壁瘤切除24例,同期行瓣膜替换术11例,其中双瓣置换4例,单瓣置换7例。共381支血管桥,平均3.2支。结果 死亡5例,死亡率3.2%,1例神经系统损害术后未醒死亡,2例出现低心排综合征,多脏器功能衰竭。1例术中无法复苏。1例术后无法去除呼吸机,呼吸衰竭死亡。手术并发症:术后急性心肌梗死6例,肾功能衰竭4例。上消化道出血2例,经积极溶栓对症治疗痊愈。术后随访121例,3~56个月,平均26.3±14.8个月。术前有心绞痛者87例,心绞痛消失79例,减轻7例,1例未缓解,再次行冠脉造影检查,血管桥通畅。24例室壁瘤切除患者术后恢复良好。结论 对有冠脉搭桥及室壁瘤切除指征的病人行外科手术治疗,远期效果良好。

    关键词 冠心病 室壁瘤外科治疗

    【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)02-0147-03

    冠心病在新疆为多发病,流行病学调查资料表明,少数民族病人发病率更高,死亡率也较高 [1] 。我院自1998年4月~2002年12月,共施行冠脉搭桥手术155例,室壁瘤切除24例,经长期随访,效果良好,报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 全组男136例,女19例,汉族病人100例,少数民族病人55例;年龄31~76岁(平均56岁)。患者合并高血压36例(23.2%),糖尿病19例(12.3%),高脂血症89例(57.4%),高血压22例(14.2%),同时合并瓣膜病变11例,全身其他疾病8例(5.2%),PTCA及支架术后3例(1.9%)。陈旧性心梗史93例,合并室壁瘤32例,其中少数民族病人14例,汉族18例。最大的室壁瘤达8cm×6cm。左室射血分数(EF)值:19%~67%。

    1.2 冠状动脉造影 155例患者术前全部行冠状动脉造影检查,3例为行PTCA或支架术后。少数民族以右优势型为主,汉族以左优势型为主,病变程度及狭窄程度均以少数民族为重。

    1.3 手术方法 119例患者在全麻低温体外循环下行冠脉搭桥术,行升主动脉和右心房插管(合并瓣膜病变者,采用升主动脉上下腔静脉插管),经升主动脉根部间断灌注含血冷停跳液,心脏停跳下手术治疗,转机时间75~228min。另有36例在常温心脏不停跳下行OPCAB。搭桥材料绝大部分采用左侧胸廓内动脉与前降支搭桥,1例采用桡动脉搭前降支,其余均加用自体大隐静脉桥或全部大隐静脉桥。共381支血管桥,平均3.2支桥。行室壁瘤切除24例,21例采用“三明治”缝合法,3例行左室成形术。常温搭桥采用心表固定器“八爪鱼”固定心表,可行前降支、对角支、钝缘支、右冠后降支吻合,共搭75支桥,平均2.1支。同期行瓣膜替换术11例,双瓣置换4例,单瓣置换7例。

    2 结果

    全部155例病人中,死亡5例,死亡率3.2%,1例神经系统损害术后未醒死亡,2例出现低心排综合征,多脏器功能衰竭。1例术中无法复苏。1例术后无法去除呼吸机,呼吸衰竭死亡。手术并发症:术后急性心肌梗死6例,经积极溶栓治疗痊愈。肾功能衰竭4例,上消化道出血2例。5例死亡病例均为常规搭桥手术。术后随访121例,3~56个月,平均26.3±14.8个月。术前有心绞痛者87例,心绞痛消失79例,减轻7例,1例未缓解,再次行冠脉造影检查,血管桥通畅。24例室壁瘤切除患者术后恢复良好。

    3 讨论

    冠心病在欧美地区发病率约100/10万~150/10万 [2] ,在我国发病率随着生活水平的不断提高也在迅速上升。尤其在新疆地区,因地区寒冷,饮食结构多以肉类为主,故冠心病的发病率更高,并且少数民族冠心病病变复杂,病变程度重 [1] ,其机理有待进一步研究。CABG手术是治疗冠心病的最重要的手段,其疗效确切,手术死亡率一般在1%~3% [3]

    3.1 CABG的手术适应证 比较明确的手术适应证包括四类:(1)左主干病变超过50%的梗阻尤其合并右冠状动脉和左室功能已受损者;(2)严重心绞痛,正规内科治疗仍不能控制;(3)三支病变,不能行PTCA,或PTCA失败,心绞痛难于控制。(4)合并心肌梗死后并发症如室壁瘤,室间隔穿孔,二尖瓣返流等 [4,7] 。现在随着心血管介入治疗技术的发展,PTCA及支架技术在临床应用越来越广泛,适应证逐渐扩大。PTCA及支架术后患者在临床手术治疗中逐渐增多。本组患者有9例为支架术后再狭窄,其中1例为支架术后2个月,即出现再次狭窄,出现心绞痛症状。对于急性心肌梗死病人,手术一般选择在1个月后进行。对于合并较大室壁瘤,同时存在心功能不全患者,可考虑手术切除改善心功能状态。本组患者中1例病人,血管狭窄严重,弥漫性病变,室壁瘤达8cm×6cm,合并心功能不全(Ⅳ级),单纯行室壁瘤切除术,左室成形,手术效果良好,心功能得以改善。对于重症患者,血管狭窄严重,建议行PET检查,了解存活心肌情况,以决定是否手术治疗。

    3.2 搭桥材料的选择 目前用于搭桥的材料主要有自体胸廓内动脉、桡动脉、胃网膜动脉、大隐静脉等。尽管许多心外科医师认识到动脉血管本身的生物特性及其与冠脉血管的相似性,作为移植血管材料的远期通畅率较静脉为高 [2] ,但冠脉搭桥全动脉化,对病人创伤大,因我国临床实际工作术后很少复查冠脉造影,远期疗效不确定。故我们在临床选用胸廓内动脉搭桥降支,此支不宜行序灌桥。其它选用大隐静脉搭桥。本组患者除1例因胸廓内动脉及下 肢血管条件差,而选用桡动脉外,其余均采用左侧胸廓内动脉与前降支搭桥,1例采用桡动脉搭前降支,其余均加用自体大隐静脉桥或全部大隐静脉桥,术后效果良好。

    3.3 围术期处理 随着现在冠脉搭桥技术的进展,冠心病患者围术期的调整越来越受到心外科医师的重视。对于择期手术患者,充分的术前准备将明显降低手术的风险。术前心率维持在60~80次/min,保持血压稳定,控制心绞痛发作。对于有高血压患者,控制血压稳定在基本正常水平,对于糖尿病患者应用降糖药物控制血糖正常。术前停用阿司匹林至少1周,对于血管狭窄严重者,可改用低分子肝素皮下注射。对于心功能不全,纠正心衰。调整睡眠,做呼吸功能锻炼,加强改善心、肺、肾脏功能。

    麻醉前一天应充分休息,术前防止病人紧张,可给予安定口服。尤其对于左冠状动脉前降支重度狭窄病人,更应注意,控制血压及心率。我院1例患者多支病变,前降支99%狭窄,进入手术室后突然出现室颤,行急诊手术术后恢复。手术中对于高血压患者,应适当提高灌注压,保护脑及其他脏器供血。对于室壁瘤较大患者,手术切除时,要充分考虑残留左室容积,对于残留左室容积较小患者可考虑左室成形 [5] ,我院采用心包膜加涤纶片成形3例,效果良好。 手术后常规给予硝酸甘油用微量泵泵入,检测心电图,心电图常规检查每日至少2次,及时发现围术期的心肌梗死,我院发现6例患者,急诊行溶栓治疗,效果良好,但溶栓时,要注意出血的观察。手术中常规放置漂浮导管,术后监测肺毛嵌压、中心静脉压及心排量等。对于术后血压心率控制稳定,血压高可选用尼卡地平、合心爽持续泵入。心率快可选用β受体阻滞剂、艾司洛尔、美托洛尔等。对于心功能较差患者,慎用钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂,可适当应用多巴胺、肾上腺素等正性肌力药物泵入,对低心排综合征患者,要及早应用IABP [8] 。对于肾功能衰竭病人,及时进行血透治疗。对于血管条件差或行冠脉内膜剥脱患者,待胸液减少后,常规给予低分子肝素皮下注射2次/日。糖尿病患者术后给与胰岛素持续微量泵泵入,控制血糖稳定。

    3.4 CABG和OPCAB比较 本组119例CABG有5例死亡,36例OPCAB无死亡病人。OPCAB近几年来正成为冠心病外科治疗的一种新趋势,OPCAB有以下优点:(1)减少手术并发症。(2)减少出血和输血。(3)缩短气管插管,术后监护和住院时间。(4)减少医疗费用。(5)降低有体外循环意外高危因素患者的手术风险 [6] 。但OPCAB对冠心病多支病变能否充分重建血运国内存在争议。本组常温搭桥采用心表固定器“八爪鱼”,固定心表,行前降支、对角支、钝缘支、右冠后降支吻合,共搭75支桥,平均2.1支。可覆盖任何目标血管。但在操作过程中,搬动心脏时要非常注意。我们认为由于OPCAB具有减少术后带呼吸机时间及外科出院时间,降低费用。值得在临床推广。但在术前要全面评估患者血管病变情况。

    3.5 少数民族与汉族比较 在155例手术的临床工作中我们发现,少数民族的冠脉血管发育较汉族粗,但病变较汉族为重。术后对疼痛耐受性差。凝血功能较汉族强。考虑与就诊时间、民族生活习惯、饮食、种族等因素有关,有待进一步研究。

    参考文献

    1 艾尔肯·阿吉,张向阳,杨坤河,等.229例维吾尔族冠心病患者冠状动脉造影结果的对比分析.山西医科大学学报,2001,32(4):324.

    2 叶宁,林辉,李香伟,等.64例冠状动脉搭桥术临床治疗体会.广西医学,2002,24(8):1158.

    3 梅举,张宝仁,邹良建,等.重症患者CABG手术及其围手术期处理.解放军医学杂志,2001,26(12):916.

    4 箫明第,薛松,卢成宝,等.冠心病外科治疗101例.上海医学,2000,23(7):401.

    5 箫明第,朱晓东,郭加强,等.冠心病室壁瘤的外科治疗.中华外科杂志,1994,32(12):732.

    6 胡盛寿,郑哲,周玉燕.常规与非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗冠状动脉多支病变的对比分析.中国胸心血管外科临床杂志,2000,7(4):221.

    7 Campeaul L.Grading of angina pectoris.Circulation,1976,54:522-523.

    8 Cimichowski GE,Harostock MD,Foldes PJ,et al.Minimal operative mortalityin patients undergoing coronary artery bypass with significant left ventriculardysfunction by maximization of metabolic and mechanical support.J Thorac Cardiovase Surg,1997,113(4):655.

    作者单位:830011新疆空军乌鲁木齐医院心外科

    831100新疆昌吉州人民医院心内科

    (编辑小 川)(兰智新)
    婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻戣棄鏋侀柟闂寸绾惧潡鏌熺€电ǹ孝缂佽翰鍊濋弻锕€螣娓氼垱锛嗗┑鐐叉▕娴滄繈宕戦幇鐗堝仯闁搞儺浜滈惃鐑樸亜閿旇骞栭柍瑙勫灴閹晝绱掑Ο濠氭暘婵犵數鍋涢惇浼村磹濠靛鈧礁顫濋懜鐢靛姸閻庡箍鍎卞Λ娑㈠储閸楃偐鏀介柣鎰綑閻忋儳鈧娲﹂崜鐔奉嚕閹间礁围闁糕剝鍔掔花濠氭⒑閸愬弶鎯堥柛鐕佸亰瀹曘垽骞橀鐣屽幐闁诲繒鍋涙晶浠嬪煡婢舵劖鐓冮柦妯侯樈濡偓閻庤娲╃换婵嬪箖濞嗗浚鍟呮い鏂剧矙閻涘酣姊婚崒娆戭槮闁圭⒈鍋婅棟妞ゆ劧绠戦悿鐐節婵犲倸鎮╂繛鎴欏灩缁€鍐┿亜閺冨洤顥嶉柟鑺ユ礀閳规垿鎮欓弶鎴犱桓闁艰¥鍊濋弻锛勨偓锝庝邯閸欏嫰鏌i幙鍐ㄤ喊鐎规洖鐖兼俊鎼佹晝閳ь剟鎯冮幋锔解拺缂佸顑欓崕鎰版煙濮濆苯鍚圭紒顔碱儔楠炴帡寮崫鍕闂佹寧绻傜花鑲╄姳娴犲鐓曢柡鍐╂尵閻h鲸銇勯鍕殻濠碘€崇埣瀹曞崬螖閳ь剙岣块幋锔解拺缂佸顑欓崕鎰版煙閻熺増鍠樼€殿喛顕ч埥澶愬閳ュ厖姹楅柣搴ゎ潐濞叉牕煤閵忋倕鐒垫い鎺嶇缁楁艾菐閸パ嶈含鐎规洩绲惧鍕節閸屻倖缍嬮梻鍌欑閻ゅ洭锝炴径鎰瀭闁割煈鍠氶弳锕傛煕椤愶絾绀€闁绘挻锕㈤弻锝夊箛闂堟稑顫繛瀛樼矋閻熲晛顫忛搹瑙勫珰闁哄被鍎洪埀顒侇殘缁辨帡鎮╅懠顑呪偓瑙勬礃濞茬喎鐣烽敓鐘冲€风€广儱妫涢埥澶愭煃閽樺妯€濠殿喒鍋撻梺缁橈耿濞佳勬叏閿旀垝绻嗛柣鎰典簻閳ь剚鐗滈弫顕€骞掑婵嗘喘椤㈡盯鎮欓弶鎴斿亾閸洘鐓ラ柡鍐ㄥ€婚幗鍌涚箾閸粎鐭欓柡宀嬬秮楠炲洭顢楁担鍙夌亞闂備胶枪鐎涒晛顫忚ぐ鎺嬧偓鍐Ψ閳哄倸鈧兘鏌涘▎蹇fЦ闁哄濮撮—鍐Χ閸愩劎浠惧┑鈽嗗亜閸燁偊鎮鹃悜钘壩╅柍鍝勶攻閺咃綁姊虹紒妯哄婵炰匠鍥х缂佸绨遍弨浠嬫煟濡櫣浠涢柡鍡忔櫊閺屾稓鈧綆鍓欓埢鍫燁殽閻愬瓨宕屾い銏℃瀹曞崬螖閸愵亞鎽岄梻鍌欐祰椤曟牠宕规總鍛婂€堕柟閭﹀劒濞差亶鏁傞柛鏇ㄥ弾閸氬懘姊绘担铏瑰笡闁挎岸鏌涘锝呬壕缂傚倷鐒﹂〃鍛此囬棃娑辨綎婵炲樊浜滅粻浼村箹鏉堝墽鎮奸柣锝囨暬濮婃椽鎮烽弶鎸幮╁銈嗗灥椤︻垶鎮鹃悜鑺ュ仺缂佸娼¢崬璺衡攽閻橆喖鐒哄ù婊勭箓铻為柛鎰靛枛閺嬩線鏌涚仦鍓х煂濡炶濞婇幃妤呮晲鎼存繄鐩庢繝纰樷偓鐐藉仮婵﹦绮幏鍛村川婵犲啫鏋戦梻浣呵归鍥磻閵堝宓侀柟鐗堟緲缁狀噣鏌﹀Ο渚Ъ闁硅姤娲熷娲传閸曨剙鍋嶉梺鎼炲妼缂嶅﹪鎮伴鈧慨鈧柕鍫濇閸樻悂姊洪幖鐐插姉闁哄懏绋戦悺顓炩攽閻樻鏆柍褜鍓濈亸娆撴儗濞嗘挻鐓涚€光偓鐎n剛袦婵犳鍠掗崑鎾绘⒑鐎圭姵銆冮柤瀹犲煐缁傛帡鍩¢崘顏嗭紳闂佺ǹ鏈銊ョ摥闂備焦瀵уú锔界椤忓牊鍋樻い鏃傛櫕缁♀偓闂佹悶鍎崝宥呪枍閵忋倖鈷戠紓浣广€掗崷顓濈剨婵炲棙鎸婚崑顏堟煃瑜滈崜姘┍婵犲洦鍊锋い蹇撳閸嬫捇寮介鐐殿唶婵°倧绲介崯顐ゅ婵犳碍鐓熼柡鍌涘閹插憡銇勯埡鍐ㄥ幋闁哄瞼鍠栭獮宥夘敊绾拌鲸姣夐梻浣瑰▕閺€閬嶅垂閸ф钃熸繛鎴欏灪閺呮粓鎮归崶銊ョ祷缂佹鐭傚娲嚒閵堝懏鐎鹃梺闈╃稻濞兼瑧鍙呭銈呯箰鐎氣偓鐟滄棃寮诲☉銏犖ㄦい鏃€鍎崇敮銉モ攽閻愯泛浜归柛鐘崇墪椤繐煤椤忓嫮顦ㄩ梺鍛婄懃椤︿即宕曢幘缁樷拺闁荤喐婢橀弳杈ㄦ叏濮楀牆顩柟骞垮灩椤繈鎳滅喊妯诲濠电偠鎻徊浠嬪箠濞嗘帇浜归柟鐑樺灥閻濇ê顪冮妶鍡楃瑨闁稿﹤顭烽幆灞解枎閹惧鍘甸梺缁樺灦閿曗晛鈻撻弴銏$厱濠电姴鍊绘禒娑㈡煏閸パ冾伃鐎殿噮鍓熷畷褰掝敊鐟欏嫬鐦辩紓鍌欒兌閸嬫捇宕曢幎钘壩ч柟闂寸閽冪喖鏌ㄩ悢鍝勑㈢紒鈧崘顔界厪濠电偛鐏濋崝妤呮煕鐎n偅灏电紒顔界懇楠炴劖鎯旈姀銏☆潠濠电姷鏁告慨鐑藉极閸涘﹥鍙忔い鎾卞灩缁狀垶鏌涢幇闈涙灈缂佲偓鐎n喗鐓曟い顓熷灥娴滅偤鏌℃径濠勭Ш闁哄矉绲鹃幆鏃堝閳轰焦娅涢梻浣告憸婵敻鎮ч悩璇茬畺闁靛鏅滈崑鍌炲箹鏉堝墽绋绘繛鍫熷劤閳规垿顢欐慨鎰捕闂佺ǹ顑嗛幐鎼佸煘閹达箑鐒洪柛鎰典簼閹叉瑥顪冮妶蹇涙濠电偛锕璇测槈閵忕姷顔掗梺鍝勵槹閸ㄨ绂掗崫銉х=濞达綀娅g敮娑氱磼鐎n偅宕岄柛鈹惧亾濡炪倖甯婇懗鍫曞煀閺囩偟鏆嗛柨婵嗘噺閸嬨儵鏌熼姘拱缂佺粯绻堝畷鎴︽嚍閵夛富妫冮梺璇″枓閺呯姴鐣烽敐鍡楃窞閻庯綆浜濋悗楣冩⒒閸屾瑦绁版俊妞煎妿濞嗐垽鏁撻悩鏌ユ7闂佹寧绻傞ˇ顓㈠焵椤戣法绐旂€殿喗鎸虫慨鈧柍鈺佸暞閻濇洟姊绘担钘壭撻柨姘亜閿旇法鐭欓柛鈹惧亾濡炪倖甯婇懗鍫曞煡婢舵劖鐓冮悷娆忓閻忔挳鏌℃担鍝バх€规洜鍠栭、鏇㈡晬閸曨剙绀嬪┑鐘垫暩婵參骞忛崘顔煎窛妞ゆ梻鏅ぐ褏绱撻崒娆戣窗闁哥姵顨婇幃鐑芥晜閻愵剙搴婂┑鐘绘涧椤戝懘鎮欐繝鍥ㄧ厪濠电倯鍐ㄦ殭缂佺姷澧楃换婵嬫偨闂堟刀鐐烘煕閵娧冨付闁崇粯鏌ㄩ埥澶愬閳╁啯鐝栭梻渚€娼ч悧鍡浰囬姣垦囧蓟閵夛妇鍘搁梺鎼炲劗閺呮盯寮搁幋锔界厱婵炲棗绻掔粻濠氭煛瀹€瀣М闁诡喓鍨介幃鈩冩償濠靛棙鐎冲┑鐘殿暯濡插懘宕归鍫濈;闁瑰墽绮埛鎺懨归敐鍫澬撻柕鍡楀暟缁辨帡鍩€椤掍焦濯撮柧蹇撴贡閻撳姊洪崷顓℃闁哥姵顨婂畷鎴﹀煛閸屾粎鐦堥梻鍌氱墛娓氭宕曡箛鏇犵<闁逞屽墴瀹曟﹢鍩炴径鍝ョ泿婵$偑鍊栭幐楣冨窗鎼淬劍鍊堕柨婵嗩槹閻撴瑩鎮楅悽鐧诲綊宕㈢€涙ɑ鍙忓┑鐘插鐢盯鏌熷畡鐗堝櫧缂侇喚鏁搁埀顒婄秵娴滄繈鎮炬导瀛樷拻濞达絽鎲¢幉绋库攽椤旂偓鏆鐐村灴瀹曟儼顦撮柡鍡檮缁绘繈妫冨☉鍐插闂佹眹鍊愰崑鎾寸節閻㈤潧浠﹂柛銊ュ悑閵囨棃骞栨担鍝ユ煣闂佹寧绻傚ú銊у娴犲鐓曢悘鐐插⒔閹冲懘鏌涢弬璺ㄐ㈤柣锝嗙箞閺佹劙宕ㄩ闂存樊闂備胶纭堕弬鍌炲垂閽樺鍤曟い鏇楀亾鐎规洖銈搁幃銏ゅ传閸曨偆顔戦梻鍌氬€烽懗鍫曞箠閹炬椿鏁嬫い鎾卞灩绾惧潡鏌熺€电ǹ浠ч柣鐔活潐缁绘盯骞嬪▎蹇曚痪闂佺粯鎸诲ú鐔煎蓟閿熺姴纾兼慨妯哄綁閾忓酣姊洪崫鍕紨缂傚秳绶氬濠氬灳瀹曞洦娈曢柣搴秵閸撴盯鎯侀崼銉﹀€甸悷娆忓缁€鍐偨椤栨稑娴柨婵堝仜閳规垹鈧絽鐏氶弲锝夋⒑缂佹﹫鑰挎繛浣冲洨宓侀柍褜鍓涚槐鎾诲磼濮橆兘鍋撻幖浣哥9闁绘垼濮ら崐鍧楁煥閺囩偛鈧爼鍩€椤掆偓閸熸潙鐣烽妸銉桨闁靛牆鎳忛崰姗€鏌$仦鑺ヮ棞妞ゆ挸銈稿畷銊╊敍濮橆儷鏇炩攽閿涘嫬浜奸柛濠冪墱閺侇噣骞掑Δ鈧粣妤佹叏濮楀棗鍘崇紓鍌涘哺閺岀喖鏌囬敃鈧弸銈囩棯閹冩倯闁靛洤瀚板顕€宕惰濮规绱撴担鍝勑㈡い顓犲厴瀵濡搁妷銏℃杸闂佸壊鍋呯换鈧俊鍙夊姍濮婄儤娼幍顕呮М闂佸摜鍠愬ḿ娆撴偩閻戣棄绠抽柟鎼幗閸嶇敻姊洪崨濠庢畼闁稿鍋ら獮澶愬閵堝棌鎷绘繛杈剧秬濡嫰宕ラ悷鎵虫斀闁绘劏鏅涙禍鍓х磽閸屾艾鈧悂宕愯ぐ鎺撳殞濡わ絽鍟悡婵堚偓骞垮劚椤︿即寮查弻銉︾厱闁靛鍨哄▍鍥煟閹炬剚鍎旀慨濠冩そ瀹曟粓鎳犻鈧敮銉╂⒑閸濄儱校闁圭懓娲畷娲焵椤掍降浜滈柟鍝勭Ф椤︼妇绱掑Δ浣哥瑲闁靛洤瀚伴、鏇㈡晲閸モ晝鏉芥俊鐐€戦崹娲晝閵忋倕绠栭柍鍝勬媼閺佸啴鏌ㄥ┑鍡楊劉缂傚秴鐭傚濠氬磼濮橆兘鍋撴搴㈩偨婵﹩鍏楃紓姘辨喐瀹ュ洤寮查梻渚€娼ч悧鍡涘箖閸啔娲敂閸曞簶鏅犻弻宥嗘姜閹峰苯鍘¢梺鍛婃缁犳垿鈥旈崘顔嘉ч柛鈩冾殘閻熴劑姊虹粙娆惧剰婵☆偅绻傞锝夊Ω閳哄倸浜遍梺鍓插亖閸ㄥ顢欓弴鐔虹瘈闁靛骏绲剧涵鐐亜閹存繃鎼愰悡銈夋倵閻㈢數銆婇柛瀣尵閹叉挳宕熼鍌︾喘闂備焦鎮堕崝蹇旀叏閵堝棛鈹嶅┑鐘叉搐闁卞洭鏌¢崶鈺佷户闁稿﹦鍋ゅ娲濞淬劌缍婂畷鏇㈡倻濡警鍤ら梺鍝勬储閸ㄦ椽鎮¢悢鍏肩厽闁哄倹瀵ч幉鎼佹煟椤撶偠瀚版い顓″劵椤﹁櫕銇勯妸銉уⅵ鐎殿噮鍋婇、娆撳床婢跺顥堢€规洦浜畷姗€顢旈崱蹇旓紙濠电姷鏁告慨浼村垂婵傜ǹ鏄ラ柡宥庡幖缁€澶愭煛瀹ュ骸骞栫痪鎯ь煼閺屻劌鈹戦崱鈺傂ч梺缁樻尰濞茬喖寮婚弴鐔风窞婵☆垵娅f禒鈺侇渻閵堝倹娅撻柛鎾寸懇閸┿儲寰勯幇顒傤啋闂佽崵鍠愭竟鍡椥掗姀銏㈢=濞达絼绮欓崫娲偨椤栨侗娈斿畝锝堝劵缁犳稑鈽夊Ο婧炬櫇閹叉瓕绠涘☉娆忎患婵犻潧鍊搁幉锟犲煕閹寸姵鍠愰柣妤€鐗嗘穱顖涗繆椤愶絽鐏ラ柍瑙勫灴閹瑩鍩℃担宄邦棜闂傚倸鍊峰ù鍥敋閺嶎厼绐楁俊銈呭暙閸ㄦ繈鏌熼幑鎰靛殭缂佺姵婢橀埞鎴︽偐閹绘帗娈紓浣稿閸嬫盯鈥︾捄銊﹀磯闁惧繐婀辨导鍥р攽椤旂》鍔熼柛瀣尵閹广垹鈹戠€n偄浠洪梻鍌氱墛缁嬫劗鍒掔捄渚富闁靛牆妫欐径鍕煕濡湱鐭欐鐐茬墦婵℃悂鏁傞崫鍕凹闂備礁鎲¢崝鎴﹀礉瀹ュ憘锝夘敆閸曨兘鎷洪梺鍛婄箓鐎氼噣鍩㈡径鎰厱婵☆垱浜介崑銏⑩偓瑙勬礀缂嶅﹤鐣烽幒妤佸€烽悗鐢登圭敮鎯р攽閻樺灚鏆╅柛瀣枛瀹曟垿骞橀弬銉︾€洪梺绯曞墲缁嬫帡鎮¢弴銏″€甸柨婵嗗暙婵$厧鈹戦垾鐐藉仮婵☆偂鐒﹀鍕箛椤撶姴寮虫繝鐢靛█濞佳兾涘▎鎾抽棷鐟滅増甯楅悡娑㈡煕閳╁啰鎳冮柡瀣灥鑿愰柛銉戝秷鍚銈冨灪缁嬫垿锝炲┑瀣闁绘劏鏅涘宥呪攽閻樻剚鍟忛柛鐘崇墵閺佸啴濡烽妷顔藉瘜婵炲濮撮鍐焵椤戣法绐旂€殿喗鎸虫慨鈧柍鈺佸暞閻濇娊姊绘担铏广€婇柛鎾寸箞閹兘鏁冮崒銈嗘櫍婵犵數濮电喊宥夊煕閹烘嚚褰掓晲閸噥浠╅柣銏╁灡閻╊垶寮婚悢鍝勬瀳闁告鍋樼花浠嬫⒑閻熸壆鐣柛銊ョ秺閸╃偤骞嬮悩顐壕闁挎繂楠告晶顔剧磼娓氬﹦鐣甸柡宀嬬稻閹棃顢涘⿰鍛咃綁姊洪崫銉バi柣妤佺矌閸掓帗绻濆顓熸珳闂佺硶鍓濋悷褔鎯侀崼鐔虹瘈闁汇垽娼у瓭闂佺ǹ锕ラ幃鍌炪€侀弮鍫晝闁挎梻鏅崢鐢告⒑閸濆嫷鍎涢柛瀣閹便劑宕掑☉娆忓伎婵犵數濮撮崯顖炲Φ濠靛浂娈介柣鎰綑婵牓鏌熼娑欘棃闁轰焦鍔欏畷鎺戔槈鏉堛劎绉鹃梻鍌氬€搁崐椋庣矆娓氣偓楠炴牠顢曢敂钘変罕濠电姴锕ら悧鍡欑矆閸儲鐓熼柡鍐ㄧ墱濡垿鏌¢崱顓犵暤闁哄矉缍侀幃銏㈢矙濞嗙偓顥撻梻浣稿閸嬫帗绂嶉鍫濊摕婵炴垯鍨归崡鎶芥煏婵炲灝鍔氶悗娑崇到閳规垿鎮欑€涙ḿ绋囬柣搴㈠嚬閸撶喖鍨鹃弮鍫濈妞ゆ柨妲堣閺屾盯鍩勯崘鐐暭闂佽崵鍠愰崝娆忣潖閾忓湱纾兼俊顖涙そ閸ゅ绱撴担鍝勑i柟鍛婃倐椤㈡岸鏁愭径濠勵唴缂備焦绋戦鍡涘疾濠婂牊鈷戦柛鎾村絻娴滅偤鏌涢悩铏磳鐎规洏鍨介弻鍡楊吋閸″繑瀚奸梻浣藉吹閸犳挻鏅跺Δ鍛畾闁割偁鍨荤壕鐓庮熆鐠轰警鍎愮紓宥嗗灴閺岋綁鏁愰崶銊︽瘓閻庤娲栧畷顒勫煡婢跺ň鏋庨柟瀛樼箓缁楁岸姊洪懡銈呮瀾缂侇喖绉堕崚鎺楀箻瀹曞洦娈惧┑鐘诧工閸犳艾岣块埡鍌樹簻闁圭儤鍩堝Σ褰掓煕瀹ュ洦鏆慨濠冩そ濡啫霉閵夈儳澧︾€殿喗褰冮オ浼村醇濠靛牞绱遍梻浣呵归惉濂稿磻閻愮儤鍋傞柕澶嗘櫆閻撶喖鏌¢崒娑橆嚋闁诡垰鐗忛埀顒佺⊕缁诲牓寮婚敐澶嬪亜闁告縿鍎查崵鍌滅磽娴e搫校闁圭懓娲幃浼搭敋閳ь剙顕f禒瀣垫晣闁绘劖顔栭崯鍥ㄤ繆閻愵亜鈧牠骞愭ィ鍐ㄧ;闁绘柨鎽滈々閿嬨亜閺嶃劎鐭岀痪鎹愭闇夐柨婵嗘缁茶霉濠婂懎浜剧紒缁樼箞婵偓闁挎繂妫涢妴鎰版⒑閹颁礁鐏℃繛鍙夌箞婵$敻骞囬弶璺唺闂佺懓顕刊顓炍i鐐粹拻濞达絽鎳欓崷顓熷床婵°倕鎳庣壕濠氭煙闁箑鍘撮柡瀣閺屾洟宕煎┑鎰ч梺鎶芥敱閸ㄥ湱妲愰幘瀛樺閻犳劦鍨崇槐鎵磽娴e搫校闁绘濞€瀵鏁愭径濠勫幐婵犵數濮撮崐缁樼閳哄懏鈷戝ù鍏肩懅閹ジ鏌涜箛鏃撹€跨€殿噮鍋婇獮妯肩磼濡桨姹楅梻浣藉亹閳峰牓宕滈敃鈧嵄濞寸厧鐡ㄩ埛鎺懨归敐鍫燁棄濞存粌缍婇弻宥呯暋閹殿喖鈪甸悗瑙勬礃缁矂锝炲┑鍥风矗婵犻潧娲﹀▍鎾绘⒒娴d警鏀伴柟娲讳邯濮婁粙宕熼姘卞幈闂佺鎻梽鍕磻閿濆鐓曢柕澶樺灣瀹€娑㈡煕鐎n偅宕岄柟鐓庣秺椤㈡洟濡堕崟顓熷瘻闂傚倸鍊搁崐椋庣矆娓氣偓楠炲鏁撻悩鑼舵憰闂侀潧饪电€靛苯鈻撴禒瀣厵闂傚倸顕ˇ锕傛煟閹惧绠為柡宀€鍠栭獮鎴﹀箛闂堟稒顔勭紓鍌欒兌婵绱炴笟鈧濠氭晲婢跺﹦鐤€濡炪倖鎸鹃崰鎾剁矙閸パ屾富闁靛牆鎳庨銏ゆ煙閸涘﹥鍊愰柛鈺冨仱楠炲鏁傞挊澶夋睏闂佽崵濮村▔褔宕樿閻姊婚崒娆戭槮闁硅姤绮撳畷鎶藉Ψ閳轰礁鐎梺鍓插亝濞叉粌鐣垫笟鈧弻娑㈠焺閸愵亖妲堢紒鐐劤閸氬骞堥妸鈺傛櫜閹肩补鈧磭顔愮紓鍌氬€哥粔鎾晝椤忓牏宓侀柛鎰靛枛閻撴盯鏌涘☉鍗炲箻妞ゆ柨鐭傚娲捶椤撶偛濡虹紓浣筋嚙閸婅绌辨繝鍥ㄧ叆閻庯綆鍓涢惁鍫ユ⒑濮瑰洤鐏叉繛浣冲棌鍙撮梻鍌欒兌鏋い鎴濇楠炴垿宕堕鈧拑鐔兼煟閺傝法娈遍柡瀣閺屾盯鈥﹂幋婵囩亶闂佽绻戦幐鍓ф閹烘挶鍋呴柛鎰典簽閺嗩偆绱撴担鍝勑i柣妤冨Т椤曪絾绻濆顓炰簻闁荤偞绋堥埀顒€鍘栨竟鏇㈡⒑濮瑰洤鐏繛鍛劦閹兘鎮ч崼鐔烘闂傚倷娴囧畷鐢稿窗閹邦喖鍨濋幖娣灪濞呯姵淇婇妶鍛櫤闁稿鍊块弻銊╂偄閸濆嫅銏ゆ煢閸愵亜鏋戠紒缁樼洴楠炲鈻庤箛鏇氭偅缂傚倷鑳舵慨鍨箾婵犲洤钃熼柨鐔哄Т绾惧吋鎱ㄥΟ鍧楀摵闁汇劍鍨垮娲传閸曢潧鍓伴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