残胃癌临床诊治探讨(附5例报告)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)08-0709-02
残胃癌的概念是1902年由Balfour首先提出的，近年来其发病率有增高的趋势。我院自1991年以来收治残胃癌5例，同期收治胃癌296例，约占1.7%，现结合文献报道分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者中男4例，女1例;年龄50～75岁，平均61.4岁。首次手术情况，胃溃疡3例，十二指肠溃疡1例，胃下垂1例。所行术式Billroth-Ⅰ式1例，Billroth-Ⅱ式4例。首次发病年龄最大60岁，最小34岁，平均45.4岁。
1.2 第2次疾病情况 距首次手术时间，最长30年，最短9年，平均15.6年。其中间隔时间大于15年的4例，大于20年的1例。病人进食后上腹部隐痛、饱胀不适感4例，黑便或大便潜血试验持续阳性者1例，贫血乏力者1例，进食吞咽梗阻感1例。肿瘤发生部位，吻合口处3例，残胃小弯侧1例，贲门部1例。所有病人术前均经胃镜和病理证实。其中高分化腺癌1例，低分化腺癌4例。按照TNM分期，Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例。术式:根治性手术3例，其中残胃全切除+脾切除术1例，残胃全切术2例;姑息性切除1例;剖腹探查术1例。无手术死亡，术后切口裂开1例。
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1.3 预后 1例行剖腹探查术者术后5个月死亡，1例姑息性手术者13月死亡，其余3例3年内死亡。
2 讨论
2.1 残胃癌定义 残胃癌是指因胃良性病变行胃大部切除术后5年以上残胃发生的第1个原发癌肿，或胃癌术后15～20年以上残胃发生的第2个原发癌肿 [1]。本文指第一种情况。
2.2 残胃癌的发病率和部位 残胃癌各家报道不一，约为0.4%～5.5%，男性多于女性 [2] 。残胃癌可发生于残胃任何部位，以吻合口多见，其次是残胃小弯侧、贲门部。本文中3例发生于吻合口，与之吻合。
2.3 残胃癌的病因 其病因与胃癌的发生一样，可归纳为如下几点 [2] :(1)胃大部切除胃空肠吻合术后，由于胆汁、肠液和胰液反流入胃，返流液中二羟胆烷酸、脱脂酸卵磷脂及胰酶溶解胃粘膜上皮脂蛋白层，破坏胃粘膜屏障，引起碱性胃炎和粘膜息肉样变是其发生的重要因素。由于Billroth-Ⅱ式更易引起反流，因此认为就残胃癌发病率来说，这是Billroth-Ⅰ式手术低于Billroth-Ⅱ式手术和Billroth-Ⅱ式手术附加Braun吻合低于不附加Braun吻合的重要原因之一。因此，提示我们，凡是良性溃疡应尽可能采用Billroth-Ⅰ式，难于吻合者采用Billroth-Ⅱ式附加Braun吻合或行胃空肠Roux-en-Y吻合。(2)由于胃部分切除术后造成残胃内低酸，有利于细菌的繁殖，促进亚硝酸胺类合成强力致癌物质二甲亚硝酸盐，而诱发肿瘤的发生。(3)长期不愈合的吻合口溃疡或缝线溃疡，在其瘢痕上发生癌变。(4)遗传因素。另外，残胃癌发生的风险率随胃切除术后时间的推移而增高。Stalgsberg根据630例胃癌尸检认为，胃切除术后15年内残胃癌发生率较一般人口为少，15年以后即逐年增加，25年后的发生率较对照组高6倍 [2] 。本组中平均为15.6年，大于15年者4例。另外，多数人认为胃溃疡术后残胃癌发生率高，因为胃溃疡病人的胃粘膜有显著退行性变，而十二指肠病人有较正常的胃粘膜。
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2.4 残胃癌的临床表现及诊断 残胃癌的临床表现与一般胃癌相仿。主要表现为上腹部隐痛，进食后上腹部饱胀、食欲不振、消瘦、贫血、乏力，贲门部或吻合口梗阻症状，黑便或大便潜血实验持续阳性。残胃癌易被误诊为吻合口溃疡而延误治疗，吻合口溃疡大多数在术后3年内，而残胃癌则多在术后10年以上。因此，凡胃部手术后很长一段时间经过良好，而新近出现上腹部症状，应怀疑残胃癌，应及早行消化道造影及胃镜检查。消化道造影确诊率文献报道不一，郭连瑞等报道一组病例，其确诊率仅为11.8% [3] ，可见消化道造影有其局限性。因此，胃镜检查及活检是早期诊断本病的主要手段，确诊率可达90%。一般认为，胃大部切除术后50岁以上病人列为高发人群，自术后10年，最晚15年应开始随诊，即使无症状，也应每年定期做胃镜检查 [3] 。从而达到早诊断、早治疗，提高残胃癌预后。
2.5 残胃癌的治疗 手术治疗是残胃癌的主要治疗手段。近年来，其手术切除率较前有所提高，赵峻报告59例 [4] ，其切除率、根治切除率分别为50.8%、39.0%。因此，认为除非有广泛的转移或严重的疾病不能耐受手术者，均应手术探查。所行术式应为残胃全切+淋巴结清扫，食管空肠Roux-en-Y吻合术，原Billroth-Ⅰ吻合者需清扫12、13组 淋巴结，原Billroth-Ⅱ式吻合者需清扫14组及原吻合口附近肠系膜淋巴结 [5] 。如肿瘤已侵及脾脏、肝脏、胰腺、横结肠及肠系膜等相临脏器要争取联合切除，如无法根治切除的，也要争取姑息切除，能为术后化疗、免疫治疗提供条件。Ⅲ期、Ⅳ期病例，术中预置腹腔化疗装置，对术后化疗，控制腹水，缓解疼痛，延长生命 [6] 。残胃癌若能根治切除，早期癌5年生存率为72.1%，进展期癌为22.2% [2] 。更有报道Ⅰ期胃癌5年生存率为100% [3] 。由此可见，只有早诊断、早治疗、才能改善残胃癌的预后。
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参考文献
1 华积德.肿瘤外科学，北京:人民军医出版社，1995，1945.
2 陈尔东.胃癌外科治疗实践，贵阳:贵州科技出版社，1992，285.
3 郭连瑞，万远廉.残胃癌17例分析.中国实用外科杂志，2000，20(4):223.
4 赵峻，邵永孚.残胃癌的外科治疗.医师进修杂志，1999，22(2):21.
5 华积德.现代普通外科学，北京:人民军医出版社，1996，620.
6 王勇，王少文.残胃癌28例临床分析.中国实用外科杂志，2002，22(8):488.
(编辑 晓亮), http://www.100md.com(李杏林)
残胃癌的概念是1902年由Balfour首先提出的，近年来其发病率有增高的趋势。我院自1991年以来收治残胃癌5例，同期收治胃癌296例，约占1.7%，现结合文献报道分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者中男4例，女1例;年龄50～75岁，平均61.4岁。首次手术情况，胃溃疡3例，十二指肠溃疡1例，胃下垂1例。所行术式Billroth-Ⅰ式1例，Billroth-Ⅱ式4例。首次发病年龄最大60岁，最小34岁，平均45.4岁。
1.2 第2次疾病情况 距首次手术时间，最长30年，最短9年，平均15.6年。其中间隔时间大于15年的4例，大于20年的1例。病人进食后上腹部隐痛、饱胀不适感4例，黑便或大便潜血试验持续阳性者1例，贫血乏力者1例，进食吞咽梗阻感1例。肿瘤发生部位，吻合口处3例，残胃小弯侧1例，贲门部1例。所有病人术前均经胃镜和病理证实。其中高分化腺癌1例，低分化腺癌4例。按照TNM分期，Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例。术式:根治性手术3例，其中残胃全切除+脾切除术1例，残胃全切术2例;姑息性切除1例;剖腹探查术1例。无手术死亡，术后切口裂开1例。
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1.3 预后 1例行剖腹探查术者术后5个月死亡，1例姑息性手术者13月死亡，其余3例3年内死亡。
2 讨论
2.1 残胃癌定义 残胃癌是指因胃良性病变行胃大部切除术后5年以上残胃发生的第1个原发癌肿，或胃癌术后15～20年以上残胃发生的第2个原发癌肿 [1]。本文指第一种情况。
2.2 残胃癌的发病率和部位 残胃癌各家报道不一，约为0.4%～5.5%，男性多于女性 [2] 。残胃癌可发生于残胃任何部位，以吻合口多见，其次是残胃小弯侧、贲门部。本文中3例发生于吻合口，与之吻合。
2.3 残胃癌的病因 其病因与胃癌的发生一样，可归纳为如下几点 [2] :(1)胃大部切除胃空肠吻合术后，由于胆汁、肠液和胰液反流入胃，返流液中二羟胆烷酸、脱脂酸卵磷脂及胰酶溶解胃粘膜上皮脂蛋白层，破坏胃粘膜屏障，引起碱性胃炎和粘膜息肉样变是其发生的重要因素。由于Billroth-Ⅱ式更易引起反流，因此认为就残胃癌发病率来说，这是Billroth-Ⅰ式手术低于Billroth-Ⅱ式手术和Billroth-Ⅱ式手术附加Braun吻合低于不附加Braun吻合的重要原因之一。因此，提示我们，凡是良性溃疡应尽可能采用Billroth-Ⅰ式，难于吻合者采用Billroth-Ⅱ式附加Braun吻合或行胃空肠Roux-en-Y吻合。(2)由于胃部分切除术后造成残胃内低酸，有利于细菌的繁殖，促进亚硝酸胺类合成强力致癌物质二甲亚硝酸盐，而诱发肿瘤的发生。(3)长期不愈合的吻合口溃疡或缝线溃疡，在其瘢痕上发生癌变。(4)遗传因素。另外，残胃癌发生的风险率随胃切除术后时间的推移而增高。Stalgsberg根据630例胃癌尸检认为，胃切除术后15年内残胃癌发生率较一般人口为少，15年以后即逐年增加，25年后的发生率较对照组高6倍 [2] 。本组中平均为15.6年，大于15年者4例。另外，多数人认为胃溃疡术后残胃癌发生率高，因为胃溃疡病人的胃粘膜有显著退行性变，而十二指肠病人有较正常的胃粘膜。
, 百拇医药
2.4 残胃癌的临床表现及诊断 残胃癌的临床表现与一般胃癌相仿。主要表现为上腹部隐痛，进食后上腹部饱胀、食欲不振、消瘦、贫血、乏力，贲门部或吻合口梗阻症状，黑便或大便潜血实验持续阳性。残胃癌易被误诊为吻合口溃疡而延误治疗，吻合口溃疡大多数在术后3年内，而残胃癌则多在术后10年以上。因此，凡胃部手术后很长一段时间经过良好，而新近出现上腹部症状，应怀疑残胃癌，应及早行消化道造影及胃镜检查。消化道造影确诊率文献报道不一，郭连瑞等报道一组病例，其确诊率仅为11.8% [3] ，可见消化道造影有其局限性。因此，胃镜检查及活检是早期诊断本病的主要手段，确诊率可达90%。一般认为，胃大部切除术后50岁以上病人列为高发人群，自术后10年，最晚15年应开始随诊，即使无症状，也应每年定期做胃镜检查 [3] 。从而达到早诊断、早治疗，提高残胃癌预后。
2.5 残胃癌的治疗 手术治疗是残胃癌的主要治疗手段。近年来，其手术切除率较前有所提高，赵峻报告59例 [4] ，其切除率、根治切除率分别为50.8%、39.0%。因此，认为除非有广泛的转移或严重的疾病不能耐受手术者，均应手术探查。所行术式应为残胃全切+淋巴结清扫，食管空肠Roux-en-Y吻合术，原Billroth-Ⅰ吻合者需清扫12、13组 淋巴结，原Billroth-Ⅱ式吻合者需清扫14组及原吻合口附近肠系膜淋巴结 [5] 。如肿瘤已侵及脾脏、肝脏、胰腺、横结肠及肠系膜等相临脏器要争取联合切除，如无法根治切除的，也要争取姑息切除，能为术后化疗、免疫治疗提供条件。Ⅲ期、Ⅳ期病例，术中预置腹腔化疗装置，对术后化疗，控制腹水，缓解疼痛，延长生命 [6] 。残胃癌若能根治切除，早期癌5年生存率为72.1%，进展期癌为22.2% [2] 。更有报道Ⅰ期胃癌5年生存率为100% [3] 。由此可见，只有早诊断、早治疗、才能改善残胃癌的预后。
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参考文献
1 华积德.肿瘤外科学，北京:人民军医出版社，1995，1945.
2 陈尔东.胃癌外科治疗实践，贵阳:贵州科技出版社，1992，285.
3 郭连瑞，万远廉.残胃癌17例分析.中国实用外科杂志，2000，20(4):223.
4 赵峻，邵永孚.残胃癌的外科治疗.医师进修杂志，1999，22(2):21.
5 华积德.现代普通外科学，北京:人民军医出版社，1996，620.
6 王勇，王少文.残胃癌28例临床分析.中国实用外科杂志，2002，22(8):488.
(编辑 晓亮), http://www.100md.com(李杏林)