误诊为宫外孕21例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0363-02 宫外孕是妇产科常见急腹症之一，后穹窿穿刺是一种常用的辅助诊断方法，但不能单纯依据穿刺阳性而诊断宫外孕，还应与其它腹腔内出血性疾病相鉴别，否则易引起误诊。现将我院13年来穹隆穿刺抽出不凝血，术前诊断宫外孕施术而误诊的21例进行回顾分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自1990年1月～2003年1月因后穹隆穿刺阳性以宫外孕为诊断而行剖腹探查术共815例。手术切除标本全部送病理检查，最后确诊非宫外孕21例，误诊率为2.58%。患者发病年龄21～38岁，平均年龄31岁，均为已婚妇女。
1.2 症状与体征 21例患者均具有不同程度的腹痛，腹部压痛及反跳痛等症状与体征。有停经史5例，阴道流血9例，伴发热4例，休克11例，肌紧张15例，腹部叩诊有移动性浊音16例，宫颈举痛18例，后穹隆饱满18例，附件区触及包块9例。
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1.3 辅助检查 21例患者均有血常规、血型及后穹隆穿刺等检查，尿常规检查7例，尿HCG检查5例，行B超检查3例，其它辅助检查均缺如。
2 结果
本组815例患者中术前误诊21例，误诊率为2.58%。在误诊的21例中有20例经剖腹探查确诊，分别是:卵巢破裂8例，行卵巢修补术7例，卵巢切除术1例;出血性输卵管炎4例，清理腹腔积血，保留双侧输卵管3例，行输卵管切除1例;脾破裂2例，行脾切除;绒癌2例，行子宫全切术。另外5例术中仍误诊为宫外孕，行输卵管切除术，术后病理回报后方确定诊断，此5例均为出血性输卵管炎，术中误诊率为0.61%。所有患者均痊愈出院，平均住院天数8天。
3 讨论
3.1 误诊依据 后穹隆穿刺抽出不凝血提示为腹腔内出血性疾病，而宫外孕是妇科最常见的内出血性疾病，因此后穹隆穿刺阳性考虑到宫外孕的可能是正确的，但在诊断宫外孕的同时还必须同其它内出血性疾病相鉴别，否则易引起误诊。本组资料中术前误诊率为2.58%，误诊的疾病主要是出血性输卵管炎、卵巢破裂、脾破裂及绒癌。术中误诊率为0.61%，误诊的疾病主要是出血性输卵管炎，可见应引起足够重视。
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3.2 误诊原因分析 (1)病史采集不全是误诊的原因之一。如2例脾破裂患者均因忽略了外伤史而误诊。(2)思维狭窄，缺乏经验是造成误诊的原因之二。思维狭窄反应出知识面不宽，对上述疾病认识不足，而缺乏经验则因上述疾病大多在临床上较为少见，且症状、体征与宫外孕又极其相似，鉴别上有一定难度。(3)缺少应做的辅助检查，对诊断不能提供足够的参考资料，这是造成误诊的原因之三。
3.3 提高诊断准确率，减少误诊 (1)提高对上述误诊疾病的警觉性，在考虑宫外孕的同时要注意同其它内出血性疾病相鉴别，通过详细询问病史，做出初步判断。比如:出血性输卵管炎发病前多有宫腔操作史和分娩史，无明显附件炎史及停经史 [1] ;卵巢破裂常发生在两次月经之间，黄体破裂多发生在月经的22～26天;脾破裂多有外伤史;而绒癌继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后。(2)总结患者症状、体征的特点，做必要的辅助检查以提高术前诊断准确率。①宫外孕有停经史及早孕反应。②绒癌可有肺、阴道、脑、肝及消化道等转移灶表现。③出血性输卵管炎很少发生休克 [1] 。④脾破裂时左上腹有明确压痛点。⑤妇科检查特点:出血性输卵管炎附件增厚有压痛，无明显附件包块;卵巢破裂可触及附件区包块，附件区压痛阳性;脾破裂时宫颈举痛多不明显，子宫及附件无明显异常;绒癌穿透子宫时子宫增大，柔软，形状不规则，有压痛，亦可触及双侧卵巢黄素化囊肿，阴道转移则见阴道紫红色结节。⑥出血性输卵管炎血常规检查白细胞及中性粒细胞计数常同时高于正常值，而宫外孕出血较多时可有反应性白细胞升高，但中性粒细胞计数常在正常值范围 [2] 。⑦宫外孕，绒癌尿hCG均可呈阳性。⑧胸部X线检查:绒癌肺转移可见肺部有片状、棉球状、结节状阴影。(3)剖腹探查进一步明确诊断。探查发现腹腔积血，量少，患侧输卵管增粗、水肿、有活动性出血，未见异位妊娠迹象时，应考虑到出血性输卵管炎。腹腔有陈旧血、卵巢增大，表面有破裂口及活动性出血，有可能系卵巢破裂。探查时遇到腹腔有大量不凝血，盆腔无明显凝血块，子宫、附件无明显异常;或腹腔积血难以清除时，应 考虑到腹腔实质脏器破裂的可能。如果术中发现子宫增大，表面有紫兰色结节，病灶质脆易出血，卵巢增大，有黄素囊肿时应想到绒癌的可能性。(4)手术切除组织术后要常规送病理检查，以进一步验证临床诊断的正确性。
参考文献
1 丁曼.妇产科疾病诊断与鉴别诊断.北京:人民卫生出版社，1994，186.
2 吴晓梅，吴若松.出血性输卵管炎致急腹症误诊8例分析.实用妇产科学杂志，1993，9(6):326.
(收稿日期:2003-06-15) (编辑 曲全), 百拇医药(应锦华)
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自1990年1月～2003年1月因后穹隆穿刺阳性以宫外孕为诊断而行剖腹探查术共815例。手术切除标本全部送病理检查，最后确诊非宫外孕21例，误诊率为2.58%。患者发病年龄21～38岁，平均年龄31岁，均为已婚妇女。
1.2 症状与体征 21例患者均具有不同程度的腹痛，腹部压痛及反跳痛等症状与体征。有停经史5例，阴道流血9例，伴发热4例，休克11例，肌紧张15例，腹部叩诊有移动性浊音16例，宫颈举痛18例，后穹隆饱满18例，附件区触及包块9例。
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1.3 辅助检查 21例患者均有血常规、血型及后穹隆穿刺等检查，尿常规检查7例，尿HCG检查5例，行B超检查3例，其它辅助检查均缺如。
2 结果
本组815例患者中术前误诊21例，误诊率为2.58%。在误诊的21例中有20例经剖腹探查确诊，分别是:卵巢破裂8例，行卵巢修补术7例，卵巢切除术1例;出血性输卵管炎4例，清理腹腔积血，保留双侧输卵管3例，行输卵管切除1例;脾破裂2例，行脾切除;绒癌2例，行子宫全切术。另外5例术中仍误诊为宫外孕，行输卵管切除术，术后病理回报后方确定诊断，此5例均为出血性输卵管炎，术中误诊率为0.61%。所有患者均痊愈出院，平均住院天数8天。
3 讨论
3.1 误诊依据 后穹隆穿刺抽出不凝血提示为腹腔内出血性疾病，而宫外孕是妇科最常见的内出血性疾病，因此后穹隆穿刺阳性考虑到宫外孕的可能是正确的，但在诊断宫外孕的同时还必须同其它内出血性疾病相鉴别，否则易引起误诊。本组资料中术前误诊率为2.58%，误诊的疾病主要是出血性输卵管炎、卵巢破裂、脾破裂及绒癌。术中误诊率为0.61%，误诊的疾病主要是出血性输卵管炎，可见应引起足够重视。
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3.2 误诊原因分析 (1)病史采集不全是误诊的原因之一。如2例脾破裂患者均因忽略了外伤史而误诊。(2)思维狭窄，缺乏经验是造成误诊的原因之二。思维狭窄反应出知识面不宽，对上述疾病认识不足，而缺乏经验则因上述疾病大多在临床上较为少见，且症状、体征与宫外孕又极其相似，鉴别上有一定难度。(3)缺少应做的辅助检查，对诊断不能提供足够的参考资料，这是造成误诊的原因之三。
3.3 提高诊断准确率，减少误诊 (1)提高对上述误诊疾病的警觉性，在考虑宫外孕的同时要注意同其它内出血性疾病相鉴别，通过详细询问病史，做出初步判断。比如:出血性输卵管炎发病前多有宫腔操作史和分娩史，无明显附件炎史及停经史 [1] ;卵巢破裂常发生在两次月经之间，黄体破裂多发生在月经的22～26天;脾破裂多有外伤史;而绒癌继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后。(2)总结患者症状、体征的特点，做必要的辅助检查以提高术前诊断准确率。①宫外孕有停经史及早孕反应。②绒癌可有肺、阴道、脑、肝及消化道等转移灶表现。③出血性输卵管炎很少发生休克 [1] 。④脾破裂时左上腹有明确压痛点。⑤妇科检查特点:出血性输卵管炎附件增厚有压痛，无明显附件包块;卵巢破裂可触及附件区包块，附件区压痛阳性;脾破裂时宫颈举痛多不明显，子宫及附件无明显异常;绒癌穿透子宫时子宫增大，柔软，形状不规则，有压痛，亦可触及双侧卵巢黄素化囊肿，阴道转移则见阴道紫红色结节。⑥出血性输卵管炎血常规检查白细胞及中性粒细胞计数常同时高于正常值，而宫外孕出血较多时可有反应性白细胞升高，但中性粒细胞计数常在正常值范围 [2] 。⑦宫外孕，绒癌尿hCG均可呈阳性。⑧胸部X线检查:绒癌肺转移可见肺部有片状、棉球状、结节状阴影。(3)剖腹探查进一步明确诊断。探查发现腹腔积血，量少，患侧输卵管增粗、水肿、有活动性出血，未见异位妊娠迹象时，应考虑到出血性输卵管炎。腹腔有陈旧血、卵巢增大，表面有破裂口及活动性出血，有可能系卵巢破裂。探查时遇到腹腔有大量不凝血，盆腔无明显凝血块，子宫、附件无明显异常;或腹腔积血难以清除时，应 考虑到腹腔实质脏器破裂的可能。如果术中发现子宫增大，表面有紫兰色结节，病灶质脆易出血，卵巢增大，有黄素囊肿时应想到绒癌的可能性。(4)手术切除组织术后要常规送病理检查，以进一步验证临床诊断的正确性。
参考文献
1 丁曼.妇产科疾病诊断与鉴别诊断.北京:人民卫生出版社，1994，186.
2 吴晓梅，吴若松.出血性输卵管炎致急腹症误诊8例分析.实用妇产科学杂志，1993，9(6):326.
(收稿日期:2003-06-15) (编辑 曲全), 百拇医药(应锦华)