桡骨远端骨折的治疗体会
http://www.100md.com
中华医学研究杂志
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0813-02
桡骨远端骨折是一种常见的、多见于老年人的骨折，早被认识并得到良好治疗的骨折，常见的如Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折，一般采用保守治疗，部分病例则需要手术治疗，我们回顾了近3年来对本病的治疗，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 选择1999～2002年的桡骨远端骨折134例，其中60岁以下58例，男11例，女47例。手术治疗27例，平均年龄53岁，非手术治疗31例，平均年龄56岁，随访最长时间27个月，最短3个月，平均9.7个月。所有病人进行常规腕关节正、侧位X线片和桡骨远端CT扫描，采用MELONE分型，均为Ⅱ型以上病例，见表1。
表1 桡骨远端骨折MELONE分型(略)
, 百拇医药
1.2 手术方法 保守治疗采用麻醉下闭合复位+石膏外固定;手术治疗采用麻醉下闭合复位克氏针内固定、切开复位支持钢板内固定/+克氏针内固定/+外固定支架见表2。
表2 手术方法(略)
疗效分析采用Green and O Brint [1] 评分见表3，SAS软件包处理结果。
表3 Green and O′Brint评分 (略)
2 结果
经过平均9.7个月随访，保守治疗优秀及优良例数15例，一般10例，差6例;手术治疗中优秀及优良例数22例，一般4例，差1例，无1例发生感染。
3 讨论
, 百拇医药 Abraham Colles认为Colles骨折病人除了仅有畸形外观以外，不会有疼痛和严重的功能障碍。因此20世纪50年代以前，所有桡骨远端骨折只要出现骨折远端向桡背侧移位归于Colles骨折，或将桡掌侧移位骨折归于Smith骨折，均以闭合复位+石膏外固定治疗，但是1950年以后，随着Cassebaum对此产生不同意见以来，对桡骨远端骨折处理的观念开始发生变化，上述陈旧的理论观点逐渐不再被接受。由于对桡骨及前臂腕部临床研究的深入，出现这样一种观点，腕部解剖关节的恢复于将来腕部功能有直接相关性，这一论点引出较为传统的复位标准。即后嵌位X线片桡骨远端关节面尺偏角23°～24°，侧位片掌侧角11°～12°桡骨长度即桡骨茎突尺骨远端基底部的距离为9～12mm。1988年McQuccn [2] 和Capscrs研究表明解剖关系的恢复和功能恢复之间有明确的关系性，随着长期大量临床治疗结果的分析以及关节内和Capscrs的处理不断地深入，原先的解剖复位标准的缺陷渐渐地暴露，那便是并未强调桡骨远端骨关节面的完整连续的重要性，Knirk [3] 和Jupiter发现关节面复位满意的患者骨关节的发生率仅11%，反之则为91%，他们提出涉及桡骨远端关节面的骨折也应当与其它关节内骨折一样处理，骨块移位>2mm旋转>10°，有切开复位的指征，并且认为关节面的复位要比单纯恢复掌倾角，尺偏角更为重要，1986年Melone [4] 、1989年Bradway [5] ，1991年Fernandez和Lipton均报道手术治疗桡骨远端关节内骨折比单纯保守治疗效果更佳。同时随着康复医学的发展早期有效的锻炼已经成为桡骨远端骨折治疗中不可缺少的一部分。
, 百拇医药
目前桡骨远端骨折分类较多，主要是根据桡骨远端的外形和稳定性区分。一种较为理想的分类一般应具备下列特点:描述性、预见性、治疗指导性、比较与可交流性。1984年Melone [6] 根据损伤机制和骨折程度推出Melone分类，他把桡骨远端分为4部分:桡骨干、桡骨茎突、背内侧骨块、掌内侧骨块，对治疗的选择有很大帮助。Ⅰ型:包括4部分(桡骨干，桡骨茎突，背内侧骨块，掌内侧骨块)未移位或内侧复合体作为一个整体有不同程度的移位;Ⅱ型:A)内侧复合体作为一个整体有明显移位伴有干骺端粉碎骨折不稳定。B)Die-Punch骨折，闭合方法不能复位;Ⅲ型:与ⅡA有相似的移位和不稳定，桡骨干另外有一块刺状骨折块常刺入屈肌筋膜间室;Ⅳ型:桡骨远端关节面严重受损，背内侧，掌内侧骨块分离或同时伴有旋转，可能有严重的软组织 损伤，包括神经损伤。在临床实践中我们发现Melone分类是一种理想的分类，虽然1992年Mayo认为Melone分类不包括所有骨折类型，他特别对桡骨远端关节内骨折再分出若干亚型，但实际上是Melone分类的补充。Mayo分类Ⅰ型:与MeloneⅠ型骨折相似，无移位的关节内骨折，Ⅱ型:涉及舟状骨对侧的桡骨关节面骨折，Ⅲ型:涉及月骨对侧的桡骨远端关节面骨折或下尺桡关节乙状切迹的关节内骨折，Ⅳ型:同时涉及舟状窝，月状窝和下尺桡关节乙状切迹的关节内骨折。虽然我们也应用AO/ASIF分类，国际通用，但是它比较繁琐，难记。
, 百拇医药
治疗中我们体会，除了尽量恢复侧倾角、掌倾角及桡骨的长度外，还须恢复关节面的平整，有时恢复关节面更重要。绝大多数病人可以通过韧带紧张的原理，达到骨折复位的目的，有时恢复关节面更重要。绝大多数病人可以通过韧带、关节囊、桡舟月韧带的牵引紧张。月骨凹的复位是通过桡舟月韧带、三角韧带复合体的桡侧端及掌背侧的桡尺韧带的紧张。在Melone分类Ⅱ、Ⅲ型骨折的病人，复位主要要恢复桡骨掌侧皮质的完整性用石膏或加强支架维持背侧的长度。掌侧粉碎或不能取得掌侧支撑的病人，后期会发生再移位和治疗失败。另外，背侧粉碎超过桡骨掌背侧直径50%的病人，也有这种隐患。所以，以上两种情况，需加用皮克氏针固定或外固定支架。对于Melone分类Ⅳ型，粉碎性骨折会波及尺桡下关节，尺桡下关节的掌背侧块及月骨凹的掌背侧块会有分离。常规的牵引可能能恢复桡骨的长度，但骨块间的旋转不能得到纠正。还有有韧带附着的骨块通过韧带牵引能够复位，没有韧带附着的骨块不能够复位，这样会造成关节面的不平整。对这种病人应行切开复位。由于压缩暴力引起
的骨折，常造成干骺端粉碎、塌陷，经复位后不能获得稳定的支撑，需要植骨治疗。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Cooney W P，Bussey R，Dobyns J H，et al.Difficult wrist fractures.Perˉilunate fracture-dislocations of the wrist.Clin Orthop，1987，214:136-147.
2 Mcqueen，Mcasper J.Colles fracture:Does the anatomic result affect the final effect?JBJS，1988，70B:649-651.
3 Knirk J L，Jupiter J B.Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults.J Bone and Joint Surg，1986，68-A:647-659.
, 百拇医药
4 Melone C P Jr.Open treatment for displaced articular fractures of the distal radius.Clin Orthop，1986，202:103-111.
5 Bradway JK，Amadio PC，Conney WP，et al.Open reduction and internai fixation of displaced，communited intra-articular fractures of the distal End of the radius.J Bine Jiont Surg(AM)，1989，71:839-847.
6 Mclonc C P Jr.Articular fractures of the distal radius.Orthop Clin North Am，1984，15:217-236.
作者单位:030001山西省太原市人民医院骨科
(收稿日期:2003-05-14) (编辑 张璇), 百拇医药(马玉林)
桡骨远端骨折是一种常见的、多见于老年人的骨折，早被认识并得到良好治疗的骨折，常见的如Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折，一般采用保守治疗，部分病例则需要手术治疗，我们回顾了近3年来对本病的治疗，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 选择1999～2002年的桡骨远端骨折134例，其中60岁以下58例，男11例，女47例。手术治疗27例，平均年龄53岁，非手术治疗31例，平均年龄56岁，随访最长时间27个月，最短3个月，平均9.7个月。所有病人进行常规腕关节正、侧位X线片和桡骨远端CT扫描，采用MELONE分型，均为Ⅱ型以上病例，见表1。
表1 桡骨远端骨折MELONE分型(略)
, 百拇医药
1.2 手术方法 保守治疗采用麻醉下闭合复位+石膏外固定;手术治疗采用麻醉下闭合复位克氏针内固定、切开复位支持钢板内固定/+克氏针内固定/+外固定支架见表2。
表2 手术方法(略)
疗效分析采用Green and O Brint [1] 评分见表3，SAS软件包处理结果。
表3 Green and O′Brint评分 (略)
2 结果
经过平均9.7个月随访，保守治疗优秀及优良例数15例，一般10例，差6例;手术治疗中优秀及优良例数22例，一般4例，差1例，无1例发生感染。
3 讨论
, 百拇医药 Abraham Colles认为Colles骨折病人除了仅有畸形外观以外，不会有疼痛和严重的功能障碍。因此20世纪50年代以前，所有桡骨远端骨折只要出现骨折远端向桡背侧移位归于Colles骨折，或将桡掌侧移位骨折归于Smith骨折，均以闭合复位+石膏外固定治疗，但是1950年以后，随着Cassebaum对此产生不同意见以来，对桡骨远端骨折处理的观念开始发生变化，上述陈旧的理论观点逐渐不再被接受。由于对桡骨及前臂腕部临床研究的深入，出现这样一种观点，腕部解剖关节的恢复于将来腕部功能有直接相关性，这一论点引出较为传统的复位标准。即后嵌位X线片桡骨远端关节面尺偏角23°～24°，侧位片掌侧角11°～12°桡骨长度即桡骨茎突尺骨远端基底部的距离为9～12mm。1988年McQuccn [2] 和Capscrs研究表明解剖关系的恢复和功能恢复之间有明确的关系性，随着长期大量临床治疗结果的分析以及关节内和Capscrs的处理不断地深入，原先的解剖复位标准的缺陷渐渐地暴露，那便是并未强调桡骨远端骨关节面的完整连续的重要性，Knirk [3] 和Jupiter发现关节面复位满意的患者骨关节的发生率仅11%，反之则为91%，他们提出涉及桡骨远端关节面的骨折也应当与其它关节内骨折一样处理，骨块移位>2mm旋转>10°，有切开复位的指征，并且认为关节面的复位要比单纯恢复掌倾角，尺偏角更为重要，1986年Melone [4] 、1989年Bradway [5] ，1991年Fernandez和Lipton均报道手术治疗桡骨远端关节内骨折比单纯保守治疗效果更佳。同时随着康复医学的发展早期有效的锻炼已经成为桡骨远端骨折治疗中不可缺少的一部分。
, 百拇医药
目前桡骨远端骨折分类较多，主要是根据桡骨远端的外形和稳定性区分。一种较为理想的分类一般应具备下列特点:描述性、预见性、治疗指导性、比较与可交流性。1984年Melone [6] 根据损伤机制和骨折程度推出Melone分类，他把桡骨远端分为4部分:桡骨干、桡骨茎突、背内侧骨块、掌内侧骨块，对治疗的选择有很大帮助。Ⅰ型:包括4部分(桡骨干，桡骨茎突，背内侧骨块，掌内侧骨块)未移位或内侧复合体作为一个整体有不同程度的移位;Ⅱ型:A)内侧复合体作为一个整体有明显移位伴有干骺端粉碎骨折不稳定。B)Die-Punch骨折，闭合方法不能复位;Ⅲ型:与ⅡA有相似的移位和不稳定，桡骨干另外有一块刺状骨折块常刺入屈肌筋膜间室;Ⅳ型:桡骨远端关节面严重受损，背内侧，掌内侧骨块分离或同时伴有旋转，可能有严重的软组织 损伤，包括神经损伤。在临床实践中我们发现Melone分类是一种理想的分类，虽然1992年Mayo认为Melone分类不包括所有骨折类型，他特别对桡骨远端关节内骨折再分出若干亚型，但实际上是Melone分类的补充。Mayo分类Ⅰ型:与MeloneⅠ型骨折相似，无移位的关节内骨折，Ⅱ型:涉及舟状骨对侧的桡骨关节面骨折，Ⅲ型:涉及月骨对侧的桡骨远端关节面骨折或下尺桡关节乙状切迹的关节内骨折，Ⅳ型:同时涉及舟状窝，月状窝和下尺桡关节乙状切迹的关节内骨折。虽然我们也应用AO/ASIF分类，国际通用，但是它比较繁琐，难记。
, 百拇医药
治疗中我们体会，除了尽量恢复侧倾角、掌倾角及桡骨的长度外，还须恢复关节面的平整，有时恢复关节面更重要。绝大多数病人可以通过韧带紧张的原理，达到骨折复位的目的，有时恢复关节面更重要。绝大多数病人可以通过韧带、关节囊、桡舟月韧带的牵引紧张。月骨凹的复位是通过桡舟月韧带、三角韧带复合体的桡侧端及掌背侧的桡尺韧带的紧张。在Melone分类Ⅱ、Ⅲ型骨折的病人，复位主要要恢复桡骨掌侧皮质的完整性用石膏或加强支架维持背侧的长度。掌侧粉碎或不能取得掌侧支撑的病人，后期会发生再移位和治疗失败。另外，背侧粉碎超过桡骨掌背侧直径50%的病人，也有这种隐患。所以，以上两种情况，需加用皮克氏针固定或外固定支架。对于Melone分类Ⅳ型，粉碎性骨折会波及尺桡下关节，尺桡下关节的掌背侧块及月骨凹的掌背侧块会有分离。常规的牵引可能能恢复桡骨的长度，但骨块间的旋转不能得到纠正。还有有韧带附着的骨块通过韧带牵引能够复位，没有韧带附着的骨块不能够复位，这样会造成关节面的不平整。对这种病人应行切开复位。由于压缩暴力引起
的骨折，常造成干骺端粉碎、塌陷，经复位后不能获得稳定的支撑，需要植骨治疗。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Cooney W P，Bussey R，Dobyns J H，et al.Difficult wrist fractures.Perˉilunate fracture-dislocations of the wrist.Clin Orthop，1987，214:136-147.
2 Mcqueen，Mcasper J.Colles fracture:Does the anatomic result affect the final effect?JBJS，1988，70B:649-651.
3 Knirk J L，Jupiter J B.Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults.J Bone and Joint Surg，1986，68-A:647-659.
, 百拇医药
4 Melone C P Jr.Open treatment for displaced articular fractures of the distal radius.Clin Orthop，1986，202:103-111.
5 Bradway JK，Amadio PC，Conney WP，et al.Open reduction and internai fixation of displaced，communited intra-articular fractures of the distal End of the radius.J Bine Jiont Surg(AM)，1989，71:839-847.
6 Mclonc C P Jr.Articular fractures of the distal radius.Orthop Clin North Am，1984，15:217-236.
作者单位:030001山西省太原市人民医院骨科
(收稿日期:2003-05-14) (编辑 张璇), 百拇医药(马玉林)