临床检验报告单填报要求
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中华医学研究杂志 2003年 第3卷 第8期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0748-02
检验医学是现代医学不可缺少的重要组成部分，检验医学所做出的各项检验结果直接影响到临床医疗的诊断和治疗。随着科学技术的迅速发展，特别是计算机的广泛应用，医学检验也由手工操作向自动化检验快速发展，作为反映检验结果的临床检验报告单的手工填报，也逐步被自动打印报告单所替代。检验自动化从客观上减少了人为因素对检验结果的影响，提高了检验速度和结果的准确性，但也对检验人员的操作水平提出了更高的要求。特别是《中华人民共和国医疗事故处理条例》的实施，其中的“举证倒置”原则给临床医学提出了更高的要求，检验医学也面临着新的挑战，检验报告作为医疗事故中的重要“证据”之一，起着举足轻重的作用。临床检验报告单作为检验结果的载体，记录了患者的有关医学量化指标，它是患者病情信息、状态的具体反映，是临床医疗的重要依据，它必须具备客观性、准确性、全面性和时效性，可以说容不得半点误差。因此，临床检验报告单的规范化填报十分必要。在此，笔者根据多年来临床检验实践经验，就临床检验报告单填报要求发表一点见解。
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1 填报检查报告单的准备
确保检验结果的准确，是做好临床检验报告单的根本保障。因此，在填报前，首先应做好检验的各项准备工作，包括检验议器设备的检查调试、试剂的配制填加、标本与医师检验申请单的核对、检验项目的核实等，检查微机和打印机运转是否正常等，并严格按照规程进行操作检验，确保结果的准确。
2 临床检验报告填制
2.1 手工填写 对不能自动打印的检验报告单的填报，填写时必须做到字迹工整、清晰，检验项目、符号代码、数值单位、检验人员签名等的书写要认真、准确、全面，并不得随意涂改。需要填写报告结果为固定代码的，如HBsAg或二对半抗原体的报告结果(+)或(-)，应用篆刻好的“阳性”或“阴性”汉字专用章盖印代替，以防涂改问题发生。
2.2 微机自动打印 对微机自动打印的检验报告单，打印前要将有关信息输入微机。包括:被检人信息(包括病人姓名、性别、年龄、工作单位或住址等)、送检人信息(申请检验医师姓名、科别等)、报告时间等。输入信息一定要全面，不可图省事而遗漏信息。输入信息前一定要认真排列好申请单顺序，对医师申请检验单上字迹不清的，一定要落实清楚 后再输入，以防止输入错而导致误领、误送检验报告单等问题的发生。信息输入全部完成后再进行操作打印。对于仪器只能输出检验结果的，要将检验结果单与医师申请单进行一对一的核对无误后，再将结果单粘贴到申请单的适当位置。
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3 检验结果审核
检验结果复核是防止检验结果失真、差错的必要环节。
3.1 检验结果对应关系审核 即对检验结果与标本、申请单对应关系审核，防止“张冠李戴”。
3.2 检验结果总体审核 即对本批次检验结果进行总体分析、审核，是否存在检验结果总体上的偏离和异常。若存在，则需从操作是否正确、仪器的运转是否正常、试剂的质量和填加数量等方面查找原因。
3.3 检测项目审核 即核对报告单的检验项目是否存在少做或漏作。
3.4 检验结果动态变化审核 即对同一病人临近两次检验结果的动态变化情况进行分析审核，对于结果升降幅度较大、异常等情况，特别是结果与临床病人病情发展不符的，要重新检验。对于如因溶血、脂血等原因而无法检验的特殊标本，应在报告单上注明。对于结果无误的异常，应与临床医师取得联系，及时查找原因。
4 检验人员签字
检验结果报告单审核无误后，必须由检验人员亲笔签名。在此应特别注意，对于自动打印的检验报告单，不能图方便而将检验人员的姓名直接打印，而应亲笔签名，防止伪造、变造检验报告单等问题的发生。
5 检验报告单的报送和存档
检验报告单填制完成后，应及时专人转送病房或门诊，并按要求进行备份存档，以备留查。
(收稿日期:2003-05-21) (编辑 元红), http://www.100md.com(曲人亮)
检验医学是现代医学不可缺少的重要组成部分，检验医学所做出的各项检验结果直接影响到临床医疗的诊断和治疗。随着科学技术的迅速发展，特别是计算机的广泛应用，医学检验也由手工操作向自动化检验快速发展，作为反映检验结果的临床检验报告单的手工填报，也逐步被自动打印报告单所替代。检验自动化从客观上减少了人为因素对检验结果的影响，提高了检验速度和结果的准确性，但也对检验人员的操作水平提出了更高的要求。特别是《中华人民共和国医疗事故处理条例》的实施，其中的“举证倒置”原则给临床医学提出了更高的要求，检验医学也面临着新的挑战，检验报告作为医疗事故中的重要“证据”之一，起着举足轻重的作用。临床检验报告单作为检验结果的载体，记录了患者的有关医学量化指标，它是患者病情信息、状态的具体反映，是临床医疗的重要依据，它必须具备客观性、准确性、全面性和时效性，可以说容不得半点误差。因此，临床检验报告单的规范化填报十分必要。在此，笔者根据多年来临床检验实践经验，就临床检验报告单填报要求发表一点见解。
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1 填报检查报告单的准备
确保检验结果的准确，是做好临床检验报告单的根本保障。因此，在填报前，首先应做好检验的各项准备工作，包括检验议器设备的检查调试、试剂的配制填加、标本与医师检验申请单的核对、检验项目的核实等，检查微机和打印机运转是否正常等，并严格按照规程进行操作检验，确保结果的准确。
2 临床检验报告填制
2.1 手工填写 对不能自动打印的检验报告单的填报，填写时必须做到字迹工整、清晰，检验项目、符号代码、数值单位、检验人员签名等的书写要认真、准确、全面，并不得随意涂改。需要填写报告结果为固定代码的，如HBsAg或二对半抗原体的报告结果(+)或(-)，应用篆刻好的“阳性”或“阴性”汉字专用章盖印代替，以防涂改问题发生。
2.2 微机自动打印 对微机自动打印的检验报告单，打印前要将有关信息输入微机。包括:被检人信息(包括病人姓名、性别、年龄、工作单位或住址等)、送检人信息(申请检验医师姓名、科别等)、报告时间等。输入信息一定要全面，不可图省事而遗漏信息。输入信息前一定要认真排列好申请单顺序，对医师申请检验单上字迹不清的，一定要落实清楚 后再输入，以防止输入错而导致误领、误送检验报告单等问题的发生。信息输入全部完成后再进行操作打印。对于仪器只能输出检验结果的，要将检验结果单与医师申请单进行一对一的核对无误后，再将结果单粘贴到申请单的适当位置。
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3 检验结果审核
检验结果复核是防止检验结果失真、差错的必要环节。
3.1 检验结果对应关系审核 即对检验结果与标本、申请单对应关系审核，防止“张冠李戴”。
3.2 检验结果总体审核 即对本批次检验结果进行总体分析、审核，是否存在检验结果总体上的偏离和异常。若存在，则需从操作是否正确、仪器的运转是否正常、试剂的质量和填加数量等方面查找原因。
3.3 检测项目审核 即核对报告单的检验项目是否存在少做或漏作。
3.4 检验结果动态变化审核 即对同一病人临近两次检验结果的动态变化情况进行分析审核，对于结果升降幅度较大、异常等情况，特别是结果与临床病人病情发展不符的，要重新检验。对于如因溶血、脂血等原因而无法检验的特殊标本，应在报告单上注明。对于结果无误的异常，应与临床医师取得联系，及时查找原因。
4 检验人员签字
检验结果报告单审核无误后，必须由检验人员亲笔签名。在此应特别注意，对于自动打印的检验报告单，不能图方便而将检验人员的姓名直接打印，而应亲笔签名，防止伪造、变造检验报告单等问题的发生。
5 检验报告单的报送和存档
检验报告单填制完成后，应及时专人转送病房或门诊，并按要求进行备份存档，以备留查。
(收稿日期:2003-05-21) (编辑 元红), http://www.100md.com(曲人亮)