闭合性肾损伤326例诊治体会
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中华医学研究杂志
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0817-01
闭合性肾损伤是常见的泌尿系统损伤之一，具有临床表现不明显，易与其它脏器损伤合并存在等特点，我院收集自1975年1月～2003年5月共326例闭合性肾损伤病例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组326例，男261例，女65例。年龄8～67岁，平均年龄29岁。其中左肾221例，右肾103例，双肾2例。就诊时间伤后0.5h～45天，平均5h。均为闭合性损伤。致伤原因:跌落伤54例，撞击伤192例，车祸伤80例。合并其它脏器损伤共118例，其中颅脑伤79例，肋骨骨折及血气胸25例，肝破裂5例，脾破裂7例，胰腺损伤2例，肠破裂2例，四肢脊柱骨折38例，其中一种合并伤者67例(56.8%)，二种合并伤者30例(25.4%)，三种合并伤者13例(11.0%)，四种合并伤者8例(6.8%)。肾损伤类型:肾挫伤或包膜下血肿152例(46.6%)，肾裂伤102例(31.3%)，肾粉碎伤60例(18.4%)，肾蒂血管伤12例3.7%)。
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1.2 临床表现及辅助检查 全组病例均有血尿，肉眼血尿62%，镜下血尿38%。病人有明显的伤侧腰痛和触痛，部分有肾区饱满和肿块。伴合并伤118例(36.2%)，严重者多达4处以上，其中腹腔脏器损伤38例(32.2%)，主要以脾、肝、肠及肠系膜破裂为主，其它合并伤主要以头外伤、肋骨、四肢骨、骨盆、脊柱等骨折为主。
2 方法和结果
本组326例肾损伤者中，269例行保守治疗，绝对卧床2周，严密观察生命体征、血尿及腰腹部包块的变化，止血抗炎支持治疗，以促进创伤愈合。其中8例经观察有病情加重的情况，改行手术治疗。对有明显体征和影像学改变的57例行手术治疗，其中肾切除23例，肾修补29例，单纯腹膜后引流5例。合并肝、脾破裂伤者12例，其中5例做了肝修补，4例做了脾切除，3例行脾修补，其余合并伤给予对症治疗。
在行保守治疗和肾修补病例中，有55例随访3～5年，2例发生肾性高血压予以降压、对症处理。肾功能、尿常规正常，43例B超检查患肾未发现异常改变。
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3 讨论
位置较深的肾脏损伤多是在复杂暴力情况下受到伤害所致，附近的脏器易同时受到损伤，本组合并伤占36.2%。因此，对于腹部闭合性损伤有腰腹部遭受直接或间接暴力打击的病人，尤其是腰椎或骨盆骨折的，要警惕有无肾脏损伤。同样，对于确诊肾脏损伤的病人，应排除脑外伤，腹部脏器损伤、骨折、血气胸等合并伤的存在。
对于伤后有腰痛、血尿、肾区疼痛、叩击痛，肾区丰满或可触及肿块者，应考虑肾损伤，可选择性进行尿常规、B超、CT、MRI、IVP、核素肾扫描等检查。明确肾脏损伤情况及其功能，尽快决定治疗方案。肾损伤按美国创伤外科联合会的标准分为五级。1级:肾挫伤或包膜下血肿，没有皮质裂伤;2级:无扩展性的肾周血肿或皮质裂伤小于1.0cm，无尿外渗;3级:实质裂伤延伸进入皮质大于1.0cm，无尿外渗;4级:实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统;5级:多处重度裂伤而肾破碎或肾蒂血管伤。对于具体的肾脏损伤病人治疗上既应考虑肾脏的损伤程度，同时也必须考虑到全身伤情。
, 百拇医药
对于严重肾损伤，应及早进行手术治疗。总结文献，其指征为:(1)有急腹症表现者;(2)严重的肉眼血尿进行性加重者;(3)全身情况恶化，且血压不断下降者(除外其它损伤所致);(4)有腹腔内脏合并伤者;(5)影像学检查提示有4级以上损伤或严重肾周血肿者。手术方式主要有:伤肾部分切除术、伤肾切除术、血肿清除术、伤肾修补重建术、肾周引流术等，对于合并其它脏器损伤的应同时进行探查。
肾损伤的治疗目的在于最大程度地保护有功能的肾组织，尽量减少并发症及后遗症。肾脏具有较强的自我修复能力，随着对肾损伤的认识，监护能力和影像学检查水平的提高，肾损伤保守治疗的比例逐渐增大。对严重肾裂伤的保守治疗，治疗方案为:防治休克，迅速建立输液通道，及时补充血容量。绝对卧床休息(至少2周以上)有利于血液凝固和组织的再生。另外，局部冷敷、镇静镇痛、应用广谱抗生素和止血药物、保持大便通畅、注意呼吸道卫生也是治疗严重肾损伤的有效措施。同时应严密观察病情变化;检测生命体征、血常规、尿常规、尿量、红细胞压积及严密观察腰部肿块的变化等，以便了解内出血、循环状态、机体抵抗力和感染情况。可应用影像学检查进行动态监测，加强对伤肾、尿外渗、腹膜后肿块形成和肾功能的了解，以便修改治疗方案，进行对症处理。
肾损伤的预后多数较好，严重肾损伤的并发症较多，可分为早期及晚期两种。早期并发症，主要有出血性休克、尿外渗、感染、尿瘘及尿性囊肿，多数经适当处理即可治愈。晚期并发症，有肾性高血压、肾积水、肾萎缩、肾结石、肾周假性囊肿、肾周及肾内钙化、肾囊肿、肾动静脉瘘、动脉瘤、肾脂肪性变、腹膜后纤维硬化症及肾损伤后继发癌等。应注意随访，及早处理。
作者单位:255120山东淄博矿业集团中心医院泌尿外科
(收稿日期:2003-07-11) (编辑 秋实), http://www.100md.com(黄忠)
闭合性肾损伤是常见的泌尿系统损伤之一，具有临床表现不明显，易与其它脏器损伤合并存在等特点，我院收集自1975年1月～2003年5月共326例闭合性肾损伤病例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组326例，男261例，女65例。年龄8～67岁，平均年龄29岁。其中左肾221例，右肾103例，双肾2例。就诊时间伤后0.5h～45天，平均5h。均为闭合性损伤。致伤原因:跌落伤54例，撞击伤192例，车祸伤80例。合并其它脏器损伤共118例，其中颅脑伤79例，肋骨骨折及血气胸25例，肝破裂5例，脾破裂7例，胰腺损伤2例，肠破裂2例，四肢脊柱骨折38例，其中一种合并伤者67例(56.8%)，二种合并伤者30例(25.4%)，三种合并伤者13例(11.0%)，四种合并伤者8例(6.8%)。肾损伤类型:肾挫伤或包膜下血肿152例(46.6%)，肾裂伤102例(31.3%)，肾粉碎伤60例(18.4%)，肾蒂血管伤12例3.7%)。
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1.2 临床表现及辅助检查 全组病例均有血尿，肉眼血尿62%，镜下血尿38%。病人有明显的伤侧腰痛和触痛，部分有肾区饱满和肿块。伴合并伤118例(36.2%)，严重者多达4处以上，其中腹腔脏器损伤38例(32.2%)，主要以脾、肝、肠及肠系膜破裂为主，其它合并伤主要以头外伤、肋骨、四肢骨、骨盆、脊柱等骨折为主。
2 方法和结果
本组326例肾损伤者中，269例行保守治疗，绝对卧床2周，严密观察生命体征、血尿及腰腹部包块的变化，止血抗炎支持治疗，以促进创伤愈合。其中8例经观察有病情加重的情况，改行手术治疗。对有明显体征和影像学改变的57例行手术治疗，其中肾切除23例，肾修补29例，单纯腹膜后引流5例。合并肝、脾破裂伤者12例，其中5例做了肝修补，4例做了脾切除，3例行脾修补，其余合并伤给予对症治疗。
在行保守治疗和肾修补病例中，有55例随访3～5年，2例发生肾性高血压予以降压、对症处理。肾功能、尿常规正常，43例B超检查患肾未发现异常改变。
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3 讨论
位置较深的肾脏损伤多是在复杂暴力情况下受到伤害所致，附近的脏器易同时受到损伤，本组合并伤占36.2%。因此，对于腹部闭合性损伤有腰腹部遭受直接或间接暴力打击的病人，尤其是腰椎或骨盆骨折的，要警惕有无肾脏损伤。同样，对于确诊肾脏损伤的病人，应排除脑外伤，腹部脏器损伤、骨折、血气胸等合并伤的存在。
对于伤后有腰痛、血尿、肾区疼痛、叩击痛，肾区丰满或可触及肿块者，应考虑肾损伤，可选择性进行尿常规、B超、CT、MRI、IVP、核素肾扫描等检查。明确肾脏损伤情况及其功能，尽快决定治疗方案。肾损伤按美国创伤外科联合会的标准分为五级。1级:肾挫伤或包膜下血肿，没有皮质裂伤;2级:无扩展性的肾周血肿或皮质裂伤小于1.0cm，无尿外渗;3级:实质裂伤延伸进入皮质大于1.0cm，无尿外渗;4级:实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统;5级:多处重度裂伤而肾破碎或肾蒂血管伤。对于具体的肾脏损伤病人治疗上既应考虑肾脏的损伤程度，同时也必须考虑到全身伤情。
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对于严重肾损伤，应及早进行手术治疗。总结文献，其指征为:(1)有急腹症表现者;(2)严重的肉眼血尿进行性加重者;(3)全身情况恶化，且血压不断下降者(除外其它损伤所致);(4)有腹腔内脏合并伤者;(5)影像学检查提示有4级以上损伤或严重肾周血肿者。手术方式主要有:伤肾部分切除术、伤肾切除术、血肿清除术、伤肾修补重建术、肾周引流术等，对于合并其它脏器损伤的应同时进行探查。
肾损伤的治疗目的在于最大程度地保护有功能的肾组织，尽量减少并发症及后遗症。肾脏具有较强的自我修复能力，随着对肾损伤的认识，监护能力和影像学检查水平的提高，肾损伤保守治疗的比例逐渐增大。对严重肾裂伤的保守治疗，治疗方案为:防治休克，迅速建立输液通道，及时补充血容量。绝对卧床休息(至少2周以上)有利于血液凝固和组织的再生。另外，局部冷敷、镇静镇痛、应用广谱抗生素和止血药物、保持大便通畅、注意呼吸道卫生也是治疗严重肾损伤的有效措施。同时应严密观察病情变化;检测生命体征、血常规、尿常规、尿量、红细胞压积及严密观察腰部肿块的变化等，以便了解内出血、循环状态、机体抵抗力和感染情况。可应用影像学检查进行动态监测，加强对伤肾、尿外渗、腹膜后肿块形成和肾功能的了解，以便修改治疗方案，进行对症处理。
肾损伤的预后多数较好，严重肾损伤的并发症较多，可分为早期及晚期两种。早期并发症，主要有出血性休克、尿外渗、感染、尿瘘及尿性囊肿，多数经适当处理即可治愈。晚期并发症，有肾性高血压、肾积水、肾萎缩、肾结石、肾周假性囊肿、肾周及肾内钙化、肾囊肿、肾动静脉瘘、动脉瘤、肾脂肪性变、腹膜后纤维硬化症及肾损伤后继发癌等。应注意随访，及早处理。
作者单位:255120山东淄博矿业集团中心医院泌尿外科
(收稿日期:2003-07-11) (编辑 秋实), http://www.100md.com(黄忠)
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