枕大孔区肿瘤手术治疗
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中华医学研究杂志
【摘要】 目的 研究枕大孔区肿瘤的诊断与手术疗效。方法 回顾性分析17例枕大孔区肿瘤的临床表现和MRI影像，手术技巧和预后。结果 全切13例，次全切2例，部分切除2例。结论 熟悉枕大孔区解剖，运用显微外科技术，选择合适手术入路，注重术后处理，都与疗效密切相关。
【关键词】 枕大孔区 肿瘤 显微外科
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0790-02
The operation treatment of tumor in the foramen magnum region
Li Zhendong，Xiong Guoxiang，Song Ming
Department of Neurosurgery，The3rd Hospital，Peking University，Beijing100083.
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【Abstract】 Objective To study diagnosis and outcome of tumors in the foramen magnum region.Methods A retrospective review of clinical presentation，MRI images，operative technique and outcome of17cases with tumors in the foramen magnum region.Results Total removal was achieved in13cases，subtotal resection2cases，and partial removal2cases.Conclusion Acquaintance with anatomy of foramen magnum region，microsurgical technique，suitˉable surgical approach and post-operative management were related to outcome.
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Key words foramen magnum region tumor microsurgery
随着MRI的逐渐普及，枕大孔区肿瘤的诊断病例增加。从2000年1月～2003年2月，我们共收治枕大孔区肿瘤17例，均经MRI和手术证实。本文在报告临床资料的基础上，就其诊治技术及术后处理进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男7例，女10例，年龄13～62岁，平均47岁。按解剖分髓内4例，其中室管膜瘤2例，星形细胞瘤1例，节细胞神经瘤1例;髓外颅颈型4例，其中脑膜瘤3例，节细胞神经瘤1例，多位于腹侧或腹外侧;髓外颈颅型9例，多位于背侧和背外侧，以神经鞘瘤和神经纤维瘤为主，其中神经鞘瘤7例，神经纤维瘤2例。临床表现中，枕颈部根性刺激症状11例，脑干体征3例，小脑体征2例，上颈髓体征8例。颅内压增高征1例。术前均行MRI检查。
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1.2 手术方式 全麻插管，侧卧位，头部都不可过度后伸，头架固定。多数肿瘤位于枕大孔后方和侧方，15例采用枕下中线入路，术中将C 1 后弓和C 2 椎板，咬开磨去部分枕骨。在显微镜下，双极电凝烧灼的基础上分块切除肿瘤，吸引器的吸力要适中，以免损伤血管。2例肿瘤位于枕大孔前外侧，采用侧方枕下入路，咬除枕骨至髁窝，未切枕骨髁，咬除C 1 后弓至椎动脉
沟，显露C 1 与基底动脉之间的椎动脉。在显微镜下剪开硬膜，显露和分离肿瘤，逐渐切除。
2 结果
术中全切13例，次全切2例，部分切除2例。经过3个月～3年的随访，本组17例中，痊愈11例，好转4例，死亡2例。痊愈的病例均为良性肿瘤，术中全切肿瘤;好转病例中，全切2例，次全切2例。死亡2例中，1例为复发性星形细胞瘤，1例为室管膜瘤，均死于术后呼吸衰竭。
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3 讨论
凡肿瘤主体骑跨枕大孔区，不论起始部位在何处，均归为枕大孔区肿瘤 [1] 。MRI检查可明确诊断。根据肿瘤与脑干及颈髓的关系可分为髓内和髓外;而髓外又分为颅颈型和颈颅型，前者起自枕大孔上，沿枕大孔向椎管内发展;后者起自椎管内，沿枕大孔向颅内发展 [2] 。髓外硬膜下肿瘤多为良性，以脑膜瘤和神经鞘瘤为主。颅颈型脑膜瘤多起源于前方和前外侧，颈颅型脑膜瘤多起自外侧和后外侧。髓内肿瘤以星形细胞瘤和室管膜瘤居多 [2] 。
3.1 枕大孔区肿瘤临床表现 可出现所谓的“枕大孔区综合征”，既合并出现延颈髓、后组颅神经及小脑病征。但本组病例中，典型的枕大孔区综合征并不多见，尤其是早期病人。髓内型者，常以颅内压增高为起始症状，部分病例在晚期出现小脑或延、颈髓症状。髓外颅颈型者，大多以枕颈痛，颈强直为首发症状，而后出现颅内压增高征，继而出现延髓、颈髓后组颅神经及小脑症状。髓外颈颅型患者，也以枕颈痛，颈强直起病，其后则往往以高颈髓压迫为唯一症状。因此，凡有枕颈痛或颅内压增高征患者，出现延髓高颈髓或后组颅神经损害症状之一者，就应考虑到枕大孔区肿瘤的可能。有条件的最好行MRI检查。MRI是诊断后颅窝和上颈段肿瘤的最佳手段，MRI增强扫描，可使绝大多数枕大孔区肿瘤得以确诊。
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3.2 手术入路的选择 我们主要采取枕下中线入路和侧方枕下入路，术中切除部分枕骨，咬开C 1 后弓时注意保护椎动脉，椎动脉可在C 1～2 之间钻入硬膜，有时C 1 后弓上环绕椎动脉的韧带骨化，形成通道 [3] 。
对于背侧和背外侧的肿瘤，采用枕下中线入路，必要时可切断C 1～2 神经根，注意不要损伤神经根动脉，以免影响脊髓血供。肿瘤切除应在显微镜下操作，动作应轻柔仔细，在显微镜下进行分离时，特别注意保护脑脊髓，先将肿瘤分块切除，得到充分的空间后方可将肿瘤向外方牵引分离。因肿瘤占位，枕大孔和C 1 ～C 2 处硬脊膜饱满张力高，在咬除枕大孔和C 1 后弓时要避免压迫颈和延髓，以防影响呼吸。注意保护脑干、上颈髓和颅神经，保护椎动脉及其分支，牵拉肿瘤时沿延髓和颈髓的方向进行纵向牵拉，以减轻对脑干的影响。肿瘤四周进行游离时，断开来自附近的血管，并使肿瘤与延髓及舌咽迷走和副神经分开，用棉片加以保护。
, 百拇医药
对于前外侧和邻近椎动脉的肿瘤，采用侧方枕下入路，术中咬除枕骨至髁窝，显露椎动脉。将肿瘤与椎动脉分开，切除肿瘤。
3.3 椎动脉的显露 根据以下3个标志之一确定椎动脉:C 1 横突，位于椎动脉外侧的C 1神经根和包绕椎动脉的静脉丛。从C 1 横突上分离上斜肌和下斜肌并予以切除，在骨膜下分离显露C 1 后弓，从中线至横突，先分离下缘，再分离上缘。从C 1 横突孔开始，沿C 1 后弓的椎动脉沟向内分离，显露从C 1 横突至硬膜入口的椎动脉。
3.4 术后恢复与处理 手术疗效取决于肿瘤切除程度和手术操作对脑干和脊髓功能的影响。我们观察术后病情，根性刺激症状好转最快、疼痛麻木感、僵硬感等在术后第2天即可改善。术后处理也很重要，1例患者术后3天逐渐 出现呼吸衰竭，抢救无效死亡，考虑为继发脑干水肿所致。我们建议术中用5～10mg地塞米松溶入50ml生理盐水，反复冲洗创面。术后常规给予脱水和激素治疗，以减少水肿的发生。
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枕大孔区肿瘤的诊治，长期以来一直是神经外科治疗的难题 [4] 。我们认为只要选择适当的手术入路，术中在显微镜下仔细轻柔地操作，保护延髓、上颈髓及颅神经，保护椎动脉及其分支，术后应特别注意观察呼吸情况，必要时行气管切开，重视术后处理。最后还需要强调指出，枕大孔区肿瘤的手术麻醉，不论是经口或经鼻行气管插管时，头部都不可过度后伸，以免加重脊髓损伤。
参考文献
1 浦佩玉.枕大孔区肿瘤.中华神经外科杂志，1987，1:3.
2 王忠诚.颅脑外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社，2001，260.
3 Babu RP，Sekhar LN，Wright DC.Extreme lateral transcondylar apˉproach:technical improvements and lessons learned.J Neurosurg，1994，81:49-59.
4 Kanfman BA.Cervicomedullary junction，diagnosed by Nuclear Magnetic Resonance scanning:Case report，1984，15:878.
作者单位:1 100083北京大学第三医院神经外科
2 443300湖北省宜都市第一人民医院神经外科
(收稿日期:2003-07-02) (编辑 小川), 百拇医药
【关键词】 枕大孔区 肿瘤 显微外科
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0790-02
The operation treatment of tumor in the foramen magnum region
Li Zhendong，Xiong Guoxiang，Song Ming
Department of Neurosurgery，The3rd Hospital，Peking University，Beijing100083.
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【Abstract】 Objective To study diagnosis and outcome of tumors in the foramen magnum region.Methods A retrospective review of clinical presentation，MRI images，operative technique and outcome of17cases with tumors in the foramen magnum region.Results Total removal was achieved in13cases，subtotal resection2cases，and partial removal2cases.Conclusion Acquaintance with anatomy of foramen magnum region，microsurgical technique，suitˉable surgical approach and post-operative management were related to outcome.
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Key words foramen magnum region tumor microsurgery
随着MRI的逐渐普及，枕大孔区肿瘤的诊断病例增加。从2000年1月～2003年2月，我们共收治枕大孔区肿瘤17例，均经MRI和手术证实。本文在报告临床资料的基础上，就其诊治技术及术后处理进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男7例，女10例，年龄13～62岁，平均47岁。按解剖分髓内4例，其中室管膜瘤2例，星形细胞瘤1例，节细胞神经瘤1例;髓外颅颈型4例，其中脑膜瘤3例，节细胞神经瘤1例，多位于腹侧或腹外侧;髓外颈颅型9例，多位于背侧和背外侧，以神经鞘瘤和神经纤维瘤为主，其中神经鞘瘤7例，神经纤维瘤2例。临床表现中，枕颈部根性刺激症状11例，脑干体征3例，小脑体征2例，上颈髓体征8例。颅内压增高征1例。术前均行MRI检查。
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1.2 手术方式 全麻插管，侧卧位，头部都不可过度后伸，头架固定。多数肿瘤位于枕大孔后方和侧方，15例采用枕下中线入路，术中将C 1 后弓和C 2 椎板，咬开磨去部分枕骨。在显微镜下，双极电凝烧灼的基础上分块切除肿瘤，吸引器的吸力要适中，以免损伤血管。2例肿瘤位于枕大孔前外侧，采用侧方枕下入路，咬除枕骨至髁窝，未切枕骨髁，咬除C 1 后弓至椎动脉
沟，显露C 1 与基底动脉之间的椎动脉。在显微镜下剪开硬膜，显露和分离肿瘤，逐渐切除。
2 结果
术中全切13例，次全切2例，部分切除2例。经过3个月～3年的随访，本组17例中，痊愈11例，好转4例，死亡2例。痊愈的病例均为良性肿瘤，术中全切肿瘤;好转病例中，全切2例，次全切2例。死亡2例中，1例为复发性星形细胞瘤，1例为室管膜瘤，均死于术后呼吸衰竭。
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3 讨论
凡肿瘤主体骑跨枕大孔区，不论起始部位在何处，均归为枕大孔区肿瘤 [1] 。MRI检查可明确诊断。根据肿瘤与脑干及颈髓的关系可分为髓内和髓外;而髓外又分为颅颈型和颈颅型，前者起自枕大孔上，沿枕大孔向椎管内发展;后者起自椎管内，沿枕大孔向颅内发展 [2] 。髓外硬膜下肿瘤多为良性，以脑膜瘤和神经鞘瘤为主。颅颈型脑膜瘤多起源于前方和前外侧，颈颅型脑膜瘤多起自外侧和后外侧。髓内肿瘤以星形细胞瘤和室管膜瘤居多 [2] 。
3.1 枕大孔区肿瘤临床表现 可出现所谓的“枕大孔区综合征”，既合并出现延颈髓、后组颅神经及小脑病征。但本组病例中，典型的枕大孔区综合征并不多见，尤其是早期病人。髓内型者，常以颅内压增高为起始症状，部分病例在晚期出现小脑或延、颈髓症状。髓外颅颈型者，大多以枕颈痛，颈强直为首发症状，而后出现颅内压增高征，继而出现延髓、颈髓后组颅神经及小脑症状。髓外颈颅型患者，也以枕颈痛，颈强直起病，其后则往往以高颈髓压迫为唯一症状。因此，凡有枕颈痛或颅内压增高征患者，出现延髓高颈髓或后组颅神经损害症状之一者，就应考虑到枕大孔区肿瘤的可能。有条件的最好行MRI检查。MRI是诊断后颅窝和上颈段肿瘤的最佳手段，MRI增强扫描，可使绝大多数枕大孔区肿瘤得以确诊。
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3.2 手术入路的选择 我们主要采取枕下中线入路和侧方枕下入路，术中切除部分枕骨，咬开C 1 后弓时注意保护椎动脉，椎动脉可在C 1～2 之间钻入硬膜，有时C 1 后弓上环绕椎动脉的韧带骨化，形成通道 [3] 。
对于背侧和背外侧的肿瘤，采用枕下中线入路，必要时可切断C 1～2 神经根，注意不要损伤神经根动脉，以免影响脊髓血供。肿瘤切除应在显微镜下操作，动作应轻柔仔细，在显微镜下进行分离时，特别注意保护脑脊髓，先将肿瘤分块切除，得到充分的空间后方可将肿瘤向外方牵引分离。因肿瘤占位，枕大孔和C 1 ～C 2 处硬脊膜饱满张力高，在咬除枕大孔和C 1 后弓时要避免压迫颈和延髓，以防影响呼吸。注意保护脑干、上颈髓和颅神经，保护椎动脉及其分支，牵拉肿瘤时沿延髓和颈髓的方向进行纵向牵拉，以减轻对脑干的影响。肿瘤四周进行游离时，断开来自附近的血管，并使肿瘤与延髓及舌咽迷走和副神经分开，用棉片加以保护。
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对于前外侧和邻近椎动脉的肿瘤，采用侧方枕下入路，术中咬除枕骨至髁窝，显露椎动脉。将肿瘤与椎动脉分开，切除肿瘤。
3.3 椎动脉的显露 根据以下3个标志之一确定椎动脉:C 1 横突，位于椎动脉外侧的C 1神经根和包绕椎动脉的静脉丛。从C 1 横突上分离上斜肌和下斜肌并予以切除，在骨膜下分离显露C 1 后弓，从中线至横突，先分离下缘，再分离上缘。从C 1 横突孔开始，沿C 1 后弓的椎动脉沟向内分离，显露从C 1 横突至硬膜入口的椎动脉。
3.4 术后恢复与处理 手术疗效取决于肿瘤切除程度和手术操作对脑干和脊髓功能的影响。我们观察术后病情，根性刺激症状好转最快、疼痛麻木感、僵硬感等在术后第2天即可改善。术后处理也很重要，1例患者术后3天逐渐 出现呼吸衰竭，抢救无效死亡，考虑为继发脑干水肿所致。我们建议术中用5～10mg地塞米松溶入50ml生理盐水，反复冲洗创面。术后常规给予脱水和激素治疗，以减少水肿的发生。
, http://www.100md.com
枕大孔区肿瘤的诊治，长期以来一直是神经外科治疗的难题 [4] 。我们认为只要选择适当的手术入路，术中在显微镜下仔细轻柔地操作，保护延髓、上颈髓及颅神经，保护椎动脉及其分支，术后应特别注意观察呼吸情况，必要时行气管切开，重视术后处理。最后还需要强调指出，枕大孔区肿瘤的手术麻醉，不论是经口或经鼻行气管插管时，头部都不可过度后伸，以免加重脊髓损伤。
参考文献
1 浦佩玉.枕大孔区肿瘤.中华神经外科杂志，1987，1:3.
2 王忠诚.颅脑外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社，2001，260.
3 Babu RP，Sekhar LN，Wright DC.Extreme lateral transcondylar apˉproach:technical improvements and lessons learned.J Neurosurg，1994，81:49-59.
4 Kanfman BA.Cervicomedullary junction，diagnosed by Nuclear Magnetic Resonance scanning:Case report，1984，15:878.
作者单位:1 100083北京大学第三医院神经外科
2 443300湖北省宜都市第一人民医院神经外科
(收稿日期:2003-07-02) (编辑 小川), 百拇医药