不良习惯思维所致医疗差错事故
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0946-02
医务人员长期从事临床某一流程的技术操作后，渐渐形成两种不同的固定思维和操作上的习惯做法:一种是良性习惯思维。它把该项技术操作方法、注意事项、作业流程输入大脑进行储存，形成牢固的记忆。再次操作时，经过大脑的检索、提出、再现，按程序化的良好习惯和作风，几十年如一日，一丝不苟。另一种是不良习惯思维，该作业的程序、制度、注意事项没能在大脑里“安家”，相反却产生了嫌麻烦，图省事，不会出问题的思维。操作时养成一种马虎从事或违章作业的不良习惯。这样就使防范医疗过失的防线从思想上松懈。下面几起护理方面发生的差错事故就说明了这个问题。
1 药品外观和剂量上的不良习惯性思维
护士在执行肌注阿托品的医嘱时，误将10mg阿托品当作1mg给病人注射，造成阿托品的中毒。只知阿托品多是0.5mg与1mg两种规格，取药时对两种规格加以鉴别即可，而没有形成要将1mg与10mg加以分辨的思路。这次护理人员取药时先看到安瓿外观与平常无异，用眼一看不存在0.5的字样，就确信无疑。
, 百拇医药
事后，尽管医院采取措施，再三强调严格执行查对制度，但由于护理人员不良习惯性思维没有从根本上解决。几年来又发生过同样的过失。医院采取强力的反馈控制措施，将不常用的10mg规格的阿托品全部收回，由药房统一保管，专门投药给急诊科，问题得到解决。此外，医院还把外观相同，名称相似的药品或容易威胁到生命安危的其它药品也采取了相应措施。如各科的氯化钾都统一放在药柜的左上角最上层，并标有“氯化钾严禁静推”醒目字样，以防万一。
2 查对中的不良习惯思维
查对医嘱是防范医疗差错事故一项行之有效的重要制度，也是护理人员每天不可少的工作。然而，误差仍有出现，奇怪的是，有的错误连续漏过两次查对都未被发现。查对时一人念医嘱一人对治疗单，连续向大脑输入同样而单调的信息，容易使她产生疲劳，造成思想溜号，另外，对过一段时间若未发现问题，又产生了“不会有问题”的念头，此后，对所查对医嘱只走马观花似的用眼睛粗略的扫描，而不能眼看心想，明察秋毫。
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根据大脑这种思维活动特点和规律，把“一呼一看”的查对方法改为“互换呼应答法”即甲方呼床号、姓名，乙方应答其药品名称，剂量用法，查对一段时间以后，甲乙双方互换呼唤内容。大脑细胞由于分工负责，又兴奋点交替，劳逸结合，容易集中注意力，减少了差错发生。
3 取药品时的不良习惯性思维
某护士和往常一样，对患者进行常规盐水灌肠。不久，病人出现烦躁不安，随即昏迷，于是想到是否与灌肠液有关，经查是有人把药品的位置摆乱了，错将75%酒精当作盐水使用，但由于护理人员习惯性思维作祟，只注意到药品摆放位置这一点，而忽视核对瓶签这一道重要环节。
不良习惯性思维具有很强的顽固性，因为它从错误方面总结了实践中的经验，并在脑子里形成框架，操作起来习以为常，没有反应事物的本质，经不起反复实践的检验，把偶然的可靠性代替必然的不可靠性，以主观代替客观，增加 了出错几率。
, http://www.100md.com
4 小结
实践表明，临床护理方面的不良习惯性思维所造成的过失，容易发生下面几种情况:药品的形状、大小颜色、包装等外观相同，药品摆放位置的突然改变。药品剂量近似如mg与gm，0.1与1.0等，部分文字相同的药品，如氯化钾与氯化钙，肾上腺素与去甲肾上腺素等同音、同姓、同名或同病的患者，病床位置的调换等等。预防和克服不良习惯性思维，首先树立一切为了病人的思想，克服怕麻烦，图省事，找捷径和侥幸心理，严字当头，防微杜渐，人人都养成良好的习惯和作风。
作者单位:1 132011吉林省吉林市中心医院
2 吉林省梅河口市医院
(编辑 何蓓), http://www.100md.com(孙华)
医务人员长期从事临床某一流程的技术操作后，渐渐形成两种不同的固定思维和操作上的习惯做法:一种是良性习惯思维。它把该项技术操作方法、注意事项、作业流程输入大脑进行储存，形成牢固的记忆。再次操作时，经过大脑的检索、提出、再现，按程序化的良好习惯和作风，几十年如一日，一丝不苟。另一种是不良习惯思维，该作业的程序、制度、注意事项没能在大脑里“安家”，相反却产生了嫌麻烦，图省事，不会出问题的思维。操作时养成一种马虎从事或违章作业的不良习惯。这样就使防范医疗过失的防线从思想上松懈。下面几起护理方面发生的差错事故就说明了这个问题。
1 药品外观和剂量上的不良习惯性思维
护士在执行肌注阿托品的医嘱时，误将10mg阿托品当作1mg给病人注射，造成阿托品的中毒。只知阿托品多是0.5mg与1mg两种规格，取药时对两种规格加以鉴别即可，而没有形成要将1mg与10mg加以分辨的思路。这次护理人员取药时先看到安瓿外观与平常无异，用眼一看不存在0.5的字样，就确信无疑。
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事后，尽管医院采取措施，再三强调严格执行查对制度，但由于护理人员不良习惯性思维没有从根本上解决。几年来又发生过同样的过失。医院采取强力的反馈控制措施，将不常用的10mg规格的阿托品全部收回，由药房统一保管，专门投药给急诊科，问题得到解决。此外，医院还把外观相同，名称相似的药品或容易威胁到生命安危的其它药品也采取了相应措施。如各科的氯化钾都统一放在药柜的左上角最上层，并标有“氯化钾严禁静推”醒目字样，以防万一。
2 查对中的不良习惯思维
查对医嘱是防范医疗差错事故一项行之有效的重要制度，也是护理人员每天不可少的工作。然而，误差仍有出现，奇怪的是，有的错误连续漏过两次查对都未被发现。查对时一人念医嘱一人对治疗单，连续向大脑输入同样而单调的信息，容易使她产生疲劳，造成思想溜号，另外，对过一段时间若未发现问题，又产生了“不会有问题”的念头，此后，对所查对医嘱只走马观花似的用眼睛粗略的扫描，而不能眼看心想，明察秋毫。
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根据大脑这种思维活动特点和规律，把“一呼一看”的查对方法改为“互换呼应答法”即甲方呼床号、姓名，乙方应答其药品名称，剂量用法，查对一段时间以后，甲乙双方互换呼唤内容。大脑细胞由于分工负责，又兴奋点交替，劳逸结合，容易集中注意力，减少了差错发生。
3 取药品时的不良习惯性思维
某护士和往常一样，对患者进行常规盐水灌肠。不久，病人出现烦躁不安，随即昏迷，于是想到是否与灌肠液有关，经查是有人把药品的位置摆乱了，错将75%酒精当作盐水使用，但由于护理人员习惯性思维作祟，只注意到药品摆放位置这一点，而忽视核对瓶签这一道重要环节。
不良习惯性思维具有很强的顽固性，因为它从错误方面总结了实践中的经验，并在脑子里形成框架，操作起来习以为常，没有反应事物的本质，经不起反复实践的检验，把偶然的可靠性代替必然的不可靠性，以主观代替客观，增加 了出错几率。
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4 小结
实践表明，临床护理方面的不良习惯性思维所造成的过失，容易发生下面几种情况:药品的形状、大小颜色、包装等外观相同，药品摆放位置的突然改变。药品剂量近似如mg与gm，0.1与1.0等，部分文字相同的药品，如氯化钾与氯化钙，肾上腺素与去甲肾上腺素等同音、同姓、同名或同病的患者，病床位置的调换等等。预防和克服不良习惯性思维，首先树立一切为了病人的思想，克服怕麻烦，图省事，找捷径和侥幸心理，严字当头，防微杜渐，人人都养成良好的习惯和作风。
作者单位:1 132011吉林省吉林市中心医院
2 吉林省梅河口市医院
(编辑 何蓓), http://www.100md.com(孙华)