老年急性化脓性梗阻性胆管炎66例早期手术治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0324-02
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)老年患者死亡率较高，60岁以上者在68.9% [1] ，目前对老年AOSC治疗意见尚不能统一，方法也各异。回顾我院1998～2002年收治的66例老年AOSC患者中经早期手术治疗45例，药物姑息性治疗21例，发现早期手术较其它方法治疗死亡率明显降低。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组66例，男29例，女37例;年龄60～82岁，平均年龄72岁。皆为胆石、蛔虫急性梗阻引发急性化脓性胆管炎。其中胆囊胆总管中同时有结石42例，肝总管结石5例，胆总管结石15例，胆总管并肝总管结石2例，胆管内蛔虫2例。全组伴中毒性休克28例占42.4%。
1.2 诊断标准 (1)急性右上腹疼痛;(2)高热38.5℃以上;(3)黄疸;(4)右中上腹部不同程度的腹膜炎体征;(5)伴中毒性休克症状;(6)B超提示胆管扩张，其内有结石或蛔虫影。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 (1)早期手术，是指AOSC一旦诊断成立，应急取1～6h内进行胆总管切开取石减压引流术;(2)完全姑息性药物治疗、包括中医疗法。
2 结果
本组66例，死亡21例，死亡率31.8%。而早期手术的45例，死亡6例、死亡率13.3%。完全姑息性药物治疗的21例，死亡15例，死亡率为71.4%，见表1。
表1 两种治疗方法比较(略)
3 讨论
本组早期手术的45例死亡率为13.3%，药物姑息治疗的21例死亡率为71.4%。早期行胆管切开解除梗阻减压引流术是老年AOSC的一种有效可靠的治疗方法。因此，AOSC诊断一经确立，就应积极争取时间早期手术能降低死亡率。但是，老年人各种脏器老化，其代偿机能明显降低，大部分又合并各种慢性疾病，因此增加了手术的危险性和术后恢复困难。本组手术的45例中，术前合并高血压动脉硬化者12例;冠心病心肌缺血者10例;糖尿病9例;慢性支气管炎、肺气肿4例;慢性结肠炎1例。计36例占80%。因此，做好老年AOSC的围手术期的处理是手术成功的关键。术前应详细寻问病史;了解各种重要脏器情况;尽快进行各种必要的检查，包括肾功、离子、血糖、肝功、蛋白、血气、心电、B超、胸腹透视等。根据检查结果、初步做出对手术可耐受性的评估，尽可能明确梗阻的原因和部位。积极矫正水、电解质和酸碱平衡，纠正休克。一般立即开放静脉补给平衡液和少量全血进行扩容，达到补充丢失的细胞外液，稀释红细胞降低血液粘滞度，增加心搏出量，改善微循环和组织缺氧。但输液速度不能太快，老年人心血管功能代偿功能不足，尤其有肺心病者，输液稍快易发生心衰和肺水肿。故我们在处理这类病人时大都安置了中心静脉压进行监测指控。不论术前、术中、术后都保持了较好的血压和氧气交换。在扩容的前提下，如果休克仍不能及时矫正，可考虑用扩血管药物，首选多巴胺既有扩血管作用又兼有强心作用。皮质激素药物能中和毒素提高应激能力有利休克的矫正。
, 百拇医药
对合并有心血管疾病，特别伴有心功能不全者，应对其心功能级别做出评估。3、4级心功能者手术要慎重，必须手术治疗时术前应纠正心功能不全，可用洋地黄制剂，慎用利尿剂。术中术后都应进行心电监护和血流动力学观察。高血压患者，术前应了解肾功能，心肌缺血与周围血管疾病情况。如舒张压低于105mmHg时，可不用降压药物，如果患者术前既往用血管紧张素转换酶抑制剂或钙拮抗剂控制血压，围手术期可静滴硝普钠使血压平稳，但不易降至150/90mmHg。
术前有慢性支气管炎和肺气肿的老年患者，除直接影响换气功能外，在围手术期易发生肺部感染，是术后死亡的 重要原因之一。本组术后死亡的6例中有4例是肺内感染，其中2例术前合并慢性支气管炎肺气肿。对这类病人，除术前给予有效抗生素外，术中麻醉最好选用连续硬膜外或局麻加止痛剂，术后合并症少，此外术后应做好呼吸道护理，雾化吸入、协助排痰、保持呼吸道通畅。
糖尿病易致胆道感染，而且病情严重，对手术耐受力较低，术后并发症明显高于非糖尿病患者。本组手术后死亡的6例中，有4例术前合并糖尿病，有3例糖尿病患者术后出现刀口感染。为此，术前均应使用胰岛素治疗。围手术期使血糖控制在8mmol/L以下。所有病人均应在手术结束后，立即复查血糖。72h内密切注意血糖变化。输液尽量不使用糖，使用时要加相应的胰岛素对抗，维持糖的正常代谢、保证氮的正平衡。
, 百拇医药
AOSC是一种复合性感染。本组术中取标本培养结果表明:多为大肠杆菌、变形杆菌、克雷氏杆菌感染。而厌氧菌感染在腹部外科越来越占重要位置，有文献报道AOSC时厌氧菌感染阳性率可达80% [2] 我们主张联合应用抗生素。氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑三联为首选，有肾功能障碍者应首选三代头孢加甲硝唑，老年人慎用或不用妥布霉素和丁胺卡那霉素。抗生素要达到足量有效。术前就应由静脉投药。
关于老年AOSC手术式问题，我们体会是力求简单有效。手术的目的在于解除梗阻，减压引流如果术中病情平稳，技术条件允许，为了减少病人再次手术的痛苦，在胆总管切开取石(蛔虫)减压引流后，切除病变胆囊并不增加死亡率。而单纯胆囊造口术是不可取的。本组有3例单纯胆囊造口术，术后均死亡。
术后应继续监测血流动力学和心功能变化;维持正常血压;控制血糖;保持呼吸道通畅;防止肺内感染;维持水电解质、酸碱平衡;继续使用足量有效抗生素;少量多次应用全血、血浆、血蛋白提高机体抗病能力。液体速度不宜过快，密切观测尿量是十分重要的。
参考文献
1 张换华.急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗.实用外科杂志，1982，5:267.
2 迟彦印.急性梗阻性化脓性胆管炎治疗中的几个问题.实用外科杂志，1983，3:75.
(收稿日期:2003-05-27) (编辑 李年令), 百拇医药(方龙)
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)老年患者死亡率较高，60岁以上者在68.9% [1] ，目前对老年AOSC治疗意见尚不能统一，方法也各异。回顾我院1998～2002年收治的66例老年AOSC患者中经早期手术治疗45例，药物姑息性治疗21例，发现早期手术较其它方法治疗死亡率明显降低。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组66例，男29例，女37例;年龄60～82岁，平均年龄72岁。皆为胆石、蛔虫急性梗阻引发急性化脓性胆管炎。其中胆囊胆总管中同时有结石42例，肝总管结石5例，胆总管结石15例，胆总管并肝总管结石2例，胆管内蛔虫2例。全组伴中毒性休克28例占42.4%。
1.2 诊断标准 (1)急性右上腹疼痛;(2)高热38.5℃以上;(3)黄疸;(4)右中上腹部不同程度的腹膜炎体征;(5)伴中毒性休克症状;(6)B超提示胆管扩张，其内有结石或蛔虫影。
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1.3 治疗方法 (1)早期手术，是指AOSC一旦诊断成立，应急取1～6h内进行胆总管切开取石减压引流术;(2)完全姑息性药物治疗、包括中医疗法。
2 结果
本组66例，死亡21例，死亡率31.8%。而早期手术的45例，死亡6例、死亡率13.3%。完全姑息性药物治疗的21例，死亡15例，死亡率为71.4%，见表1。
表1 两种治疗方法比较(略)
3 讨论
本组早期手术的45例死亡率为13.3%，药物姑息治疗的21例死亡率为71.4%。早期行胆管切开解除梗阻减压引流术是老年AOSC的一种有效可靠的治疗方法。因此，AOSC诊断一经确立，就应积极争取时间早期手术能降低死亡率。但是，老年人各种脏器老化，其代偿机能明显降低，大部分又合并各种慢性疾病，因此增加了手术的危险性和术后恢复困难。本组手术的45例中，术前合并高血压动脉硬化者12例;冠心病心肌缺血者10例;糖尿病9例;慢性支气管炎、肺气肿4例;慢性结肠炎1例。计36例占80%。因此，做好老年AOSC的围手术期的处理是手术成功的关键。术前应详细寻问病史;了解各种重要脏器情况;尽快进行各种必要的检查，包括肾功、离子、血糖、肝功、蛋白、血气、心电、B超、胸腹透视等。根据检查结果、初步做出对手术可耐受性的评估，尽可能明确梗阻的原因和部位。积极矫正水、电解质和酸碱平衡，纠正休克。一般立即开放静脉补给平衡液和少量全血进行扩容，达到补充丢失的细胞外液，稀释红细胞降低血液粘滞度，增加心搏出量，改善微循环和组织缺氧。但输液速度不能太快，老年人心血管功能代偿功能不足，尤其有肺心病者，输液稍快易发生心衰和肺水肿。故我们在处理这类病人时大都安置了中心静脉压进行监测指控。不论术前、术中、术后都保持了较好的血压和氧气交换。在扩容的前提下，如果休克仍不能及时矫正，可考虑用扩血管药物，首选多巴胺既有扩血管作用又兼有强心作用。皮质激素药物能中和毒素提高应激能力有利休克的矫正。
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对合并有心血管疾病，特别伴有心功能不全者，应对其心功能级别做出评估。3、4级心功能者手术要慎重，必须手术治疗时术前应纠正心功能不全，可用洋地黄制剂，慎用利尿剂。术中术后都应进行心电监护和血流动力学观察。高血压患者，术前应了解肾功能，心肌缺血与周围血管疾病情况。如舒张压低于105mmHg时，可不用降压药物，如果患者术前既往用血管紧张素转换酶抑制剂或钙拮抗剂控制血压，围手术期可静滴硝普钠使血压平稳，但不易降至150/90mmHg。
术前有慢性支气管炎和肺气肿的老年患者，除直接影响换气功能外，在围手术期易发生肺部感染，是术后死亡的 重要原因之一。本组术后死亡的6例中有4例是肺内感染，其中2例术前合并慢性支气管炎肺气肿。对这类病人，除术前给予有效抗生素外，术中麻醉最好选用连续硬膜外或局麻加止痛剂，术后合并症少，此外术后应做好呼吸道护理，雾化吸入、协助排痰、保持呼吸道通畅。
糖尿病易致胆道感染，而且病情严重，对手术耐受力较低，术后并发症明显高于非糖尿病患者。本组手术后死亡的6例中，有4例术前合并糖尿病，有3例糖尿病患者术后出现刀口感染。为此，术前均应使用胰岛素治疗。围手术期使血糖控制在8mmol/L以下。所有病人均应在手术结束后，立即复查血糖。72h内密切注意血糖变化。输液尽量不使用糖，使用时要加相应的胰岛素对抗，维持糖的正常代谢、保证氮的正平衡。
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AOSC是一种复合性感染。本组术中取标本培养结果表明:多为大肠杆菌、变形杆菌、克雷氏杆菌感染。而厌氧菌感染在腹部外科越来越占重要位置，有文献报道AOSC时厌氧菌感染阳性率可达80% [2] 我们主张联合应用抗生素。氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑三联为首选，有肾功能障碍者应首选三代头孢加甲硝唑，老年人慎用或不用妥布霉素和丁胺卡那霉素。抗生素要达到足量有效。术前就应由静脉投药。
关于老年AOSC手术式问题，我们体会是力求简单有效。手术的目的在于解除梗阻，减压引流如果术中病情平稳，技术条件允许，为了减少病人再次手术的痛苦，在胆总管切开取石(蛔虫)减压引流后，切除病变胆囊并不增加死亡率。而单纯胆囊造口术是不可取的。本组有3例单纯胆囊造口术，术后均死亡。
术后应继续监测血流动力学和心功能变化;维持正常血压;控制血糖;保持呼吸道通畅;防止肺内感染;维持水电解质、酸碱平衡;继续使用足量有效抗生素;少量多次应用全血、血浆、血蛋白提高机体抗病能力。液体速度不宜过快，密切观测尿量是十分重要的。
参考文献
1 张换华.急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗.实用外科杂志，1982，5:267.
2 迟彦印.急性梗阻性化脓性胆管炎治疗中的几个问题.实用外科杂志，1983，3:75.
(收稿日期:2003-05-27) (编辑 李年令), 百拇医药(方龙)