对临床护理记录存在问题的分析及对策
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0373-02
近年来医疗纠纷呈上升趋势，在“医疗事故处理条例”中明确规定:患者有权复印病历，在其复印的病历中含护理记录，这意味着护理人员应正确处理护理记录相关问题，其护理记录将更加严谨，更加规范才行，面对这种新形势，我院规定每周行政查房一次。笔者就我院行政查房中发现8个病区护理记录存在以下6个问题，并提出相关管理对策。
1 护理记录中存在的问题
1.1 记录过多 把一些无参考价值的话记录上去，如病人一般情况尚可。
1.2 无记录 一些低年资护士在观察过程中，对病情变化情况、用药后反应、相应护理活动无记录;由于对专业知识及整体护理程序了解不深入，不知该记什么干脆不记录，让别人无法从记录中了解病人情况。
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1.3 记录缺乏真实性 护士坐在办公室，未观察病人自行记录。如有一胸腔闭式引流病人，护理记录为:伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定，一查发现病人伤口敷料早已浸染，胸引管内根本未引流出东西，病人诉胸闷，医生发现引流不畅，挤压胸引管后方通畅。
1.4 记录使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常”，实际中病人生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外将给我们带来很大压力。
1.5 护理活动记录少 有些护士只从护理诊断中记录护理活动，没把发生在病人身上的有意义的变化和事件记录下来。护理诊断是基于护理时病人的需要而建立起来的，有待扩充和完善，在临床工作中，护理活动的内容远比护理诊断内容丰富。
1.6 记录不完整 对病人的特殊用药、特殊治疗、特殊检查等无意识要做记录。如有一病人使用依降钙素，只有一位护士把病人用药后的观察做了记录，其他人都无此意识。
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2 对策
2.1 认清形势，增强法制观念 为保障医疗安全，保护护 理人员及医院合法权益，要求全院护理人员从思想上重视起来，加强“医疗事故处理条例”及配套文件的学习，从观念上重视护理记录的书写。
2.2 强化理论知识 要求全院护士根据护理程序，结合本科特点，认真学习护理记录书写的内涵，采用焦点记录法 [1] ，即病人目前最重要的问题(焦点)，然后把发生的状况、病情、症状、体征或发生的事件说明(资料)，护理活动、病人接受护理后的反应和结果，健康教育摘要。
2.3 规范记录内容 记录内容能简勿繁，记录有价值的东西，如入院护理记录“入院于9AM，神清合作，一般情况好，已做入院宣教”改为“于9AM步入病房，入院宣教一次”，无实际内容的话不写。
2.4 记录内容真实客观 在护理记录中，记录内容应为病人病情的客观反映及护士所见、所做，结论性语言宜少，由于护士普遍存在医学知识局限，在举证时将面临巨大的困境。
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2.5 详实记录护理活动 在临床工作中，护理活动的内容远比护理诊断内容丰富，护理诊断无法描述护士进行的一切护理活动，如各种特殊治疗、特殊用药、特殊检查、肿瘤病人化疗前后的观察记录，须及时、真实、描述确切。
通过实际讲解及规范要求，使大多数护士在护理记录中能做到按护理程序要求，切合实际记录，把有意义的信息记录下来，尽量做到记录内容精典。
参考文献
1 何金爱.焦点记录法在护理记录中的应用优势.中华护理杂志，2002，2(37):151-152.
(收稿日期:2003-05-19) (编辑 曲全), http://www.100md.com(李其容)
近年来医疗纠纷呈上升趋势，在“医疗事故处理条例”中明确规定:患者有权复印病历，在其复印的病历中含护理记录，这意味着护理人员应正确处理护理记录相关问题，其护理记录将更加严谨，更加规范才行，面对这种新形势，我院规定每周行政查房一次。笔者就我院行政查房中发现8个病区护理记录存在以下6个问题，并提出相关管理对策。
1 护理记录中存在的问题
1.1 记录过多 把一些无参考价值的话记录上去，如病人一般情况尚可。
1.2 无记录 一些低年资护士在观察过程中，对病情变化情况、用药后反应、相应护理活动无记录;由于对专业知识及整体护理程序了解不深入，不知该记什么干脆不记录，让别人无法从记录中了解病人情况。
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1.3 记录缺乏真实性 护士坐在办公室，未观察病人自行记录。如有一胸腔闭式引流病人，护理记录为:伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定，一查发现病人伤口敷料早已浸染，胸引管内根本未引流出东西，病人诉胸闷，医生发现引流不畅，挤压胸引管后方通畅。
1.4 记录使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常”，实际中病人生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外将给我们带来很大压力。
1.5 护理活动记录少 有些护士只从护理诊断中记录护理活动，没把发生在病人身上的有意义的变化和事件记录下来。护理诊断是基于护理时病人的需要而建立起来的，有待扩充和完善，在临床工作中，护理活动的内容远比护理诊断内容丰富。
1.6 记录不完整 对病人的特殊用药、特殊治疗、特殊检查等无意识要做记录。如有一病人使用依降钙素，只有一位护士把病人用药后的观察做了记录，其他人都无此意识。
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2 对策
2.1 认清形势，增强法制观念 为保障医疗安全，保护护 理人员及医院合法权益，要求全院护理人员从思想上重视起来，加强“医疗事故处理条例”及配套文件的学习，从观念上重视护理记录的书写。
2.2 强化理论知识 要求全院护士根据护理程序，结合本科特点，认真学习护理记录书写的内涵，采用焦点记录法 [1] ，即病人目前最重要的问题(焦点)，然后把发生的状况、病情、症状、体征或发生的事件说明(资料)，护理活动、病人接受护理后的反应和结果，健康教育摘要。
2.3 规范记录内容 记录内容能简勿繁，记录有价值的东西，如入院护理记录“入院于9AM，神清合作，一般情况好，已做入院宣教”改为“于9AM步入病房，入院宣教一次”，无实际内容的话不写。
2.4 记录内容真实客观 在护理记录中，记录内容应为病人病情的客观反映及护士所见、所做，结论性语言宜少，由于护士普遍存在医学知识局限，在举证时将面临巨大的困境。
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2.5 详实记录护理活动 在临床工作中，护理活动的内容远比护理诊断内容丰富，护理诊断无法描述护士进行的一切护理活动，如各种特殊治疗、特殊用药、特殊检查、肿瘤病人化疗前后的观察记录，须及时、真实、描述确切。
通过实际讲解及规范要求，使大多数护士在护理记录中能做到按护理程序要求，切合实际记录，把有意义的信息记录下来，尽量做到记录内容精典。
参考文献
1 何金爱.焦点记录法在护理记录中的应用优势.中华护理杂志，2002，2(37):151-152.
(收稿日期:2003-05-19) (编辑 曲全), http://www.100md.com(李其容)