Dick氏椎弓根钉治疗胸腰段骨折脱位46例报告
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0807-02
由于各种外伤所致的胸、腰段骨折、脱位、合并脊髓损伤，双下肢截瘫的病人，在基础治疗方面方法很多，临床疗效亦不一样。近年来随着对脊柱生物力学的研究及脊柱“三柱”理论的出现，并结合CT和MRI检查，进一步了解了胸、腰段脊柱损伤的病理解剖，包括骨折片移位，附件断裂，脊髓、马尾受压程度，有无液化，囊性变和硬膜撕裂等。使胸、腰段骨折脱位的治疗发生了很大进展。AO系统Dick氏椎弓根钉可贯穿脊柱三柱，在三维空间有效地施加立体矫正力，恢复骨折、脱位的胸、腰段脊柱正常解剖关系，牢固可靠地稳定脊柱中、后柱对脊髓及马尾神经的机械性压迫因素，疗效明显优于其它后柱固定器。现将我科应用此器械内固定治疗的胸、腰段骨折脱位病人46例报告如下。
1 临床资料
本组46例，其中男32例，女14例;年龄26～68岁，平均34岁。其中交通事故伤18例，高处坠落伤16例，直接被物体砸伤12例。骨折部位:T 11 3例，T 12 10例，T 12 ～L 1 12例，L 1 16例，L 2 5例;46例中，多为脊柱屈曲型损伤，其中椎体爆裂性骨折15例;椎体压缩性骨折合并脱位29例;单纯椎体压缩性骨折椎体压缩4/5者2例。全瘫30例，不全瘫16例。受伤至手术时间1～7天。
, 百拇医药
2 手术方法
全麻8例，硬膜外麻醉36例，局麻2例。患者取俯卧位32例，侧卧位14例。以骨折棘突为中心，后正中纵行切口，长10～12cm，充分显露棘突，椎板、关节突、横突。视骨折、脱位具体损伤情况，选择固定上、下椎体。进钉点为关节突垂直延长线与横突上、下缘中点，两线相交叉点;胸椎为横突上、下缘中点与上缘，连线中点为进钉点。进钉角度胸、腰椎不同，一般为向中线倾斜5～15°;导钉定位准确后，依次拧入Dick氏椎弓根钉，再行椎板切除减压，清除椎管内血肿、骨折块、椎间盘等病理产物，解除压迫，探查脊髓，用利血平溶液冲洗脊髓后，根据骨折、脱位情况，拧入矫正棒，矫正骨折脱位，使之恢复解剖复位;拧下矫正棒，拧上螺杆，调节各螺母，维持损伤节段已恢复、正常的解剖关系后，外侧植骨行植骨融合，逐层缝合术终。
3 随访结果
术后10～14天拆线，坐起。拍片1例不全瘫病人见上侧钉拧入T 12 ～L 1 椎间，术后无神经症状加重，2个月后完全恢复，无1例误入椎间孔或侵入椎管。2个月后双下肢神经症状完全恢复者6例。半年后双下肢截瘫恢复正常者18例;双下肢有不同程度恢复，能行走，生活能自理者10例;有所恢复，不能行走自理者6例;术后半年以上症状没有改善者6例。术后1年骨折已愈合、稳定，取钉者8例。46例中无1例发现脊椎不稳、矫正度丢失，其中1例半年后拍片螺母松动，但未发现再脱位。
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4 讨论
近20年来手术治疗获得很大进展，有后路及前路脊柱内固定器，后路脊柱内固定器对于脊柱重建、矫形及椎体固定仍起着重要作用。1978年Dickson应用Harrington氏棒治疗胸、腰椎骨折，其并发症如棒松动、脱位、断棒等，几经改进，现仍作为后路标准术式应用。Harrington撑开装置能矫正躯体长轴方向，可获得冠状面和矢状面脊柱对位的作用。为了提高哈氏棒内固定效果，主张多节段椎板下钢丝固定，从而减少棒两端所受的应力，有利于早期活动。Lugue棒治疗胸、腰段骨折有缺乏撑开作用的缺点，不能恢复骨折所丧失的椎体的高度。哈氏棒、卢氏棒系统治疗此骨折有手术创伤大，固定节段长，有损伤神经的可能和畸形复发，矫正度丢失等缺点。一个理想的内固定器应该在获得良好的复位后能提供多平面的稳定，传统的哈氏装置系统与椎体不直接连接，而椎板呈点接触，固定器本身无稳定性，内固定作用依赖于软组织的完整性，所以达不到三维固定。
随着对脊柱生物力学的研究以及脊柱“三柱”理论的提出，使脊柱骨折脱位伤的治疗发生了根本的变化。Dick椎弓根是从椎弓根的“力核”概念为基础发展起来的经椎弓根内固定器械。是通过椎弓根将4枚螺丝钉导入椎体，然后将螺丝杆与螺丝钉联接成椎弓根钢板系统，使受伤椎体与邻近的上、下椎体机械地联在一起，从而达到稳定脊柱的目地。椎弓根是椎体与后方结构的一个联接处，呈椭圆柱体，周围为坚强的皮质骨，其中央有少量的松质骨，后方是椎板及上、下关节突的汇合点，前方是椎体。另外，在椎体内部有3套主要的柱状致密体，第一为联接体终板的垂直柱状结构;第二为从椎弓根降到椎体终板表面不明显的柱状体;第三为从椎弓根到椎体终板内部很强的柱状。这样，通过椎弓螺杆的联接以及复位棒在任何方向的移动，将作用于椎体附件的力传递到椎体前方，使水平位的柱状体与垂直位柱状体互为加强，因此，能够控制椎体所有方向的运动包括前凸、后凸、旋转、压缩及分离等，最后将椎体固定在矫正后的位置上。因此采用Dick钉内固定能达到完全的三维固定，这是目前几种内固定器械设计比较合理的一种。Dick、RF、AF，沈氏装置设计更为合理。
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螺钉是否能准确无误地经椎弓根而导入椎体是手术成败的关键，如钉经过椎弓根外壁达椎体，则固定必然不牢 固;如椎弓根钉误入椎管或椎间孔内，可伤及脊髓、马尾或神经根。笔者体会，术前应仔细阅读X-D片及CT片，使局部解剖关系能在术者头脑中形成立体图像，摆好病人体位，准确定位，导针进入时手感充实，无空虚感;拔出导针后，看钉孔是否有鲜血涌出，如导针不是经过椎弓根而进入椎体，则无鲜血涌出。插入定位针，术中拍片。有条件可在CT引导下施术更为理想。
脊髓损伤程度决定术后恢复情况。已断裂或牵拉损伤、变性液化的脊髓无恢复正常功能之可能，但不全断裂及单纯受血肿、骨折块、椎间盘等病理产物挤压之脊髓解除压迫后，恢复椎体正常解剖关系并行坚强固定。术中用利血平溶液冷却灌洗脊髓，以清除去甲肾上腺素之类的有害物质，有利脊髓恢复，骨折愈合6～12个月即可去除内固定物。
(编辑 晓亮), 百拇医药(姜政国)
由于各种外伤所致的胸、腰段骨折、脱位、合并脊髓损伤，双下肢截瘫的病人，在基础治疗方面方法很多，临床疗效亦不一样。近年来随着对脊柱生物力学的研究及脊柱“三柱”理论的出现，并结合CT和MRI检查，进一步了解了胸、腰段脊柱损伤的病理解剖，包括骨折片移位，附件断裂，脊髓、马尾受压程度，有无液化，囊性变和硬膜撕裂等。使胸、腰段骨折脱位的治疗发生了很大进展。AO系统Dick氏椎弓根钉可贯穿脊柱三柱，在三维空间有效地施加立体矫正力，恢复骨折、脱位的胸、腰段脊柱正常解剖关系，牢固可靠地稳定脊柱中、后柱对脊髓及马尾神经的机械性压迫因素，疗效明显优于其它后柱固定器。现将我科应用此器械内固定治疗的胸、腰段骨折脱位病人46例报告如下。
1 临床资料
本组46例，其中男32例，女14例;年龄26～68岁，平均34岁。其中交通事故伤18例，高处坠落伤16例，直接被物体砸伤12例。骨折部位:T 11 3例，T 12 10例，T 12 ～L 1 12例，L 1 16例，L 2 5例;46例中，多为脊柱屈曲型损伤，其中椎体爆裂性骨折15例;椎体压缩性骨折合并脱位29例;单纯椎体压缩性骨折椎体压缩4/5者2例。全瘫30例，不全瘫16例。受伤至手术时间1～7天。
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2 手术方法
全麻8例，硬膜外麻醉36例，局麻2例。患者取俯卧位32例，侧卧位14例。以骨折棘突为中心，后正中纵行切口，长10～12cm，充分显露棘突，椎板、关节突、横突。视骨折、脱位具体损伤情况，选择固定上、下椎体。进钉点为关节突垂直延长线与横突上、下缘中点，两线相交叉点;胸椎为横突上、下缘中点与上缘，连线中点为进钉点。进钉角度胸、腰椎不同，一般为向中线倾斜5～15°;导钉定位准确后，依次拧入Dick氏椎弓根钉，再行椎板切除减压，清除椎管内血肿、骨折块、椎间盘等病理产物，解除压迫，探查脊髓，用利血平溶液冲洗脊髓后，根据骨折、脱位情况，拧入矫正棒，矫正骨折脱位，使之恢复解剖复位;拧下矫正棒，拧上螺杆，调节各螺母，维持损伤节段已恢复、正常的解剖关系后，外侧植骨行植骨融合，逐层缝合术终。
3 随访结果
术后10～14天拆线，坐起。拍片1例不全瘫病人见上侧钉拧入T 12 ～L 1 椎间，术后无神经症状加重，2个月后完全恢复，无1例误入椎间孔或侵入椎管。2个月后双下肢神经症状完全恢复者6例。半年后双下肢截瘫恢复正常者18例;双下肢有不同程度恢复，能行走，生活能自理者10例;有所恢复，不能行走自理者6例;术后半年以上症状没有改善者6例。术后1年骨折已愈合、稳定，取钉者8例。46例中无1例发现脊椎不稳、矫正度丢失，其中1例半年后拍片螺母松动，但未发现再脱位。
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4 讨论
近20年来手术治疗获得很大进展，有后路及前路脊柱内固定器，后路脊柱内固定器对于脊柱重建、矫形及椎体固定仍起着重要作用。1978年Dickson应用Harrington氏棒治疗胸、腰椎骨折，其并发症如棒松动、脱位、断棒等，几经改进，现仍作为后路标准术式应用。Harrington撑开装置能矫正躯体长轴方向，可获得冠状面和矢状面脊柱对位的作用。为了提高哈氏棒内固定效果，主张多节段椎板下钢丝固定，从而减少棒两端所受的应力，有利于早期活动。Lugue棒治疗胸、腰段骨折有缺乏撑开作用的缺点，不能恢复骨折所丧失的椎体的高度。哈氏棒、卢氏棒系统治疗此骨折有手术创伤大，固定节段长，有损伤神经的可能和畸形复发，矫正度丢失等缺点。一个理想的内固定器应该在获得良好的复位后能提供多平面的稳定，传统的哈氏装置系统与椎体不直接连接，而椎板呈点接触，固定器本身无稳定性，内固定作用依赖于软组织的完整性，所以达不到三维固定。
随着对脊柱生物力学的研究以及脊柱“三柱”理论的提出，使脊柱骨折脱位伤的治疗发生了根本的变化。Dick椎弓根是从椎弓根的“力核”概念为基础发展起来的经椎弓根内固定器械。是通过椎弓根将4枚螺丝钉导入椎体，然后将螺丝杆与螺丝钉联接成椎弓根钢板系统，使受伤椎体与邻近的上、下椎体机械地联在一起，从而达到稳定脊柱的目地。椎弓根是椎体与后方结构的一个联接处，呈椭圆柱体，周围为坚强的皮质骨，其中央有少量的松质骨，后方是椎板及上、下关节突的汇合点，前方是椎体。另外，在椎体内部有3套主要的柱状致密体，第一为联接体终板的垂直柱状结构;第二为从椎弓根降到椎体终板表面不明显的柱状体;第三为从椎弓根到椎体终板内部很强的柱状。这样，通过椎弓螺杆的联接以及复位棒在任何方向的移动，将作用于椎体附件的力传递到椎体前方，使水平位的柱状体与垂直位柱状体互为加强，因此，能够控制椎体所有方向的运动包括前凸、后凸、旋转、压缩及分离等，最后将椎体固定在矫正后的位置上。因此采用Dick钉内固定能达到完全的三维固定，这是目前几种内固定器械设计比较合理的一种。Dick、RF、AF，沈氏装置设计更为合理。
, http://www.100md.com
螺钉是否能准确无误地经椎弓根而导入椎体是手术成败的关键，如钉经过椎弓根外壁达椎体，则固定必然不牢 固;如椎弓根钉误入椎管或椎间孔内，可伤及脊髓、马尾或神经根。笔者体会，术前应仔细阅读X-D片及CT片，使局部解剖关系能在术者头脑中形成立体图像，摆好病人体位，准确定位，导针进入时手感充实，无空虚感;拔出导针后，看钉孔是否有鲜血涌出，如导针不是经过椎弓根而进入椎体，则无鲜血涌出。插入定位针，术中拍片。有条件可在CT引导下施术更为理想。
脊髓损伤程度决定术后恢复情况。已断裂或牵拉损伤、变性液化的脊髓无恢复正常功能之可能，但不全断裂及单纯受血肿、骨折块、椎间盘等病理产物挤压之脊髓解除压迫后，恢复椎体正常解剖关系并行坚强固定。术中用利血平溶液冷却灌洗脊髓，以清除去甲肾上腺素之类的有害物质，有利脊髓恢复，骨折愈合6～12个月即可去除内固定物。
(编辑 晓亮), 百拇医药(姜政国)