创伤性膈疝的诊断与治疗
【摘要】 目的 总结创伤性膈疝的诊断与治疗经验、教训，以提高早期诊断率和治疗方法。方法 对32例创伤性膈疝的临床资料进行回顾性分析与总结。结果 全组术前确诊17例，误诊15例，治愈27例，死亡5例。结论 创伤性膈疝是一种少见易被延误诊断的疾病，延误诊断率较高，因其缺乏特有的症状和体征，且医生对此病警惕性不够，此病一经确诊均需手术治疗。
关键词 创伤性膈疝 诊断 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0724-02
创伤性膈疝是一种少见易被延误诊断的疾病，其延误诊断率较高。临床诊治不及时或处理不当，常可导致严重后果。近年来，随着损伤原因的增多，其发生率成倍增长，已跃居膈疝的第一位 [1]。由于此病缺乏特有的临床表现，再加上对此病的认识及警惕性不够，所以误诊率与死亡率较高，加上本病一经确诊均需手术治疗，所以提高早期诊断率并及时的手术治疗是降低死亡率的关键，我院自1985～2000年共收治创伤性膈疝32例，通过对其诊断与治疗的回顾，探讨其诊断与治疗的方法，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男24例，女8例，年龄15～62岁。急诊入院30例，创伤后14个月和35个月各1例，左侧膈疝28例，右侧膈疝4例，闭合性创伤性膈疝28例，开放性创伤性膈疝4例。术前确诊17例，误诊15例。疝入胸腔的脏器依次为胃15例，大网膜9例，横结肠6例，脾与小肠各1例。
1.2 临床表现 入院时腹痛26例，有腹膜刺激征15例，休克3例，液气胸征10例，胸痛、气管移位4例。常规体检确诊4例，胸透、胸片检查确诊4例，钡餐透视确诊7例，CT确诊2例，手术探查确诊15例。
1.3 手术方法 全组除2例术中死亡未做膈肌修补外，其余均行手术修补膈肌。其中胸切口26例，经腹切口6例。急性膈疝，膈肌破口边缘多整齐，可直接缝合;陈旧性膈疝多有萎缩，不能直接缝合，可用自体阔筋膜，带蒂胸壁肌肉或人造织物修补;或将胃壁缝合于膈肌缺损处。沿膈肌边缘撕裂者，可将膈肌边缘上移至合适部位，然后缝于肋间肌上。
, 百拇医药
1.4 治疗结果 全组治愈27例，死亡5例。死亡原因主要为创伤性、失血性休克2例，呼吸、循环功能衰竭2例，多器官功能衰竭1例。
2 讨论
2.1 膈疝形成机理 综合分析本组病例，可能与以下原因有关:(1)当下胸部受到闭合性外力作用时，致使胸廓受到挤压，沿此外力方向内径变短，垂直方向内径拉长，致使膈肌纤维过度拉伸撕裂。(2)当腹部受到外力挤压时，腹腔压力骤然增大并向腹腔各部传导，冲击膈肌，使膈肌紧张而破裂。(3)正常腹压力差为7.5～15mmHg，深吸气可达75mmHg。当腹部受突然暴力挤压时，压力差可骤然增大10倍 [2] ，这时声门来不及关闭屏气，胸腔缺乏对抗压力而使腹腔脏器冲击膈肌致破裂。
2.2 诊断要点 创伤性膈疝是由于外伤致膈肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔所致。创伤性膈肌破裂发生率占胸腹部创伤的2.3%～6.7% [3] 。其临床表现缺乏特异性，易被伴发的胸腹部脏器的损伤所掩盖，后期膈疝更容易误诊。所以对每一个就诊的胸、腹部创伤患者都应想到创伤性膈疝的可能。
, 百拇医药
通过本组诊治，结合文献及我们的经验教训，认为发现有下列情况者应考虑有创伤性膈疝存在的可能:(1)有严重的胸腹部创伤，尤其是第4前肋到脐之间的钝性伤。上腹部及前胸第5肋，后胸第8肋以下的穿透伤。(2)急性创伤后呼吸困难，出现一侧胸部膨隆，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音或浊音，伤侧呼吸减弱或消失，可闻及肠鸣音等。(3)胸部损伤后出现腹部症状、体征，如腹痛、呕吐、肠梗阻表现等。(4)胸部或上腹部闭合损伤后，一侧胸痛并向同侧肩部放射。(5)胸部X线摄片是诊断本病的关键。X线表现有胸腔密度不均异常阴影，表现肺门上移，一侧膈肌升高，膈面模糊、变形，纵隔向健侧移位等情况时要高度怀疑膈疝的可能。对可疑患者应采用吞钡剂，动态观察见显影肠管进入胸腔并与膈下相连，连点是X线确诊的主要依据。若病情不允许，则不宜做此项检查。(6)B超对创伤性膈疝的诊断价值较高，而且无创伤，重复性好，可见膈肌的连续性中断，并可探明疝入胸腔内的脏器 [4] 。(7)对上述检查后仍有可疑者，可考虑使用人工气腹。其诊断准确、迅速 [5] 。
, 百拇医药
2.3 治疗 膈肌损伤无论大小，均不能自愈，约85%的潜伏期病人在外伤后3年内可进入梗阻、绞窄期 [6] 。所以膈肌破裂，无论是穿透性或非穿透性，一旦诊断确立，应及时 行手术治疗。胸、腹切口各有各的优点。胸部切口暴露满意、操作方便，有利于疝孔周围粘连分离及疝内容物坏死切除时不会造成腹腔污染，适合病程长，估计有胸内粘连或怀疑胸腔脏器有损伤及右侧膈疝。腹部切口创伤小，适合于膈疝诊断未明确，腹腔脏器多发伤及左侧膈疝。急性期病人往往合并有腹腔损伤，经腹可同时行膈肌修补和损伤的处理。急性膈肌破裂，一般都能对拢缝合。时间过久的病人，撕裂膈肌的边缘常萎缩变薄，应尽量将裂口周围膈肌、甚至腹横肌广泛游离，以求无张力和牢固的对拢缝合。若仍不能满意地修补缺损，则用自体组织或人工材料片重建。膈肌破裂修补的结果普遍是良好的，在成功的修补后很少有临床的复发 [6] 。
参考文献
1 刘志民，郭允希，齐兆生.腹部诊疗参考.北京:中国医药科技出版社，1994，247-248.
, http://www.100md.com
2 Feigenberg Z，Salomon J.Traumatic rupture of diaphragm:Surgical reˉconstr
uction with special reference to delayed cosure.J Thorac Cardioˉvasc Surg，1977，74(2):249.
3 戴建华，李国仁.创伤性膈肌破裂.临床医学，1998，18(3):23-24.
4 何庚戌，邱长友，石德光.膈肌损伤的诊治体会.临床外科杂志，1999，7(3):157-158.
5 崔若恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1993，9(1):63-64.
6 黄孝迈.手术学全集·胸外科卷.北京:人民军医出版社，1995，382-384.
(收稿日期:2003-04-10) (编辑 小川), http://www.100md.com(张超玉)
关键词 创伤性膈疝 诊断 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0724-02
创伤性膈疝是一种少见易被延误诊断的疾病，其延误诊断率较高。临床诊治不及时或处理不当，常可导致严重后果。近年来，随着损伤原因的增多，其发生率成倍增长，已跃居膈疝的第一位 [1]。由于此病缺乏特有的临床表现，再加上对此病的认识及警惕性不够，所以误诊率与死亡率较高，加上本病一经确诊均需手术治疗，所以提高早期诊断率并及时的手术治疗是降低死亡率的关键，我院自1985～2000年共收治创伤性膈疝32例，通过对其诊断与治疗的回顾，探讨其诊断与治疗的方法，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男24例，女8例，年龄15～62岁。急诊入院30例，创伤后14个月和35个月各1例，左侧膈疝28例，右侧膈疝4例，闭合性创伤性膈疝28例，开放性创伤性膈疝4例。术前确诊17例，误诊15例。疝入胸腔的脏器依次为胃15例，大网膜9例，横结肠6例，脾与小肠各1例。
1.2 临床表现 入院时腹痛26例，有腹膜刺激征15例，休克3例，液气胸征10例，胸痛、气管移位4例。常规体检确诊4例，胸透、胸片检查确诊4例，钡餐透视确诊7例，CT确诊2例，手术探查确诊15例。
1.3 手术方法 全组除2例术中死亡未做膈肌修补外，其余均行手术修补膈肌。其中胸切口26例，经腹切口6例。急性膈疝，膈肌破口边缘多整齐，可直接缝合;陈旧性膈疝多有萎缩，不能直接缝合，可用自体阔筋膜，带蒂胸壁肌肉或人造织物修补;或将胃壁缝合于膈肌缺损处。沿膈肌边缘撕裂者，可将膈肌边缘上移至合适部位，然后缝于肋间肌上。
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1.4 治疗结果 全组治愈27例，死亡5例。死亡原因主要为创伤性、失血性休克2例，呼吸、循环功能衰竭2例，多器官功能衰竭1例。
2 讨论
2.1 膈疝形成机理 综合分析本组病例，可能与以下原因有关:(1)当下胸部受到闭合性外力作用时，致使胸廓受到挤压，沿此外力方向内径变短，垂直方向内径拉长，致使膈肌纤维过度拉伸撕裂。(2)当腹部受到外力挤压时，腹腔压力骤然增大并向腹腔各部传导，冲击膈肌，使膈肌紧张而破裂。(3)正常腹压力差为7.5～15mmHg，深吸气可达75mmHg。当腹部受突然暴力挤压时，压力差可骤然增大10倍 [2] ，这时声门来不及关闭屏气，胸腔缺乏对抗压力而使腹腔脏器冲击膈肌致破裂。
2.2 诊断要点 创伤性膈疝是由于外伤致膈肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔所致。创伤性膈肌破裂发生率占胸腹部创伤的2.3%～6.7% [3] 。其临床表现缺乏特异性，易被伴发的胸腹部脏器的损伤所掩盖，后期膈疝更容易误诊。所以对每一个就诊的胸、腹部创伤患者都应想到创伤性膈疝的可能。
, 百拇医药
通过本组诊治，结合文献及我们的经验教训，认为发现有下列情况者应考虑有创伤性膈疝存在的可能:(1)有严重的胸腹部创伤，尤其是第4前肋到脐之间的钝性伤。上腹部及前胸第5肋，后胸第8肋以下的穿透伤。(2)急性创伤后呼吸困难，出现一侧胸部膨隆，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音或浊音，伤侧呼吸减弱或消失，可闻及肠鸣音等。(3)胸部损伤后出现腹部症状、体征，如腹痛、呕吐、肠梗阻表现等。(4)胸部或上腹部闭合损伤后，一侧胸痛并向同侧肩部放射。(5)胸部X线摄片是诊断本病的关键。X线表现有胸腔密度不均异常阴影，表现肺门上移，一侧膈肌升高，膈面模糊、变形，纵隔向健侧移位等情况时要高度怀疑膈疝的可能。对可疑患者应采用吞钡剂，动态观察见显影肠管进入胸腔并与膈下相连，连点是X线确诊的主要依据。若病情不允许，则不宜做此项检查。(6)B超对创伤性膈疝的诊断价值较高，而且无创伤，重复性好，可见膈肌的连续性中断，并可探明疝入胸腔内的脏器 [4] 。(7)对上述检查后仍有可疑者，可考虑使用人工气腹。其诊断准确、迅速 [5] 。
, 百拇医药
2.3 治疗 膈肌损伤无论大小，均不能自愈，约85%的潜伏期病人在外伤后3年内可进入梗阻、绞窄期 [6] 。所以膈肌破裂，无论是穿透性或非穿透性，一旦诊断确立，应及时 行手术治疗。胸、腹切口各有各的优点。胸部切口暴露满意、操作方便，有利于疝孔周围粘连分离及疝内容物坏死切除时不会造成腹腔污染，适合病程长，估计有胸内粘连或怀疑胸腔脏器有损伤及右侧膈疝。腹部切口创伤小，适合于膈疝诊断未明确，腹腔脏器多发伤及左侧膈疝。急性期病人往往合并有腹腔损伤，经腹可同时行膈肌修补和损伤的处理。急性膈肌破裂，一般都能对拢缝合。时间过久的病人，撕裂膈肌的边缘常萎缩变薄，应尽量将裂口周围膈肌、甚至腹横肌广泛游离，以求无张力和牢固的对拢缝合。若仍不能满意地修补缺损，则用自体组织或人工材料片重建。膈肌破裂修补的结果普遍是良好的，在成功的修补后很少有临床的复发 [6] 。
参考文献
1 刘志民，郭允希，齐兆生.腹部诊疗参考.北京:中国医药科技出版社，1994，247-248.
, http://www.100md.com
2 Feigenberg Z，Salomon J.Traumatic rupture of diaphragm:Surgical reˉconstr
uction with special reference to delayed cosure.J Thorac Cardioˉvasc Surg，1977，74(2):249.
3 戴建华，李国仁.创伤性膈肌破裂.临床医学，1998，18(3):23-24.
4 何庚戌，邱长友，石德光.膈肌损伤的诊治体会.临床外科杂志，1999，7(3):157-158.
5 崔若恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1993，9(1):63-64.
6 黄孝迈.手术学全集·胸外科卷.北京:人民军医出版社，1995，382-384.
(收稿日期:2003-04-10) (编辑 小川), http://www.100md.com(张超玉)
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