老年心瓣膜病所致顽固性心力衰竭短期血液透析治疗
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中华医学研究杂志
【摘要】 目的 探讨血液透析对老年心瓣膜病顽固性心衰的治疗作用，研究治疗老年顽固性心衰的较有效的治疗手段。方法 分析26例老年心瓣膜病并顽固性心衰患者在血液透析前后的临床表现及血生化，神经内分泌指标的变化。结果 血液透析可使老年心瓣膜病顽固性心衰患者的病死率由100%下降至58.93%(P<0.01)，结合手术可明显提高存活率及存活质量。短期血液透析可在短期内改善及纠正老年顽固性心衰患者血浆恶化的K + ，Na + ，Cl - ，BUN，Cr，白蛋白及去甲肾上腺素(NE)，肾上腺素(E)，血浆肾素活性(PRA)，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)和醛固酮(ALD)的水平。结论 血液透析可在短期内改善老年心瓣膜病顽固性心衰患者的临床状况及心功能，明显降低老年瓣膜病顽固性心衰患者的病死率。
关键词 血液透析 老年心瓣膜病 顽固性心衰
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0769-03
, 百拇医药
Hemodialysis as short-term treatment for refractory heart
failure in aged patients with cardiac valve disease
Shao Yibing，Wang Zhengzhong，Wang Xu，et al.
Department of Cardiology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao266071.
【Abstract】 Objective To explore therapeutic effect of hemodialysis on refractory heart failure in aged paˉtients with cardiac valvular disease to seek aneffective method of treating refractory heartfailure.Methods Clinical manifestation and changes of blood biochemistry，neuroendocrine indices were investigated before and after hemodialyˉsis in aged patients with valvular disease secondary to refractory heart failure.Results The study showed hemodialysis of refractory heart failure in aged patients with cardiac valvular disease could reduce remarkably mortality from100%to58.93%(P<0.01).Combination with operation could increase obviously survival rate and quality of life.Short-term hemodialysis couldimprove and correct deteriorative plasma levels of sodium ion(Na + )，potassium ion(K + )，chlorine ion(Cl - )，blood urea nitrogen(BUN)，creatinine(C
, 百拇医药
r)，albumin and plasma noradrenaline(NE)，adrenaline(E)，plasma renin activity(PRA)，plasma angiotensinⅡ(AⅡ)，plasma aldosterone(ALD)in aged patients with reˉfractory heart failure within short term，and with the improvement of blood.Conclusion Our data shows that hemodialysis could improve these aged patient’s cardiac function and clinical condition within short time and could reˉduce remarkably their mortality.
Key words hemodialysis valvular disease refractory heart failure
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心力衰竭是各类心脏病的严重阶段，长期以来，对心力衰竭的治疗主要以药物为主，然而，药物治疗具有一定的局限性，尤其是对顽固性心力衰竭的病人，死亡率一直高达90%～100%，虽然国内外许多学者采取了许多综合性措施，但对顽固性心力衰竭病人的生存率并无改善。我院于1992～2001年采用血液透析(HD)治疗26例对综合性治疗无效的老年心瓣膜病并顽固性心力衰竭(心衰)患者，使近期病死率明显下降，现就老年心瓣膜病并顽固性心衰血液透析的应用情况及对血生化，神经内分泌指标的影响和疗效作一评价。
1 资料与方法
1.1 对象
1.1.1 病例的选择 26例心瓣膜病患者，男11例，女15例，年龄60～79岁，平均年龄(69.6±6.1)岁。所有入选病人均符合顽固性心衰血液透析的诊断标准，心功能Ⅲ～Ⅳ级的充血性心力衰竭(CHF)，经恰当的洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂(如:血管紧张素转换酶抑制剂等)治疗及消除合并症和诱因后，CHF的症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者。入选病人中联合瓣膜病19例，B型超声检查证实合并腹水9例，单或双侧胸腔积液10例。
, 百拇医药
1.1.2 对照组 选择20例同期诊断的心瓣膜病顽固性心衰患者，男8例，女12例，年龄61～78岁，平均年龄(69.5±6.0)岁。所有入选病人均符合上述顽固性心衰的诊断标准，联合瓣膜病12例，B型超声检查证实合并腹水8例，单或双侧胸腔积液9例。
1.2 方法 治疗组病例均于确诊对综合性治疗无效后采用Baxter550型血液透析机透析，Cuprophan膜透析器(面积1.0m 2 )，透析液流量500ml/min，血流量150～200ml/min，透析液成份:Na + 142，K + 2.0，Cl - 106，HCO 3- 35，Mg 2+ 0.75，Ca 2+ 1.5。血液透析前及隔日透析3次后取血测定血清K + ，Na + ，Cl - ，BUN，Cr，白蛋白等生化指标及去甲肾上腺素(NE)，肾上腺素(E)，血浆肾素活性(PRA)，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)和醛固酮(ALD)水平等内分泌指标的变化，血液透析期间密切观察病人血压及心电的变化，一旦出现血压下降立即给予输血浆或输人体白蛋白，同时减慢血流量。血液透析后继续采用综合性药物治疗，根据病情及尿量的多少可反复血液透析3～8次。
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儿茶酚胺(CA)测定，采用高速液相色谱分析法(HPLC)，PRA，AngⅡ，ALD测定采用放射免疫法。对照组未做血液透析，采用常规疗法，各项指标检测同对照组。
1.3 统计学处理 所有数据以ˉx±s表示，组间资料用t检验。
2 结果
2.1 临床疗效观察 26例老年心瓣膜病顽固性心衰患者经血液透析治疗纠正心衰存活1年以上的有12例，其中7例于纠正心衰后做了瓣膜置换术，存活最长的已达3.2年，1个月内死亡14例(其中第一周在血液透析时和透析后死亡6例)，死亡的主要原因:5例死于难以控制的心源性休克;5例死于肾功能衰竭;2例死于致命性心律失常;2例死于严重的感染。总病死率为53.85%，与同期未做血液透析 的心瓣膜病顽固性心衰患者保守治疗相比，1周内20例病人死亡14例，1个月内20例病人全部死亡，病死率为100%，与透析组相比差异有非常显著性(χ 2 =28.7237，P<0.01)。
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2.2 心瓣膜病顽固性心衰血液透析前后的血生化变化 见表1。由表1可见心瓣膜病顽固性心衰患者的血生化特点:除BUN，Cr明显升高外还表现为高血钾，低血钠及低蛋白血症，而血液透析后可在短期内使上述指标改善。对照组保守治疗后Na + ，K + ，Cl - 虽有改善，但肾功能改善不明显，并有恶化趋势。
2.3 老年心瓣膜病顽固性心衰血液透析前后神经内分泌指标的变化 见表2。由表2可见老年心瓣膜病顽固性心衰患者于血液透析前血浆NE，E，PRA，AngⅡ，ALD水平已升高2～5倍，而于血液透析后虽然仍高于正常，但与血液透析前相比已大幅度下降。而对照组改善不明显，似有恶化趋势。
表1 老年顽固性心衰透析前后的血生化变化 (略)
表2 顽固性心衰透析前后的神经内分泌变化 (略)
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3 讨论
心衰是大多数心脏疾患的共同结局，老年人心衰的病因常常为高血压，缺血性心脏病，瓣膜性心脏病及糖尿病性心肌病。临床上的老年人往往多病因共存，这些因素的整合对心脏的影响更大，使老年人心衰发展更迅速，症状不明显，病程更短，更复杂。近几年来，随着心衰治疗技术的不断完善，治疗手段的多样性和创新性，心衰的治疗效果也不断提高，但对顽固性心衰的治疗仍然是目前医学上难以解决的问题，最大的困难是顽固性心衰对药物反应差，病情进展迅速，近期病死率极高。以往多数学者考虑应用超滤治 疗 [1，2] ，因超滤治疗对循环影响极小，更适应于心血管功能不稳定的重病例。那么血液透析治疗对顽固性心衰能否也能获得理想的疗效，目前报道甚少，以往多数学者认为血液透析所清除的水分主要来自细胞外液，对有效循环血量影响较大，易出现症状性低血压，本身可增加心血管的并发症，特别是老年人，是血液透析的主要死因 [3] ，但也有学者认为顽固性心衰血液透析是打开恶性循环圈的关键，脱水的同时，输入大量新鲜血，提高血浆胶体渗透压，可稳定循环，并获得了成功的病例 [4] 。
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近几年来，国外已有学者采用血滤法纠治顽固性心衰取得一些进展 [1，5] ，但我们也曾对9例老年顽固性心衰患者采用血滤法治疗，发现此法对高血容量性心衰可暂时改善心功能，对神经内分泌激素的影响不大，3个月内死亡率仍较高。关于血液透析治疗顽固性心衰的临床疗效，近几年来我们对各种心脏病所致的顽固性心衰进行了血液透析治疗，发现心瓣膜病所致的顽固性心衰血液透析效果最好，病死率可从100%明显下降至53.84%，经系统研究和分析发现，这些病人临床及血生化特点是:对利尿药无反应，扩血管治疗极易发生低血压及体位性晕厥，强心药不易控制心室率，易发生洋地黄中毒。血生化常表现为:低Na + ，低Cl -，低蛋白血症，高NE，E，PRA，AngⅡ，ALD血症。临床上表现为难以纠正的低排综合征，肾前性氮质血症，顽固性水肿。通过血液透析，我们发现老年心瓣膜病心衰患者的血液透析与肾脏病尿毒症的血液透析明显不同，老年心瓣膜病顽固性心衰虽是水肿，体内水份多，但由于低蛋白血症，血容量是低的，所以血液透析时极易发生低血压及体位性晕厥。因此，老年心瓣膜病顽固性心衰患者血液透析成功的关键在于处理好血液透析过程中的低血压，应注意补充白蛋白，血浆或全血，同时减慢血液透析的速度，延长血液透析的时间。大部分病人可度过低血压期。并且在老年心瓣膜病顽固性心衰患者中相当一部分病人肾功能是好的，在血容量和电解质紊乱矫正后，尿量逐渐增多，肾脏可恢复对利尿剂的反应。因此，老年多病因性心衰既可是病因，也可能是诱因，诱发其他严重的致死性疾病。一旦主要诱发因素解除，多数病人病情可好转。
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我们认为血液透析在老年心瓣膜病顽固性心衰患者中有效的主要原因是:(1)它能在短期内同时纠正低蛋白血症，改善电解质紊乱，下调神经内分泌激素的过度代偿;(2) 改善老年瓣膜病顽固性心衰患者的肾功能，我们认为老年心瓣膜病顽固性心衰不同于缺血性心肌病的顽固性心衰，心瓣膜病顽固性心衰患者中相当一部分病人肾功能是正常的，对利尿剂失去反应是因为低Na +，低蛋白血症和低血容量，一旦纠正这些因素，肾功能多逐渐恢复正常;(3)低蛋白血症参与了心衰的过程及胸腔积液，腹水的形成，一旦纠正，临床症状也将逐渐好转恢复。另外，血液透析是否有效还受其它因素影响，如肝、肾功能损害的程度，是否有肺栓塞，是否是终末期心脏及病人的全身情况。总之，我们认为血液透析也是一种老年顽固性心衰治疗的有效手段，因为它能有效的在短期内打断顽固性心衰所造成的恶性循环圈。处理好血液透析时症状性低血压，稳定循环是成功的关键。
参考文献
1 Inoue T，Sakal Y，Morooka S，et al.Hemofiltration as Treatment for Paˉtient with Refractory Heart Failure.J Clin Cardiol，1992，15(7):514-518.
, 百拇医药
2 Bergerone，S，Golzio PG，Pacitti A.Atrial natriuretic factor and concomiˉtant hormonal，hemodynamic and renal function changes after slow conˉtinuous ultrafiltration.Intern J Cardiol，1992，36:305-307.
3 Ma KW，Greene EL，Raij L.Cardiovascular risk factor in chronic renal failure and hemodialysis populations.Am J Kidney，1992，19(6):505-513.
4 乔健华，扬桂英，王勇，等.人工肾透析在抢救重危心内直视术后患者中的临床应用.中国循环杂志，1994，9(10):599-600.
5 Rimondin A，Cipolla CM，Bella PD，et al.Hemofiltrations as short-term treatment for refractory congestive heart failure.AmJ Med，1987，83:43-48.
基金项目:青岛市科委医药科研指导计划课题(编号:2003-WSZD016)
作者单位:266071山东省青岛市市立医院东院区心内科
(收稿日期:2003-05-30) (编辑 曲全), http://www.100md.com
关键词 血液透析 老年心瓣膜病 顽固性心衰
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0769-03
, 百拇医药
Hemodialysis as short-term treatment for refractory heart
failure in aged patients with cardiac valve disease
Shao Yibing，Wang Zhengzhong，Wang Xu，et al.
Department of Cardiology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao266071.
【Abstract】 Objective To explore therapeutic effect of hemodialysis on refractory heart failure in aged paˉtients with cardiac valvular disease to seek aneffective method of treating refractory heartfailure.Methods Clinical manifestation and changes of blood biochemistry，neuroendocrine indices were investigated before and after hemodialyˉsis in aged patients with valvular disease secondary to refractory heart failure.Results The study showed hemodialysis of refractory heart failure in aged patients with cardiac valvular disease could reduce remarkably mortality from100%to58.93%(P<0.01).Combination with operation could increase obviously survival rate and quality of life.Short-term hemodialysis couldimprove and correct deteriorative plasma levels of sodium ion(Na + )，potassium ion(K + )，chlorine ion(Cl - )，blood urea nitrogen(BUN)，creatinine(C
, 百拇医药
r)，albumin and plasma noradrenaline(NE)，adrenaline(E)，plasma renin activity(PRA)，plasma angiotensinⅡ(AⅡ)，plasma aldosterone(ALD)in aged patients with reˉfractory heart failure within short term，and with the improvement of blood.Conclusion Our data shows that hemodialysis could improve these aged patient’s cardiac function and clinical condition within short time and could reˉduce remarkably their mortality.
Key words hemodialysis valvular disease refractory heart failure
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心力衰竭是各类心脏病的严重阶段，长期以来，对心力衰竭的治疗主要以药物为主，然而，药物治疗具有一定的局限性，尤其是对顽固性心力衰竭的病人，死亡率一直高达90%～100%，虽然国内外许多学者采取了许多综合性措施，但对顽固性心力衰竭病人的生存率并无改善。我院于1992～2001年采用血液透析(HD)治疗26例对综合性治疗无效的老年心瓣膜病并顽固性心力衰竭(心衰)患者，使近期病死率明显下降，现就老年心瓣膜病并顽固性心衰血液透析的应用情况及对血生化，神经内分泌指标的影响和疗效作一评价。
1 资料与方法
1.1 对象
1.1.1 病例的选择 26例心瓣膜病患者，男11例，女15例，年龄60～79岁，平均年龄(69.6±6.1)岁。所有入选病人均符合顽固性心衰血液透析的诊断标准，心功能Ⅲ～Ⅳ级的充血性心力衰竭(CHF)，经恰当的洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂(如:血管紧张素转换酶抑制剂等)治疗及消除合并症和诱因后，CHF的症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者。入选病人中联合瓣膜病19例，B型超声检查证实合并腹水9例，单或双侧胸腔积液10例。
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1.1.2 对照组 选择20例同期诊断的心瓣膜病顽固性心衰患者，男8例，女12例，年龄61～78岁，平均年龄(69.5±6.0)岁。所有入选病人均符合上述顽固性心衰的诊断标准，联合瓣膜病12例，B型超声检查证实合并腹水8例，单或双侧胸腔积液9例。
1.2 方法 治疗组病例均于确诊对综合性治疗无效后采用Baxter550型血液透析机透析，Cuprophan膜透析器(面积1.0m 2 )，透析液流量500ml/min，血流量150～200ml/min，透析液成份:Na + 142，K + 2.0，Cl - 106，HCO 3- 35，Mg 2+ 0.75，Ca 2+ 1.5。血液透析前及隔日透析3次后取血测定血清K + ，Na + ，Cl - ，BUN，Cr，白蛋白等生化指标及去甲肾上腺素(NE)，肾上腺素(E)，血浆肾素活性(PRA)，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)和醛固酮(ALD)水平等内分泌指标的变化，血液透析期间密切观察病人血压及心电的变化，一旦出现血压下降立即给予输血浆或输人体白蛋白，同时减慢血流量。血液透析后继续采用综合性药物治疗，根据病情及尿量的多少可反复血液透析3～8次。
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儿茶酚胺(CA)测定，采用高速液相色谱分析法(HPLC)，PRA，AngⅡ，ALD测定采用放射免疫法。对照组未做血液透析，采用常规疗法，各项指标检测同对照组。
1.3 统计学处理 所有数据以ˉx±s表示，组间资料用t检验。
2 结果
2.1 临床疗效观察 26例老年心瓣膜病顽固性心衰患者经血液透析治疗纠正心衰存活1年以上的有12例，其中7例于纠正心衰后做了瓣膜置换术，存活最长的已达3.2年，1个月内死亡14例(其中第一周在血液透析时和透析后死亡6例)，死亡的主要原因:5例死于难以控制的心源性休克;5例死于肾功能衰竭;2例死于致命性心律失常;2例死于严重的感染。总病死率为53.85%，与同期未做血液透析 的心瓣膜病顽固性心衰患者保守治疗相比，1周内20例病人死亡14例，1个月内20例病人全部死亡，病死率为100%，与透析组相比差异有非常显著性(χ 2 =28.7237，P<0.01)。
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2.2 心瓣膜病顽固性心衰血液透析前后的血生化变化 见表1。由表1可见心瓣膜病顽固性心衰患者的血生化特点:除BUN，Cr明显升高外还表现为高血钾，低血钠及低蛋白血症，而血液透析后可在短期内使上述指标改善。对照组保守治疗后Na + ，K + ，Cl - 虽有改善，但肾功能改善不明显，并有恶化趋势。
2.3 老年心瓣膜病顽固性心衰血液透析前后神经内分泌指标的变化 见表2。由表2可见老年心瓣膜病顽固性心衰患者于血液透析前血浆NE，E，PRA，AngⅡ，ALD水平已升高2～5倍，而于血液透析后虽然仍高于正常，但与血液透析前相比已大幅度下降。而对照组改善不明显，似有恶化趋势。
表1 老年顽固性心衰透析前后的血生化变化 (略)
表2 顽固性心衰透析前后的神经内分泌变化 (略)
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3 讨论
心衰是大多数心脏疾患的共同结局，老年人心衰的病因常常为高血压，缺血性心脏病，瓣膜性心脏病及糖尿病性心肌病。临床上的老年人往往多病因共存，这些因素的整合对心脏的影响更大，使老年人心衰发展更迅速，症状不明显，病程更短，更复杂。近几年来，随着心衰治疗技术的不断完善，治疗手段的多样性和创新性，心衰的治疗效果也不断提高，但对顽固性心衰的治疗仍然是目前医学上难以解决的问题，最大的困难是顽固性心衰对药物反应差，病情进展迅速，近期病死率极高。以往多数学者考虑应用超滤治 疗 [1，2] ，因超滤治疗对循环影响极小，更适应于心血管功能不稳定的重病例。那么血液透析治疗对顽固性心衰能否也能获得理想的疗效，目前报道甚少，以往多数学者认为血液透析所清除的水分主要来自细胞外液，对有效循环血量影响较大，易出现症状性低血压，本身可增加心血管的并发症，特别是老年人，是血液透析的主要死因 [3] ，但也有学者认为顽固性心衰血液透析是打开恶性循环圈的关键，脱水的同时，输入大量新鲜血，提高血浆胶体渗透压，可稳定循环，并获得了成功的病例 [4] 。
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近几年来，国外已有学者采用血滤法纠治顽固性心衰取得一些进展 [1，5] ，但我们也曾对9例老年顽固性心衰患者采用血滤法治疗，发现此法对高血容量性心衰可暂时改善心功能，对神经内分泌激素的影响不大，3个月内死亡率仍较高。关于血液透析治疗顽固性心衰的临床疗效，近几年来我们对各种心脏病所致的顽固性心衰进行了血液透析治疗，发现心瓣膜病所致的顽固性心衰血液透析效果最好，病死率可从100%明显下降至53.84%，经系统研究和分析发现，这些病人临床及血生化特点是:对利尿药无反应，扩血管治疗极易发生低血压及体位性晕厥，强心药不易控制心室率，易发生洋地黄中毒。血生化常表现为:低Na + ，低Cl -，低蛋白血症，高NE，E，PRA，AngⅡ，ALD血症。临床上表现为难以纠正的低排综合征，肾前性氮质血症，顽固性水肿。通过血液透析，我们发现老年心瓣膜病心衰患者的血液透析与肾脏病尿毒症的血液透析明显不同，老年心瓣膜病顽固性心衰虽是水肿，体内水份多，但由于低蛋白血症，血容量是低的，所以血液透析时极易发生低血压及体位性晕厥。因此，老年心瓣膜病顽固性心衰患者血液透析成功的关键在于处理好血液透析过程中的低血压，应注意补充白蛋白，血浆或全血，同时减慢血液透析的速度，延长血液透析的时间。大部分病人可度过低血压期。并且在老年心瓣膜病顽固性心衰患者中相当一部分病人肾功能是好的，在血容量和电解质紊乱矫正后，尿量逐渐增多，肾脏可恢复对利尿剂的反应。因此，老年多病因性心衰既可是病因，也可能是诱因，诱发其他严重的致死性疾病。一旦主要诱发因素解除，多数病人病情可好转。
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我们认为血液透析在老年心瓣膜病顽固性心衰患者中有效的主要原因是:(1)它能在短期内同时纠正低蛋白血症，改善电解质紊乱，下调神经内分泌激素的过度代偿;(2) 改善老年瓣膜病顽固性心衰患者的肾功能，我们认为老年心瓣膜病顽固性心衰不同于缺血性心肌病的顽固性心衰，心瓣膜病顽固性心衰患者中相当一部分病人肾功能是正常的，对利尿剂失去反应是因为低Na +，低蛋白血症和低血容量，一旦纠正这些因素，肾功能多逐渐恢复正常;(3)低蛋白血症参与了心衰的过程及胸腔积液，腹水的形成，一旦纠正，临床症状也将逐渐好转恢复。另外，血液透析是否有效还受其它因素影响，如肝、肾功能损害的程度，是否有肺栓塞，是否是终末期心脏及病人的全身情况。总之，我们认为血液透析也是一种老年顽固性心衰治疗的有效手段，因为它能有效的在短期内打断顽固性心衰所造成的恶性循环圈。处理好血液透析时症状性低血压，稳定循环是成功的关键。
参考文献
1 Inoue T，Sakal Y，Morooka S，et al.Hemofiltration as Treatment for Paˉtient with Refractory Heart Failure.J Clin Cardiol，1992，15(7):514-518.
, 百拇医药
2 Bergerone，S，Golzio PG，Pacitti A.Atrial natriuretic factor and concomiˉtant hormonal，hemodynamic and renal function changes after slow conˉtinuous ultrafiltration.Intern J Cardiol，1992，36:305-307.
3 Ma KW，Greene EL，Raij L.Cardiovascular risk factor in chronic renal failure and hemodialysis populations.Am J Kidney，1992，19(6):505-513.
4 乔健华，扬桂英，王勇，等.人工肾透析在抢救重危心内直视术后患者中的临床应用.中国循环杂志，1994，9(10):599-600.
5 Rimondin A，Cipolla CM，Bella PD，et al.Hemofiltrations as short-term treatment for refractory congestive heart failure.AmJ Med，1987，83:43-48.
基金项目:青岛市科委医药科研指导计划课题(编号:2003-WSZD016)
作者单位:266071山东省青岛市市立医院东院区心内科
(收稿日期:2003-05-30) (编辑 曲全), http://www.100md.com