血液灌流技术抢救急性有机磷中毒临床探讨
【摘要】 目的 探讨应用血液灌流技术抢救急性有机磷中毒(AOPP)的有效性及预后。方法 两组均予以洗胃，静注阿托品、碘解磷定常规治疗。治疗组在常规治疗基础上立即床边作血液灌流。结果 治疗组有效率94.6%，对照组67.4%(P<0.01)。治疗第4天治疗组及对照组的血胆碱酯酶活性(ChE)速测法检测比较，治疗组75.7%恢复正常，对照组45.7%(P<0.01)。结论 在常规治疗方法的基础上，应用血液灌流技术抢救有机磷中毒，方法简便、疗效确切，对于无出血倾向(血小板数不少于7万/mm 3 ，凝血时间正常)，无休克及心衰的有机磷中毒患者，及时采用血液灌流技术可提高生存率和改善预后。
关键词 急性有机磷中毒 血液灌流 胆碱酯酶活性
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0302-02
The clinical investigation on saving37patients of
, 百拇医药
acute organophosphorus poisoning with hemoperfusion.
Xia Yangbo
The Central Hospital of Pudong NewArea，Shanghai，201200.
【Abstract】 Objective To observe curative efficacy of hemoperfusion in treatment of acute organophosphorus poisoning.Methods From Jan，31，2002to Feb，1，2003，based on conventional treatment，we have used the technoloˉgy of hemoperfusion(HP)to salvage37patients of acute organophosphorus poisoning.Results The efficiency reaches94.6%，evidently higher than the group received conventional therapeutics.(67.4%，P<0.01).Conclusion Using the therapeutics of hemoperfusion can heighten the rate of survival and improve prognosis.
, 百拇医药
Key words acute organophosphorus poisoning hemoperfusion activity of cholinesterase
从2002年1月31日～2003年2月1日，我院收治83例患者均符合急性有机磷中毒(AOPP)诊断标准 [1] 。将他们随机分为常规治疗的对照组，以及在常规治疗基础上予以血液灌流的治疗组。通过对比两组的疗效，阐述灌流技术的优越性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对照组46例中，男22例，女24例，年龄23～52岁，平均年龄(31±7)岁，服有机磷药量平均约为(120±50)ml，发病至就诊时间平均为(90±30)min，院前处理34例，入院时呼吸衰竭23例，肺水肿41例，昏迷19例;治疗组37例中，男19例，女18例，年龄26～55岁，平均年龄(32±5)岁，服有机磷药量约为(130±40)ml，发病至就诊时间平均为(90±28)min，院前处理26例，入院时呼吸衰竭20例，肺水肿34例，昏迷16例。两组病情、年龄、服药量、院前处理等方面差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 方法 AOPP的常规治疗主要为阿托品及胆碱酯酶复活剂。两组均予洗胃，静注阿托品、碘解磷定常规治疗。治疗组在常规治疗基础上立即床边作血液灌流，采用股静脉穿刺留置双腔导管建立临时血管通路，应用国产碳肾(YT-HP-160型)进行血液灌流(HP)。血流量一般保持在200ml左右，肝素用量首剂4000U左右，追加量1000U/h，保持ACT为正常的1.5～2倍，总量6000～8000U。血压偏低者必要时给予升压药。灌流时间为1次/d，3h/次，一般持续3天左右。
1.3 统计学方法 统计软件SAS8.0，卡方检验。
2 结果
2.1 疗效 见表1。治疗组有效率94.6%，对照组67.4%，P<0.01。
表1 两组疗效比较 例(略)
2.2 治疗第4天两组ChE比较 治疗第4天治疗组及对照组的血胆碱酯酶活性(ChE)速测法检测比较，治疗组75.7%恢复正常，对照组45.7%，P<0.01，见表2。
, http://www.100md.com
表2 治疗第4天两组ChE比较 例(略)
2.3 副作用 治疗组除出现3例低血压，经补液输血等处理好转后，余均无明显副作用。
3 讨论
有机磷进入体内后能迅速与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，而使之失去水解乙酰胆碱的作用，导致体内乙酰胆碱蓄积，出现毒蕈碱样症状及烟碱样症状，如:恶心呕吐、瞳孔缩小、支气管、唾液分泌增多、肌张力增高、肌颤等。目前，AOPP的常规治疗主要为阿托品及胆碱酯酶复活剂。
阿托品为M-胆碱能受体阻断剂，仅能对抗毒蕈碱样症状，如:抑制腺体分泌、散大瞳孔、兴奋呼吸中枢、加速心率等，而对烟碱样症状，如:肌张力增高、肌束颤动、意识障碍等无效。实际临床工作中常因有机磷的高脂溶性及大分布容积，很难一次清除的特性，阿托品剂量的大小不易掌握，极易过量中毒或用量不足，需要不断根据病情调整剂量 [2] 。胆碱酯酶复活剂，如:碘解磷定PAM-Ⅰ、氯磷定PAM-CI等，进入体内后能与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，从而将其中的胆碱酯酶游离，恢复其活性及水解乙酰胆碱的作用，尚能少量与血中有机磷酸酯结合成无毒物质从尿中排出。但仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用，中毒数小时后，磷酰化酶已老化，酶的活性难以恢复，对于实际临床工作中的应用有一定限制，但对于有机磷毒物的反跳现象有及时的疗效。
, 百拇医药
本文中接受常规疗法的46例病人，31例痊愈出院，15例治疗过程中死亡，有效率为67.4%，近似于文献报道的69.54% [3] ，第4天胆碱酯酶活性恢复正常者21例，占45.7%。
血液灌流是将患者血液引入装有活性炭颗粒或树脂等吸附材料的灌流器中，利用吸附原理清除血中有害物质。对于脂溶性高、分布容积大、血浆蛋白结合率高的毒物，如:有机磷的清除效果尤佳 [4] 。我院采用的是以活性碳颗粒为吸附材料的灌流器，因肝素可被活碳吸附，其用量要大于一般的血液透析，总量达6000～8000U。此类血液灌流器的吸附作用3h左右后可被饱和，故血灌时间一般以3h为准。因有机磷毒物的特性，其一次血液灌流后血液内浓度一度 下降，病人症状改善，但在灌流结束后几小时或1天内，随着起初溶解于脂肪内毒物的不断释放，其血浓度又增高，而导致症状的反复。因而血液灌流一般每天1次，持续3天，必要时可相应增加次数，并缩短时间间隔 [5] 。在灌流开始与结束时有血容量的波动，易引起低血压休克或心衰，应予以重视，必要时予以补血补液或抗心衰等相应治疗。血液灌流能吸附血中胰岛素、甲状腺素，使这些激素水平下降 [6] ，在抢救有机磷中毒的糖尿病及甲减患者时应特别注意。本文中治疗组37例病人，35例痊愈出院，2例治疗过程中死亡，有效率为94.6%，第四天胆碱酯酶活性恢复正常者28例，占75.7%，两组疗效对比差异有显著性。
, 百拇医药
综上所述，在常规治疗方法的基础上，应用血液灌流技术抢救有机磷中毒，方法简便、疗效确切，能明显提高生存率，改善预后。
参考文献
1 陈灏珠.内科学.第四版.北京:人民卫生出版社，1996，255.
2 赵德禄，邱泽武.急性有机磷农药中毒病情发展类型的分析和处理.内科急危重症杂志，1999，3(5):128.
3 胡清华，朱金咏.152例急性有机磷中毒的临床分析.中国急救医学，2002，22(5):66.
4 朱雪初.透析与人工器官.中国急救医学，2001，12(3):46.
5 Gretchen MT，Michael IA.Pralidoxime continuous infusion in the treatˉmentof organophosphate poisoning.Annuls pharmacotherapy，1997，31:441.
6 陈灏珠.实用内科学.第十版.北京:人民卫生出版社，1997，1784.
(收稿日期:2003-06-15) (编辑 秋实), 百拇医药(夏阳波)
关键词 急性有机磷中毒 血液灌流 胆碱酯酶活性
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0302-02
The clinical investigation on saving37patients of
, 百拇医药
acute organophosphorus poisoning with hemoperfusion.
Xia Yangbo
The Central Hospital of Pudong NewArea，Shanghai，201200.
【Abstract】 Objective To observe curative efficacy of hemoperfusion in treatment of acute organophosphorus poisoning.Methods From Jan，31，2002to Feb，1，2003，based on conventional treatment，we have used the technoloˉgy of hemoperfusion(HP)to salvage37patients of acute organophosphorus poisoning.Results The efficiency reaches94.6%，evidently higher than the group received conventional therapeutics.(67.4%，P<0.01).Conclusion Using the therapeutics of hemoperfusion can heighten the rate of survival and improve prognosis.
, 百拇医药
Key words acute organophosphorus poisoning hemoperfusion activity of cholinesterase
从2002年1月31日～2003年2月1日，我院收治83例患者均符合急性有机磷中毒(AOPP)诊断标准 [1] 。将他们随机分为常规治疗的对照组，以及在常规治疗基础上予以血液灌流的治疗组。通过对比两组的疗效，阐述灌流技术的优越性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对照组46例中，男22例，女24例，年龄23～52岁，平均年龄(31±7)岁，服有机磷药量平均约为(120±50)ml，发病至就诊时间平均为(90±30)min，院前处理34例，入院时呼吸衰竭23例，肺水肿41例，昏迷19例;治疗组37例中，男19例，女18例，年龄26～55岁，平均年龄(32±5)岁，服有机磷药量约为(130±40)ml，发病至就诊时间平均为(90±28)min，院前处理26例，入院时呼吸衰竭20例，肺水肿34例，昏迷16例。两组病情、年龄、服药量、院前处理等方面差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 方法 AOPP的常规治疗主要为阿托品及胆碱酯酶复活剂。两组均予洗胃，静注阿托品、碘解磷定常规治疗。治疗组在常规治疗基础上立即床边作血液灌流，采用股静脉穿刺留置双腔导管建立临时血管通路，应用国产碳肾(YT-HP-160型)进行血液灌流(HP)。血流量一般保持在200ml左右，肝素用量首剂4000U左右，追加量1000U/h，保持ACT为正常的1.5～2倍，总量6000～8000U。血压偏低者必要时给予升压药。灌流时间为1次/d，3h/次，一般持续3天左右。
1.3 统计学方法 统计软件SAS8.0，卡方检验。
2 结果
2.1 疗效 见表1。治疗组有效率94.6%，对照组67.4%，P<0.01。
表1 两组疗效比较 例(略)
2.2 治疗第4天两组ChE比较 治疗第4天治疗组及对照组的血胆碱酯酶活性(ChE)速测法检测比较，治疗组75.7%恢复正常，对照组45.7%，P<0.01，见表2。
, http://www.100md.com
表2 治疗第4天两组ChE比较 例(略)
2.3 副作用 治疗组除出现3例低血压，经补液输血等处理好转后，余均无明显副作用。
3 讨论
有机磷进入体内后能迅速与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，而使之失去水解乙酰胆碱的作用，导致体内乙酰胆碱蓄积，出现毒蕈碱样症状及烟碱样症状，如:恶心呕吐、瞳孔缩小、支气管、唾液分泌增多、肌张力增高、肌颤等。目前，AOPP的常规治疗主要为阿托品及胆碱酯酶复活剂。
阿托品为M-胆碱能受体阻断剂，仅能对抗毒蕈碱样症状，如:抑制腺体分泌、散大瞳孔、兴奋呼吸中枢、加速心率等，而对烟碱样症状，如:肌张力增高、肌束颤动、意识障碍等无效。实际临床工作中常因有机磷的高脂溶性及大分布容积，很难一次清除的特性，阿托品剂量的大小不易掌握，极易过量中毒或用量不足，需要不断根据病情调整剂量 [2] 。胆碱酯酶复活剂，如:碘解磷定PAM-Ⅰ、氯磷定PAM-CI等，进入体内后能与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，从而将其中的胆碱酯酶游离，恢复其活性及水解乙酰胆碱的作用，尚能少量与血中有机磷酸酯结合成无毒物质从尿中排出。但仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用，中毒数小时后，磷酰化酶已老化，酶的活性难以恢复，对于实际临床工作中的应用有一定限制，但对于有机磷毒物的反跳现象有及时的疗效。
, 百拇医药
本文中接受常规疗法的46例病人，31例痊愈出院，15例治疗过程中死亡，有效率为67.4%，近似于文献报道的69.54% [3] ，第4天胆碱酯酶活性恢复正常者21例，占45.7%。
血液灌流是将患者血液引入装有活性炭颗粒或树脂等吸附材料的灌流器中，利用吸附原理清除血中有害物质。对于脂溶性高、分布容积大、血浆蛋白结合率高的毒物，如:有机磷的清除效果尤佳 [4] 。我院采用的是以活性碳颗粒为吸附材料的灌流器，因肝素可被活碳吸附，其用量要大于一般的血液透析，总量达6000～8000U。此类血液灌流器的吸附作用3h左右后可被饱和，故血灌时间一般以3h为准。因有机磷毒物的特性，其一次血液灌流后血液内浓度一度 下降，病人症状改善，但在灌流结束后几小时或1天内，随着起初溶解于脂肪内毒物的不断释放，其血浓度又增高，而导致症状的反复。因而血液灌流一般每天1次，持续3天，必要时可相应增加次数，并缩短时间间隔 [5] 。在灌流开始与结束时有血容量的波动，易引起低血压休克或心衰，应予以重视，必要时予以补血补液或抗心衰等相应治疗。血液灌流能吸附血中胰岛素、甲状腺素，使这些激素水平下降 [6] ，在抢救有机磷中毒的糖尿病及甲减患者时应特别注意。本文中治疗组37例病人，35例痊愈出院，2例治疗过程中死亡，有效率为94.6%，第四天胆碱酯酶活性恢复正常者28例，占75.7%，两组疗效对比差异有显著性。
, 百拇医药
综上所述，在常规治疗方法的基础上，应用血液灌流技术抢救有机磷中毒，方法简便、疗效确切，能明显提高生存率，改善预后。
参考文献
1 陈灏珠.内科学.第四版.北京:人民卫生出版社，1996，255.
2 赵德禄，邱泽武.急性有机磷农药中毒病情发展类型的分析和处理.内科急危重症杂志，1999，3(5):128.
3 胡清华，朱金咏.152例急性有机磷中毒的临床分析.中国急救医学，2002，22(5):66.
4 朱雪初.透析与人工器官.中国急救医学，2001，12(3):46.
5 Gretchen MT，Michael IA.Pralidoxime continuous infusion in the treatˉmentof organophosphate poisoning.Annuls pharmacotherapy，1997，31:441.
6 陈灏珠.实用内科学.第十版.北京:人民卫生出版社，1997，1784.
(收稿日期:2003-06-15) (编辑 秋实), 百拇医药(夏阳波)