肠易激综合征患者临床症状与内脏感知异常相关性的研究
【摘要】 目的 探讨肠易激综合征(IBS)患者内脏感知异常与临床腹部症状的关系。方法 用问卷调查的方式对腹泻、便秘、腹泻与便秘交替三种亚型的IBS患者的与内脏感知异常有关的症状进行了调查分析;部分患者接受了直肠水囊容积初始阈值和紧迫感阈值的测定。结果 腹痛是IBS患者内脏感知异常的主要临床表现;与正常对照组比较，IBS患者直肠容积的初始阈值和紧迫感阈值明显降低(P<0.01)，以腹痛为主和以非腹痛为主的IBS患者相比，以腹痛为主的IBS患者的初始阈值和紧迫感阈值明显降低(P<0.01)。结论 腹痛是内脏感知异常最主要的临床表现;内脏神经敏感性增加即内脏感知异常是IBS的主要发病机制。
关键词 肠易激综合征 内脏感知异常 直肠容积测定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0677-03
The relationships between abnormality of visceral
, 百拇医药
perception and clinical abdominal symptoms in irritable bowel syndrome
Jiang Min，Liu Zhengyan，Zhang Yixia，et al.
Department of Gastroenterology，First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang110001.
【Abstract】 Objective To study the relationships between abnormality of visceral perception and abdominal symptoms in irritable bowel syndrome(IBS).Methods A survey has been made from the patients with IBS.These cases were divided into diarrhea-predominant IBS group，constipation-predominant IBS group，alternating constipaˉtion and diarrhea group.We analyzed all the cases.Rectal manometry was carried out in some of the cases.Results Abdominal pain was the predominant symptom in the cases with abnormality of visceral perception.Compared with conˉtrols，the first sensation thresholds and the urge sensation of the IBS was lowersignificantly(P<0.01).Compared the pain-predominant IBS with the IBS without pain，the first sensation threshold and the urge sensation was significantly lower(P<0.01).Conclusion Abdominal pain is the predominant symptom of the IBS withthe visceral hypersensiˉtivity.Visceral hypersensitivity(abnormality of visceral perception)is an important pathogenesis of IBS.
, 百拇医药
Key words irritable bowel syndrome abnormality of visceral perception rectal manomatry
内脏感知异常目前被认为是肠易激综合征(IBS)的一个重要的发病机制 [1] 。大便习惯的改变是IBS最基本的临床表现，而腹部疼痛也作为它的主要临床症状存在于大多数就诊的患者，还有相当的一部分患者存在着腹痛以外的腹胀或其他的腹部不适症状、直肠排便不净感等感知异常。这些症状虽然不影响患者的生命，但是影响患者的生活质量。许多患者可能会认为这些症状是某种严重疾病的一个警告信号，而导致就医。排便习惯的改变在IBS患者是普遍存在的。其中多数以腹泻为主，大便的次数增多或不成型软便，少数人可有稀水样便。其次是便秘为主，发作时大便秘结，排便困难。另外还有以腹泻和便秘交替出现，这种类型的患者时有腹泻，时有大便秘结，排便困难。排便习惯的改变虽然不直接危害身体，但会增加患者的心理负担，同时也会给患者带来日常生活的不便，从而也影响生活质量。
, 百拇医药
本研究对最近两年来在中国医科大学附属第一医院消化内科就诊的352例IBS患者以问卷调查的方式，其中部分患者接受了以直肠水囊扩张作为伤害性刺激的下消化道功能检测。通过内脏感知异常与临床症状相关性的研究进一步探讨IBS的发病机制。
1 材料和方法
1.1 患者问卷调查 我们对2001年8月～2003年2月就诊于中国医科大学附属第一医院消化内科的352例符合RomeⅡ诊断标准的患者，通过各种必要的临床检查，在除外器质性疾病的基础上，对他们进行了问卷调查。问卷包含了患者的一般情况，发病的可能诱因，排便情况的改变，感觉最明显的腹部症状以及相关症状的特点，缓解因素等多项内容。
1.2 下消化道检测 检测仪器为瑞典CTD-Synectics Medˉical公司生产的Syectics Viceral Stimulator全消化道检测仪。在所有352例患者中有76例患者接受了以结肠水囊扩张作为伤害性刺激的下消化道检测，同时以30例健康志愿者为正常对照组。所有实验对象在接受下消化道检测当天，晨起空腹状态，肛门内注入两支开塞露，排便后进行。实验对象采用左侧屈膝卧位，肛门指诊后，将前端带有气囊的导管插入肛门，当导管进入肛门10cm时用胶布将导管固定。通过向囊内注入30℃温水，分别测量初始感受容积和达到排便紧迫感时的容积。
, 百拇医药
1.3 统计学方法 计量资料用ˉx±s表示，配对资料采用t检验。
2 结果
入选的352例IBS患者中，平均年龄为(42±6)岁，女性占2/3以上，1/3左右的患者同时有功能性消化不良的临床表现。根据患者的答卷，我们将IBS的患者进一步分为腹泻组、便秘组和腹泻便秘交替组。腹泻组的患者主要的大便性状改变是以腹泻为主有183例占52%，便秘组则是以 大便秘结为主有70例占20%，腹泻和便秘交替出现者为99例占28%。IBS患者与内脏感知有关的临床症状以及各种症状所占的百分比见表1。
表1 IBS患者与内脏感知有关的临床症状 %(略)
在352例患者中有76例接受直肠水囊扩张刺激试验，其中有腹泻型患者18例(24%)、便秘型患者30例(39%)、腹泻和便秘交替型患者28例(37%)。各组IBS患者以及正常对照组直肠水囊容积试验结果见表2。腹泻组与正常对照组无论初始阈值还是紧迫感阈值都存在统计学上的显著性差异(P<0.01)，而便秘组、腹泻与便秘交替组与正常对照组存在统计学上的差异(P<0.05)。IBS三组各组间比较差异无显著性。76例患者中有40例(53%)患者是以疼痛作为主要临床症状，36例(47%)患者是以除腹痛以外的其他内脏感觉异常为主要症状。与以非腹痛为主的内脏感知异常组相比，以腹痛为主的IBS患者组内脏反应阈值，无论是初始感觉，还是达到紧迫感时都明显降低，在统计学上差异有非常显著性(P<0.01)。以腹痛为主和以非腹痛的其他内脏感知异常为主的IBS患者直肠敏感性的检测见图1。
, 百拇医药
图1 系列1为以疼痛为主的IBS患者组，系列2为以疼痛以外的内脏感知异常为主的IBS患者组。1为初始阈值，2为紧迫感阈值。纵轴为直肠水囊容积，单位为ml。两组之间比较P<0.01，差异有非常显著性(图略)
3 讨论
肠易激综合征(irritable bowel syndrome IBS)是以腹痛、内脏感知异常(例如腹部胀满，或胀气感等)和排便习惯改变为特征的一组临床综合征。IBS因为缺少可靠的客观诊断指标，其诊断主要是建立在症状学基础之上。对不同人群调查表明，IBS患者普遍存在不同程度的腹部疼痛和腹痛以外的腹胀、腹部胀气、直肠胀满感、排气过多和排便不
表2 IBS直肠感知检测结果(略 )
尽等与内脏感知异常相关的症状。所有这些与内脏感知异常有关的症状往往是导致患者就医的主要原因。这些症状中尤其是腹痛出现的部位和严重程度与胃和肠道有较密切的关系，而且这些症状的发生常常伴随有一定的心理因素存在 [2] 。尽管目前在世界上广泛采用的RomeⅡ诊断标准，而在这个诊断标准中腹痛和腹部不适没有明显的差别，但腹痛常被用来评价IBS严重程度，也常用于临床干预后的治疗效果的评价。
, 百拇医药
IBS的发病因素不是一个单一的因素，是在一定的病理生理基础上包括记忆的唤醒，感知异常在内的多因素组成的 [3] 。许多学者已经发现以气囊扩张作为伤害性刺激，在IBS患者可以导致直-乙状结肠感知异常，而在健康的正常对照者却不产生同样的反应 [4，5] 。在IBS患者重复的由摄食引起的乙状结肠收缩的延长或者心理刺激也能导致同样的直-乙状结肠感知的异常，导致直-乙状结肠对疼痛的感知产生收缩反应。反复的直-乙状结肠的刺激可以增强直-乙状结肠粘膜机械性感受器的敏感性，使其感知时间延长并使其运动增强 [6] 。我们发表的关于大鼠结肠对理化刺激的内脏神经敏感性的研究，已经通过动物实验证实反复的直-乙状结肠的刺激可以增强内脏神经的敏感性 [7] 。
以往的结肠伤害性刺激都采用气囊扩张的方法，但是我们经过反复的试验，发现气囊扩张法，由于气囊的弹性回缩作用，不能够准确的反映结肠壁真正承受的压力。水囊容积法则能比较客观的反映结肠壁因结肠内的容积不同由此对结肠壁所产生的不同压力。接受结肠水囊容积试验的76例患者，他们虽然有以腹泻、便秘以及腹泻和便秘交替出现的三种不同的类型的排便习惯的改变，但是在直肠与容积相关的初始感觉和紧迫感阈值与正常对照组比较都存在统计学上的显著差异。在接受直肠水囊容积试验的全部76例患者中，有40例患者是以腹部疼痛为主要症状，与另外36例以非腹痛的其他内脏感知为主的患者相比较，无论是初始阈值还是紧迫感阈值都明显降低，并且在统计学上差异有非常显著性(P<0.01)。
, 百拇医药
我们的这项调查研究结果表明，无论是IBS的哪一种类型，除大便习惯的改变以外，其共同的特点是都存在着内脏传入神经的高敏感状态。临床表现为腹痛、腹部胀气、排气过多、排便不净感以及直肠胀满感等与内脏感觉异常相关的症状。而且，在很大程度上各组症状相互重叠，除腹痛与其它各组症状相比较具有统计学上有意义的差别外(P<0.01)，其它各组症状的发生率在统计学上差异没有显著性。这项调查结果使我们有理由认为内脏神经的高敏感状态是IBS的共同的临床特征，它作为IBS的诊断指标是可靠的。
在我们的研究中发现，在所有的与内脏感知异常有关的症状中，腹痛是内脏神经敏感性增高的一个突出的临床表现。有60%以上的患者存在着腹部疼痛的症状，而国外的一项研究则表明，在社区调查中只有13%～26%的患者把疼痛作为他们的主诉 [8] 。尽管在我们的研究中具有疼痛症状的患者所占的比例比较高，但也只有30%的患者把疼痛症状作为他们最主要的临床症状。在所有以疼痛为主诉的就诊患者中，有20%左右的患者所表现的疼痛症状是恒定的，并且不被其他因素所诱发和加重。尽管每一个患者所表现的疼痛部位、性质及严重程度是不完全相同的，但是他们的临床表现符合IBS的RomeⅡ诊断标准，而被诊断为IBS。在就诊的患者中有相当部分的人把疼痛作为一危险 疾病的信号。因为有相当多的患者存在疼痛的症状以及对疼痛症状的过分强调，疼痛也往往用来评定IBS的程度。近年来投入临床使用的匹维溴胺、奥替溴胺等药物都是通过阻断钙离子通道而抑制结肠平滑肌的收缩达到预防和缓解腹痛的作用。内脏神经敏感性的增高是IBS许多临床症状产生的基础，如何降低IBS患者的内脏神经敏感性可能成为新的治疗药物的目标。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Menz H，Naliboff B，Munakata J，et al.Altered rectal perception is bioˉlogical marker of patients with irritable bowel syndrome.Gastroenteroloˉgy，1995，109(1):40-50.
2 Drossman DA，McKee DC，Sanldler RS，et al.Psychosocial factors in irˉritable bowel syndrome.Gastroenterology，1988，95(3):701-708.
3 Poitras P，Riberdy Poitras M，Plourde V，et al.Evalution of visceral senˉsitivity in patients with irritable bowel syndrome.Dig Dis Sci，2002，47:914-920.
, 百拇医药
4 Chang L，Munakata J，Mayer EA，et al.Perceptual responses in patients withinflammat or and function bowel disease.Gut，2000:497-505.
5 Wang L，Fang X，PanG.Intestinal infection and irritable bowel synˉdrome.Zhonghua Neike Zazhi，2002，41:90-93.
6 Azpiroz F.Dimensions of gut dysfunction in irrtable bowel syndrome:alˉtered sensory function.Can J Gastroenterol，1999，13Suppl A:12A-14A.
7 姜敏，张义侠，傅宝玉等.大鼠结肠对理化刺激的内脏神经的敏感性.世界华人消化杂志，2002，11:1278-1281.
8 Tony L，Bruce N，Julie M，et al.Symptoms and visceral perception in paˉtients with pain-predominant irritable bowel symptom.Am J Gastroenˉterology，1999，94:1320-1326.
(收稿日期:2003-04-20) (编辑 李年令), http://www.100md.com
关键词 肠易激综合征 内脏感知异常 直肠容积测定
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0677-03
The relationships between abnormality of visceral
, 百拇医药
perception and clinical abdominal symptoms in irritable bowel syndrome
Jiang Min，Liu Zhengyan，Zhang Yixia，et al.
Department of Gastroenterology，First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang110001.
【Abstract】 Objective To study the relationships between abnormality of visceral perception and abdominal symptoms in irritable bowel syndrome(IBS).Methods A survey has been made from the patients with IBS.These cases were divided into diarrhea-predominant IBS group，constipation-predominant IBS group，alternating constipaˉtion and diarrhea group.We analyzed all the cases.Rectal manometry was carried out in some of the cases.Results Abdominal pain was the predominant symptom in the cases with abnormality of visceral perception.Compared with conˉtrols，the first sensation thresholds and the urge sensation of the IBS was lowersignificantly(P<0.01).Compared the pain-predominant IBS with the IBS without pain，the first sensation threshold and the urge sensation was significantly lower(P<0.01).Conclusion Abdominal pain is the predominant symptom of the IBS withthe visceral hypersensiˉtivity.Visceral hypersensitivity(abnormality of visceral perception)is an important pathogenesis of IBS.
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Key words irritable bowel syndrome abnormality of visceral perception rectal manomatry
内脏感知异常目前被认为是肠易激综合征(IBS)的一个重要的发病机制 [1] 。大便习惯的改变是IBS最基本的临床表现，而腹部疼痛也作为它的主要临床症状存在于大多数就诊的患者，还有相当的一部分患者存在着腹痛以外的腹胀或其他的腹部不适症状、直肠排便不净感等感知异常。这些症状虽然不影响患者的生命，但是影响患者的生活质量。许多患者可能会认为这些症状是某种严重疾病的一个警告信号，而导致就医。排便习惯的改变在IBS患者是普遍存在的。其中多数以腹泻为主，大便的次数增多或不成型软便，少数人可有稀水样便。其次是便秘为主，发作时大便秘结，排便困难。另外还有以腹泻和便秘交替出现，这种类型的患者时有腹泻，时有大便秘结，排便困难。排便习惯的改变虽然不直接危害身体，但会增加患者的心理负担，同时也会给患者带来日常生活的不便，从而也影响生活质量。
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本研究对最近两年来在中国医科大学附属第一医院消化内科就诊的352例IBS患者以问卷调查的方式，其中部分患者接受了以直肠水囊扩张作为伤害性刺激的下消化道功能检测。通过内脏感知异常与临床症状相关性的研究进一步探讨IBS的发病机制。
1 材料和方法
1.1 患者问卷调查 我们对2001年8月～2003年2月就诊于中国医科大学附属第一医院消化内科的352例符合RomeⅡ诊断标准的患者，通过各种必要的临床检查，在除外器质性疾病的基础上，对他们进行了问卷调查。问卷包含了患者的一般情况，发病的可能诱因，排便情况的改变，感觉最明显的腹部症状以及相关症状的特点，缓解因素等多项内容。
1.2 下消化道检测 检测仪器为瑞典CTD-Synectics Medˉical公司生产的Syectics Viceral Stimulator全消化道检测仪。在所有352例患者中有76例患者接受了以结肠水囊扩张作为伤害性刺激的下消化道检测，同时以30例健康志愿者为正常对照组。所有实验对象在接受下消化道检测当天，晨起空腹状态，肛门内注入两支开塞露，排便后进行。实验对象采用左侧屈膝卧位，肛门指诊后，将前端带有气囊的导管插入肛门，当导管进入肛门10cm时用胶布将导管固定。通过向囊内注入30℃温水，分别测量初始感受容积和达到排便紧迫感时的容积。
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1.3 统计学方法 计量资料用ˉx±s表示，配对资料采用t检验。
2 结果
入选的352例IBS患者中，平均年龄为(42±6)岁，女性占2/3以上，1/3左右的患者同时有功能性消化不良的临床表现。根据患者的答卷，我们将IBS的患者进一步分为腹泻组、便秘组和腹泻便秘交替组。腹泻组的患者主要的大便性状改变是以腹泻为主有183例占52%，便秘组则是以 大便秘结为主有70例占20%，腹泻和便秘交替出现者为99例占28%。IBS患者与内脏感知有关的临床症状以及各种症状所占的百分比见表1。
表1 IBS患者与内脏感知有关的临床症状 %(略)
在352例患者中有76例接受直肠水囊扩张刺激试验，其中有腹泻型患者18例(24%)、便秘型患者30例(39%)、腹泻和便秘交替型患者28例(37%)。各组IBS患者以及正常对照组直肠水囊容积试验结果见表2。腹泻组与正常对照组无论初始阈值还是紧迫感阈值都存在统计学上的显著性差异(P<0.01)，而便秘组、腹泻与便秘交替组与正常对照组存在统计学上的差异(P<0.05)。IBS三组各组间比较差异无显著性。76例患者中有40例(53%)患者是以疼痛作为主要临床症状，36例(47%)患者是以除腹痛以外的其他内脏感觉异常为主要症状。与以非腹痛为主的内脏感知异常组相比，以腹痛为主的IBS患者组内脏反应阈值，无论是初始感觉，还是达到紧迫感时都明显降低，在统计学上差异有非常显著性(P<0.01)。以腹痛为主和以非腹痛的其他内脏感知异常为主的IBS患者直肠敏感性的检测见图1。
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图1 系列1为以疼痛为主的IBS患者组，系列2为以疼痛以外的内脏感知异常为主的IBS患者组。1为初始阈值，2为紧迫感阈值。纵轴为直肠水囊容积，单位为ml。两组之间比较P<0.01，差异有非常显著性(图略)
3 讨论
肠易激综合征(irritable bowel syndrome IBS)是以腹痛、内脏感知异常(例如腹部胀满，或胀气感等)和排便习惯改变为特征的一组临床综合征。IBS因为缺少可靠的客观诊断指标，其诊断主要是建立在症状学基础之上。对不同人群调查表明，IBS患者普遍存在不同程度的腹部疼痛和腹痛以外的腹胀、腹部胀气、直肠胀满感、排气过多和排便不
表2 IBS直肠感知检测结果(略 )
尽等与内脏感知异常相关的症状。所有这些与内脏感知异常有关的症状往往是导致患者就医的主要原因。这些症状中尤其是腹痛出现的部位和严重程度与胃和肠道有较密切的关系，而且这些症状的发生常常伴随有一定的心理因素存在 [2] 。尽管目前在世界上广泛采用的RomeⅡ诊断标准，而在这个诊断标准中腹痛和腹部不适没有明显的差别，但腹痛常被用来评价IBS严重程度，也常用于临床干预后的治疗效果的评价。
, 百拇医药
IBS的发病因素不是一个单一的因素，是在一定的病理生理基础上包括记忆的唤醒，感知异常在内的多因素组成的 [3] 。许多学者已经发现以气囊扩张作为伤害性刺激，在IBS患者可以导致直-乙状结肠感知异常，而在健康的正常对照者却不产生同样的反应 [4，5] 。在IBS患者重复的由摄食引起的乙状结肠收缩的延长或者心理刺激也能导致同样的直-乙状结肠感知的异常，导致直-乙状结肠对疼痛的感知产生收缩反应。反复的直-乙状结肠的刺激可以增强直-乙状结肠粘膜机械性感受器的敏感性，使其感知时间延长并使其运动增强 [6] 。我们发表的关于大鼠结肠对理化刺激的内脏神经敏感性的研究，已经通过动物实验证实反复的直-乙状结肠的刺激可以增强内脏神经的敏感性 [7] 。
以往的结肠伤害性刺激都采用气囊扩张的方法，但是我们经过反复的试验，发现气囊扩张法，由于气囊的弹性回缩作用，不能够准确的反映结肠壁真正承受的压力。水囊容积法则能比较客观的反映结肠壁因结肠内的容积不同由此对结肠壁所产生的不同压力。接受结肠水囊容积试验的76例患者，他们虽然有以腹泻、便秘以及腹泻和便秘交替出现的三种不同的类型的排便习惯的改变，但是在直肠与容积相关的初始感觉和紧迫感阈值与正常对照组比较都存在统计学上的显著差异。在接受直肠水囊容积试验的全部76例患者中，有40例患者是以腹部疼痛为主要症状，与另外36例以非腹痛的其他内脏感知为主的患者相比较，无论是初始阈值还是紧迫感阈值都明显降低，并且在统计学上差异有非常显著性(P<0.01)。
, 百拇医药
我们的这项调查研究结果表明，无论是IBS的哪一种类型，除大便习惯的改变以外，其共同的特点是都存在着内脏传入神经的高敏感状态。临床表现为腹痛、腹部胀气、排气过多、排便不净感以及直肠胀满感等与内脏感觉异常相关的症状。而且，在很大程度上各组症状相互重叠，除腹痛与其它各组症状相比较具有统计学上有意义的差别外(P<0.01)，其它各组症状的发生率在统计学上差异没有显著性。这项调查结果使我们有理由认为内脏神经的高敏感状态是IBS的共同的临床特征，它作为IBS的诊断指标是可靠的。
在我们的研究中发现，在所有的与内脏感知异常有关的症状中，腹痛是内脏神经敏感性增高的一个突出的临床表现。有60%以上的患者存在着腹部疼痛的症状，而国外的一项研究则表明，在社区调查中只有13%～26%的患者把疼痛作为他们的主诉 [8] 。尽管在我们的研究中具有疼痛症状的患者所占的比例比较高，但也只有30%的患者把疼痛症状作为他们最主要的临床症状。在所有以疼痛为主诉的就诊患者中，有20%左右的患者所表现的疼痛症状是恒定的，并且不被其他因素所诱发和加重。尽管每一个患者所表现的疼痛部位、性质及严重程度是不完全相同的，但是他们的临床表现符合IBS的RomeⅡ诊断标准，而被诊断为IBS。在就诊的患者中有相当部分的人把疼痛作为一危险 疾病的信号。因为有相当多的患者存在疼痛的症状以及对疼痛症状的过分强调，疼痛也往往用来评定IBS的程度。近年来投入临床使用的匹维溴胺、奥替溴胺等药物都是通过阻断钙离子通道而抑制结肠平滑肌的收缩达到预防和缓解腹痛的作用。内脏神经敏感性的增高是IBS许多临床症状产生的基础，如何降低IBS患者的内脏神经敏感性可能成为新的治疗药物的目标。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Menz H，Naliboff B，Munakata J，et al.Altered rectal perception is bioˉlogical marker of patients with irritable bowel syndrome.Gastroenteroloˉgy，1995，109(1):40-50.
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3 Poitras P，Riberdy Poitras M，Plourde V，et al.Evalution of visceral senˉsitivity in patients with irritable bowel syndrome.Dig Dis Sci，2002，47:914-920.
, 百拇医药
4 Chang L，Munakata J，Mayer EA，et al.Perceptual responses in patients withinflammat or and function bowel disease.Gut，2000:497-505.
5 Wang L，Fang X，PanG.Intestinal infection and irritable bowel synˉdrome.Zhonghua Neike Zazhi，2002，41:90-93.
6 Azpiroz F.Dimensions of gut dysfunction in irrtable bowel syndrome:alˉtered sensory function.Can J Gastroenterol，1999，13Suppl A:12A-14A.
7 姜敏，张义侠，傅宝玉等.大鼠结肠对理化刺激的内脏神经的敏感性.世界华人消化杂志，2002，11:1278-1281.
8 Tony L，Bruce N，Julie M，et al.Symptoms and visceral perception in paˉtients with pain-predominant irritable bowel symptom.Am J Gastroenˉterology，1999，94:1320-1326.
(收稿日期:2003-04-20) (编辑 李年令), http://www.100md.com